I. 定義
恥骨結合離開は.恥骨結合靭帯の緩みと破断による妊娠合併症で.多くは周産期に発生する。 発症率は低いのですが.診断や治療の遅れが病気の経過を長引かせ.母体の健康に重大な影響を及ぼすことが多いので.真剣に取り組む必要があります。 妊娠後期から自然分娩後に発症し.発症年齢（27歳以上）.母体体重（70kg以上）.新生児体重と関連があります。 また.初産婦に多く.特に胎児頭部浮遊物が多い患者さんに多くみられます。
正常な恥骨結合と妊娠・出産時の恥骨結合の変化。
恥骨結合は左右の恥骨結合面からなり.恥骨間線維軟骨板で連結されている。 恥骨結合は産道の重要な関節で.妊娠後はリラキシンの作用で骨盤の関節が弛緩し.骨盤が不安定になり.妊娠3ヶ月以降はより弛緩し.恥骨結合の幅が大きくなるが.一般的には20mmを超えない程度である。 恥骨結合離開の程度は人それぞれですが.すべての女性に恥骨結合離開の症状が出るわけではなく.ごく少数の女性にしか発症しない病気です。 正常な人の恥骨結合の隙間は4～6mmですが.妊娠中は2～3mm広がることがあり.一般に10mm以上の隙間があると症状が出ると言われています。
III.罹患の原因
1.本症の発生は.恥骨間の線維軟骨の接続.真骨盤構造だけでなく骨盤の傾き.骨盤軸の異常変化など母体自身の骨産道構造の変動が関係していると思われる。 をはじめ.先天性発達異常.軟骨無形成症など。
2. 恥骨結合の病的な弱さが.この病気の根本的な原因であると考える専門家もいる。
3.難産.緊急出産.難鉗子分娩.分娩時の不適切な取り扱い.骨付き産道での児頭の回転方向のばらつきも原因となることがあります。 陣痛時の大腿部の過度の外転.または骨盤の外傷の既往がある場合。 —これが.私たち産科医による産後の恥骨結合離開予防の原点です。
4.ただし.局所の血行障害による恥骨の無菌性壊死が原因の場合もあります。 手術により恥骨付近の血管が閉塞し.局所のうっ血や骨の脱灰が起こることを血管造影で確認した方もいらっしゃいます。 したがって.恥骨結合の離開は.さまざまな要因が重なって起こるものなのです。
IV. 臨床症状
1.症状について
ほとんどの場合.恥骨結合部の痛みが程度の差こそあれ.動いたり寝返りを打ったりすると悪化し.腰や下肢への放散痛.動作制限や歩行困難があり.骨盤の外傷歴を除外しなければなりません（注：妊娠中に遅れて発症するものは一般に発症が遅く.恥骨結合部の痛みから始まって徐々に内股の痛みへと症状が悪化し.体位変換時に痛みが悪化.歩行困難.ひどい場合は寝起きできないことがあります）。 産後に突然発症し.恥骨結合部の痛み.寝返りや体位変換時の痛み.内股への放散痛.アヒル歩きや寝ながら歩けないなど.さまざまな症状があります。
2.身体検査
重症の場合は.恥骨結合部の皮膚の浮腫はあるが.発赤や熱感はなく.骨盤スクイーズ分離テストが陽性.超音波で測定した恥骨結合の隙間が10mm以上.左右のずれ差が5mm以上.またはX線所見が10mm以上.妊娠後期の患者は超音波検査と身体検査と症状が診断のポイントになる。
3.診断
この病気の診断には決定的な基準はありません。 周産期：妊娠28週から出産後1週間までの間に.WHOの基準を用いて.その存在を確認する。
(1) 恥骨結合部に触知可能な拡大した隙間を伴う著しい局所的な痛み。
(2) 骨盤圧迫・分離テストが陽性であること。
(3) 骨盤X線写真で恥骨結合の幅が10mm以上計測されている。
超音波は臨床的にしばしば測定に使用されます：恥骨結合のギャップ幅>10mm.左右のずれ差≥5mmを診断の根拠とします。 超音波は強い軟組織分解能を持っているので.超音波の界面反射は恥骨結合の解剖学的構造を明確に示し.恥骨結合分離の診断と治療の根拠を明確にし.これは非侵襲的で正確な理想の方法といえます。
(4) 発症の緊急性により.放散痛.歩行困難の有無により.軽症と重症に分類される。 症状の重さは恥骨結合の離開の程度に関係します。 現在.明確な採点基準はありません。
V. 治療
1.診断後.すべての母親を安静にさせ.妊娠後期の発症者については.経膣分娩による病状の悪化を避けるため.できるだけ早く帝王切開による分娩を優先させること。 ビタミンB1.ビタミンB12.カルシウムビトリオールの筋肉内注射を行い.赤外線装置を用いて恥骨結合に理学療法を行う。
2.出産後に発症した場合.臨床では安静と対症療法が主に行われます。
