輪状甲状関節の脱臼や亜脱臼は.主に気管挿管損傷や頸部外傷によるもので.一般に文献的な報告が少ない。 しかし.近年は全身麻酔の挿管割合が年々増加し.気管挿管法が一般化したため.未熟練者が手術する機会が相対的に多くなり.発生率が増加しています。 このような喉頭損傷の結果.術後の発声・嚥下機能障害につながる可能性があり.この合併症の発生を重く受け止める必要があります。
1.輪状転位（りんじょうてんい）の種類
関節軟骨の解剖学的位置の左右により.輪状甲状関節脱臼と輪状甲状関節脱臼に分類されます。
脱臼の方向によって.輪状腱膜関節の前方脱臼と後方脱臼に分けられます。
脱臼の程度は.輪状関節の全脱臼と亜脱臼に分けられる。
一般的に術者は左手に器具（喉頭鏡など）を持ち.右手で気管チューブや胃ろうを進めるため.左前方亜脱臼が最も多く見られます。
2.輪状腱膜関節の原因
患者さんの要因
(1)首が短く太く.声帯の露出が困難で視認性に乏しい。
(2)老齢.虚弱.長期にわたる病気.低血圧症。
(輪状甲状靭帯の変性をきたす疾患。
(4）喉頭腫瘍の浸潤.慢性腎不全（特に糖尿病による）.潰瘍性大腸炎などの全身疾患.喉頭圧痛.先端巨大症.グルココルチコイドの長期使用は.輪状腱膜関節の変性と靭帯の緊張低下により.輪状腱膜が脱臼しやすくなることが考えられます。
手術の要因
術者は左手で喉頭鏡を持ち.右側からカテーテルを喉頭腔に挿入するため.左の蝶形骨軟骨の前方脱臼が多くなる。
前方脱臼。
(i)レンズが深く入りすぎている。
(ii) 喉頭鏡で声帯裂孔を確認し.水晶体が過度の緊張で喉頭蓋を引っ張り.甲状軟骨に当たる。
(iii) 声帯裂隙を探る際.カテーテルの先端またはコアが直接.聴診器軟骨に当たること。
後方脱臼は.麻酔中にカテーテルの遠位屈曲部が後方から外側に甲状軟骨を圧迫することに関連している。
経験不足.未熟な麻酔科医と関係がある!
挿管するタイミングが悪い。重症の患者を挿管するときは.急いでいるので動きが荒くなる。
覚醒している患者の挿管.早すぎる動作.喉頭反射が明らかな場合の強制挿管。
挿管ミスや助手が胸や喉仏を押さえること。
カニューレの不適切な使用。
気管挿管時の麻酔導入が不十分で.嚥下や窒息が多くなり.喉頭が上下に引っ張られ.アテローム軟骨の転位につながることがあります。 抜管時にバルーンの収縮が不十分でスリーブが部分的に充満したため.気管チューブが強制的に引き抜かれ.関節軟骨の後方および側方変位が発生した。
挿管も抜管も脱臼の原因に!
