[概要]
双胎間輸血症候群（TTTS）は.一絨毛膜双胎に特異的に起こる合併症である。 ほとんどの一絨毛膜性双胎では.吻合血管を介した胎児間の輸血は連続的ではあるがバランスの取れた現象であるが.一絨毛膜性双胎の10～15％では.血管網の発達のアンバランスがTTTSを引き起こし.生後15～26週の間に発症することが多い。 TTTSは.動脈から静脈への血液の一方向輸送が.胎盤間膜の動脈吻合枝と静脈吻合枝を介することによって起こり.それによって一方の胎児がドナー.もう一方の胎児がレシピエントになる。 もう一方の胎児はレシピエント（受容者）となり.その結果.ドナー胎児は体重が軽く.体長が小さく.貧血で脱水し.尿量が少なく.羊水が少なく.血液量が不足し.最終的には虚血で死亡する。一方.レシピエント胎児は血液量が過剰なため.心臓が肥大し.肝臓と腎臓が肥大し.体重が早く増えすぎ.うっ血性心不全を発症し.胎児水腫を発症し.羊水が過剰になり.最終的にはうっ血性心不全でも死亡する。 妊娠中に治療せずに放置すると.TTTSの80～100％で胎児死亡が起こる。 現在の研究では.TTTSの原因となる胎盤間動静脈吻合交通枝に加えて.胎盤の血行動態やレニン-アンジオテンシン系などのホルモンもTTTSの発症に関与していることが示唆されている。 臨床診断に超音波が使用される以前は.TTTSは胎盤血管を注意深く検査し.分娩時の胎児の一貫性のない成長に基づいて胎盤血管交通を観察することによってのみ診断することができた。 胎児医学の急速な発展により.TTTSは出生前に診断されるだけでなく.さらに治療することができるようになったが.近期および遠期の合併症や新生児神経学的後遺症が残っている。
[診断基準]
1.妊娠初期および妊娠中期における絨毛膜性双胎妊娠の診断
(1) 妊娠初期の超音波モニタリングで.2つの別々の妊娠嚢を持つ双胎胎児は二卵性双胎胎児である。
(2) 妊娠初期および妊娠中期の超音波モニタリングで.1つの絨毛膜絨毛腔に2つの羊膜嚢があり.羊膜絨毛と絨毛膜絨毛の間に「T」字型の構造がある場合は一卵性双胎胎児である。 (2)妊娠初期および中期の超音波検査で.羊膜と絨毛絨毛の間に “T “構造を持つ1つの絨毛腔に2つの羊膜嚢が存在する場合は一絨毛膜性双胎.”λ “を持つ “二峰性 “構造を持つ場合は二絨毛膜性双胎とみなす。
(4) 異なる性別の二卵性双生児。
2. Diagnostic criteria of TTTS:
(1) two fetuses of the same sex, single placenta;
(2) two fetuses are not the same growth, the estimated difference in body weight is more than 20%, abdominal circumference is more than 20mm, and the difference is not necessarily obvious in the acute cases;
(3) donor fetus with low amniotic fluid: ultrasound maximal amniotic fluid level segment is ≤2cm;
(4) recipient fetus with excess amniotic fluid: before 20 weeks of gestation, the ultrasound maximal amniotic fluid segment is ≤2cm;
(5) fetus with low amniotic fluid: before 20 weeks of gestation, the amniotic fluid of the recipient fetus is ≥2 cm. 羊水過多の胎児：妊娠20週以前は超音波最大羊水分節≧8cm.妊娠20週から26週までは≧10cm.