3.症状の重い方には.2％のリドカインを使用して松を強化し.局所閉鎖を行う学者もいます。 閉鎖治療の薬物作用の原理は次の通りである。リドカインは病巣から中枢への有害な刺激を防ぐことができ.局所組織の病巣の栄養を助長し.直ちに痛みを軽減できる。一方.プレドニゾンはヒアルロニダーゼの効果を低減し.ヒアルロン脂質とヒアルロニダーゼ間の動的バランスを調整し.リソソーム膜を安定化し無菌炎症反応を抑制し浮腫を軽減する効果を有する。 局所閉鎖により.恥骨結合の分離部に高い局所濃度を形成し.徐々に吸収されるため.分離部の早期治癒を促し.靭帯や軟部組織の損傷による急性炎症反応をなくすことができます。 方法は.患者を仰臥位にし.注射部位の皮膚を消毒し.2％リドカイン4ml.デキサメタゾン5mg.キモトリプシン4000u.注射用水5mlを混合して10ml注射器に引き.7号針で.恥骨結合の最も明らかな圧痛部の皮膚を3~4mm.1~2分間ゆっくりと注射し.かなりの局所上昇あり.針開放後は1~2分針孔を押して薬剤流出を防いでいます。吐出後1~2分間は針穴を押して.溶液がこぼれないようにし.それ以上の処置はしない。 閉鎖後48時間経過しても恥骨結合部の痛みがある場合は.症状が消失するまで上記のように48時間ごとに閉鎖治療を繰り返す。
4.骨盤靭帯の外固定は治癒を促す重要な役割で.他の損傷がない最初の治療では.靭帯の位置と締め付けが適切であれば.分離の程度にかかわらず.完全に通常の形と幅にリセットすることが可能です。 骨盤や靭帯の先天的な発達要因に加え.妊娠後期の妊婦は長時間の立ち仕事を避け.治るまで骨盤用ラップバンドで骨盤を緊張させる必要があります。
5.複合的な処理方法
(1)ペインポイントブロック
5％プロカイン2ml＋プレドニゾン10〜15mg＋ビタミンB120?5mg＋生理食塩水10mlの混合液を.PS裂孔の上端と下端の靭帯にそれぞれ隔日で1回.計2〜3回ゆっくり注入する。
(2)現地での擦り合わせ。
フォータリン乳液2~3gを1日2回.5~10分ほど擦り込む。
(3)骨盤外固定。
骨盤クランプや多頭式腹帯で骨盤を相対的に制動し.1～3週間。 利点：軽症・中等症の恥骨結合離開に対しては.短期間のベッドレスト.ペインポイントブロック.局所揉み解しを併用し.重症例には骨盤クランプなどの骨盤外固定を補充する併用療法。 この方法で使用される薬剤はすべて局所的に作用するため.循環器系に吸収される薬剤の量を最小限に抑えることができ.妊娠中や授乳中の薬剤投与の原則に適合しています。 局所麻酔薬は鎮痛作用と炎症抑制作用.ホルモン剤は強い抗炎症作用と治癒促進作用.フォータリン乳剤はステロイド系外用抗炎症剤で.靭帯や軟部組織による急性炎症反応を消失させ症状を大幅に改善します。 外付け固定は.治癒を促進するための重要な要素です。 この複合治療法は.治癒期間を大幅に短縮し.母体や新生児への悪影響もありません。 したがって.この方法は簡便で実施しやすく.回復も早いため.さらなる臨床的な推進に値すると考えられます。
予後について
妊娠後期発症の臨床症状は出産時よりも重いが.回復が早く.出産時のものが通常3ヶ月程度で消失するのに対し.出産後は1ヶ月程度で消失することが多い。 恥骨結合の母指球離開は.診断を明確にし.適切な治療を行う必要があるため.一般的に予後は良好とされています。
VII.予防
1.臨床の仕事ではさらに妊婦の出生前の検査を強化するために.積極的に妊娠中の健康管理で良い仕事をする.しばしば適切なストレッチ太もも運動は.筋肉や靭帯の緊張と耐性を高め.恥骨結合の定期的な理解.マイナーケースのタイムリーな検出.相対措置を取る; ガイド妊婦に適度な栄養食事.制御体格.適切な運動.大きな子供の発生率を減らす.推定満期妊娠用。 胎児質量≧4000gの妊婦.特に胎児が巨大.小型.骨性産道狭窄の可能性のある妊婦には帝王切開の適応を緩和すべき。
2.陣痛に細心の注意を払い.強い陣痛を見極め適時に対処し.医学的誘導による緊急分娩を排除し.頭蓋骨盤不均衡が確認されたら帝王切開に切り替え.産後の恥骨結合離開の発生を軽減・防止する。
3.陣痛第2期の母体の力みを正しく指導し.過度な力や激しい腹圧を避け.骨盤内圧の急激な上昇を抑制する。
4.助産師は分娩時に母体の両大腿部を無理に圧迫することを禁じ.両大腿部の過度の外転を避け.胎児の頭部が大きく困難な経腟分娩では乱暴な操作をしないこと。
5.陣痛前にすでに恥骨結合離開がある場合は.離開の悪化と第2陣痛の遷延を避けるため.帝王切開で陣痛を終了させることが望ましいです。
経膣分娩を選択した人は.陣痛後の経過に細心の注意を払い.陣痛が停滞したら積極的に帝王切開を行い.経膣分娩補助陣痛の発生を最小限に抑えることで.恥骨結合離開の発生を効果的に抑制します。
VIII.治癒の基準
臨床症状は消失する。すなわち.恥骨結合に明らかな圧迫痛はなく.体位変換や歩行時の痛みもなく.骨盤スクイーズテストは陰性である。