侵襲的な操作。
(1) 胃ろうの設置および保持
硬い感触の胃ろうの多重設置は.音響開口部でチューブが巻き付き.アテローム軟骨を引っ張ることで起こります。
チューブを長時間中に入れていると.反回喉頭神経後外側枝が圧迫されたり.筋肉が痙攣したりして.喉頭蓋や後部輪状軟骨に潰瘍形成.感染.声帯機能不全が起こることがあります。
(2) 胃カメラによる設置
(3) TEE超音波プローブの配置
3.輪状甲状腺脱臼の診断について
輪状甲状関節の脱臼は.早期に発見し.速やかに治療する必要があります。アリテノイド脱臼の症状は.嗄声.喉の痛み.嚥下痛.食べ物が詰まるなどです。 このうち.嗄声は主な臨床症状であり.聞き取り分析尺度が提案されています。 RBHスケール（Roughness.Breathiness.Hoarseness）により.転位や損傷の度合いを評価する。
輪状甲状腺脱臼の診断には.CT検査.気管支鏡検査.直接喉頭鏡検査.気管支鏡検査.食道鏡検査が行われます。 CTではファインスキャン（1mm）が適当とされています。 テレビ喉頭内視鏡は最も有用な方法である。 輪状甲状腺脱臼の予後は受診時期と密接な関係があり.早期治療が重要です。 転位が慢性期に入り.可動性や声帯固定が損なわれると.治療は理想的ではありません。
4.輪状甲状腺脱臼の治療法
輪状関節の閉鎖的な再配置.すなわち.関節軟骨のピボット。
タイミング：一般的に脱臼後24～48時間以内に行うことで良好な結果が得られる。 早ければ早いほど良いという前提で.患者の状態によってタイミングは柔軟に対応する。
効果：術者の経験や患者さんの脱臼からの経過時間によりますが.一般的に2～3回のパスを必要とし.患者さんの協力も必要です。
局所麻酔下でのタイトリポジショニング
後外側脱臼の場合.患部である洋ナシ窩の底部にリポジショナーを置き.輪状甲状軟骨の結節の軌道に沿って前方および内側に揺動させます。
前内側脱臼の場合.リポジショナーを患部の関節軟骨の前内側に静かに置き.患者の発声に合わせて関節軟骨を後方および側方に摘出します。
発声が良好.または術前より有意に改善された場合。
患側のアリテノイドが反対側と対称的で.声帯の動きが回復すればパドルリポジショニングは成功.そうでなければ位置を適切に調整し.再度パドルを漕ぐことになります。
一般に.1～5回のトグル手術は局所麻酔で行うことができます。
全身麻酔でリセットし.喉頭鏡を支え.フィヤルフィルスと声帯を露出させる。
アリテノイド軟骨の転位を判定した後.その軌跡に沿ってトグル転位を行い.トグル操作のたびにフィアル亀裂の位置を観察し.アリテノイド軟骨の転位を判定する。
麻酔の深さを調整し.声帯の動きを観察して治療効果を判定します。
リポジションがうまくいかない場合は.すぐにトグル技術を調整し.再度トグルしてリポジションしてください。
ボツリヌス毒素を注入し.特定の喉頭軟骨の筋肉を選択的にサポートし.喉頭軟骨の位置が正常な位置に戻るように修正します。
前方および中間のアリテノイド軟骨の脱臼に限る。
喉頭筋の力のバランスをとるためには.筋膜を通して他の筋肉に注入されないようにすることが重要です。
ボツリヌス毒素75Uを.操作後に位置を変えた側わん筋と側わん筋に注入する。
テフロンを注入して輪状甲状関節を固定し.声帯を片側だけニュートラルポジションに固定します。
外科的治療.タイトリポジショニングが失敗した場合.または輪状甲状軟骨を検査した結果.外科的治療が必要と判断された場合のみ。 関節軟骨の反転や回転.あるいは関節軟骨の切除などのオープンリポジショニングを行います。
声帯修復療法：脱臼した輪状甲状関節が適切な訓練により自然に再位置決めされたり.対側の声帯を代償してその機能の大部分が正常に回復する患者もいます。
ステロイドホルモンや非ステロイド性ステロイドなどの抗炎症剤を治療の補助として使用することができます。
5.輪状甲状関節の脱臼の予防
喉仏の解剖学的な知識.手技の習熟.様々な不測の事態に対応できるスキル。
適切な気管チューブを選択し.チューブの外側には潤滑剤を使用して抵抗の摩擦を軽減し.気管を抜管する際にはバルーンを十分に膨らませる。
完全麻酔.正確な挿管タイミング.窒息や嚥下の回避.挿管時の喉頭筋の緊張を緩和する。
正式な気管挿管の操作は.安定.正確.軽快.迅速であるべきです。 暴力や不適切な芯を使用したり.喉頭蓋を深く挿入したりしないでください。
過度の後傾を避ける。
喉仏の外側に不適切な圧力を加えないこと。
適切な太さの柔らかい胃ろうを使用し.挿入時には患者に寄り添って作業する。
糖尿病.慢性大腸炎.先端巨大症.ステロイドホルモンの長期使用のある患者さんは.詳細な病歴を調べる必要があります。
気管挿管の処置が困難な患者さんには.術後の経過観察を綿密に行い.輪状甲状関節の脱臼を早期に発見し.早期治療につなげることが必要です。
音響門の露出が悪い頸部瘢痕拘縮や前屈変形例では.反復挿管を避け.必要に応じてファイバーオプティック気管支鏡によるガイド挿管が可能である。