（5）2人の胎児のヘモグロビンの差が≧5g/L。 診断は侵襲的出生前診断臍帯穿刺で胎児の血液サンプルを採取して確定する。
（6）胎児超音波ドップラー異常：ステージIIIでドナー児の臍動脈の拡張末期流や逆流が消失している.またはレシピエント児の静脈のドップラー画像に静脈内逆流や臍静脈拍動流などの異常がある。
3.TTTSの出生後の診断
同性で体重差が20％以上.血液型が同じでヘモグロビンの差が5g/L以上.ドナー児は貧血気味で.レシピエント児は赤ら顔であざがある新生児。 2つの胎盤は癒合しており.胎盤小葉の一部は真ん中で共有され.細い血管でつながっているか.太い血管で連絡しており.羊膜の分離は真ん中で確認できる。
4.TTTSの病期診断
伝統的なQuintero病期診断：
I期：羊水過多または最小.ドナー胎のうが見られる。
II期：ドナー胎児の膀胱が満たされていない。
III期：ドナー胎児の臍動脈の拡張末期流の消失または逆流.あるいはレシピエント胎児の静脈のドップラー画像に異常（心室内逆流や臍静脈拍動流など）。
IV期：胎児水腫。
V期：片方または両方の胎児の死亡。
5.鑑別診断
双胎発育不一致児との鑑別は.関連する章を参照。
【治療方針】
妊娠中期から後期にかけては.合併症のない一絨毛膜双胎児の診断のため.3～4週ごとに超音波検査で胎児の健康状態を調べる。 TTTSと診断されたら.胎児の健康状態の超音波検査を2週間ごと.あるいは1週間ごとに行う必要がある。 妊娠28週以前に発症することが多いため.子宮内胎児死亡や1胎仔早産になりやすく.3次医療機関への紹介が必要である。
1.期待療法
妊娠28週前後（Quintero stage II以前）の早期TTTS患者や.診断が不確実で手術の条件が整っていない患者に対しては.定期的な経過観察を行い.妊娠期間を延長させ.生存可能な新生児のために適切な時期に終了させることができる。
2.妊娠中期におけるTTTSの治療：すべてのステージのTTTSの妊婦に適用される。
(1)羊水穿刺の減量：早産を予防し.血行動態の不均衡を修正する。
(2) 羊膜横隔膜穿孔：羊膜横隔膜のレーザー穿孔.または胎児鏡下での穿刺針による穿孔。
（3）胎児鏡下レーザー電気凝固血管吻合術：羊水減少術よりもリスクが高く.特別な訓練を受けた医師が行わなければならない。
（4）閉塞性臍帯選択的減胎術：TTTSのIII期とIV期に対して提案されている。
3.TTTS治療の合併症
(1)術中合併症：羊水漏出.出血.羊膜腔内での器具の紛失.感染.膜剥離.胎盤剥離.胎児心臓の喪失.流産.血管交通枝の不完全遮断.または省略.正常血管への偶発的損傷。
（2）近位・遠位合併症：術後数時間で.2つの胎児心臓が次々と消失し.流産に至り.特にIII期TTTSで臍帯動脈S/D末端拡張または逆流が消失した症例では.近い将来の流産率が高く.早産.膜早期破裂.長期的には羊水低ナトリウム血症.胎児発育制限.子宮内胎児死亡という形で起こることもある。
（3）新生児の神経学的後遺症：生存児の神経学的後遺症や知的障害の程度はさまざまで.これは手術時に胎児が重度の虚血や低酸素状態であったかどうかに関係し.手術が早ければ早いほど後遺症は少ない。
4.流産.早産.子宮内胎児死亡を予防するために.手術後のフォローアップを綿密に行うこと。
5.適時の妊娠終了と分娩様式
妊娠28週以降の進行したTTTS患者に対しては.分娩様式は産科的管理と同じであり.妊娠終了前に胎児肺の成熟度を評価し.胎児肺の成熟を促進する必要がある。
6.新生児誕生後は.産科.新生児科.麻酔科が連携し.適時必要な蘇生を行い.状況に応じてNICUに搬送し治療を行う。
【有効性の評価】
TTTSの診断と治療には医療機関の高い専門性と技術力が必要であり.産科医.超音波検査技師.母体胎児科専門医.麻酔科専門医.看護専門医からなるチームを組織し.地域胎児医療センターを設立して治療対策を立てるべきである。 妊娠中期におけるTTTSの治療法には.早産.流産.子宮内胎児死亡.胎児の神経学的後遺症のリスクがある。 有効性評価の第一基準は.少なくとも1人の胎児が妊娠6ヶ月目まで生存していることであり.第二基準は.生存している胎児に神経学的障害がないこと.またはTTTS治療後の分娩であり.両方の胎児または少なくとも1人の新生児が28日間生存していることが治療の有効性のゴールドスタンダードであり.これに基づいて外科治療の有効性を世界的に比較することができる。
Ⅱ.単胎胎児死亡（SIUFD）
【概要】
単胎胎児死亡（SIUFD）は双胎胎児に特有の合併症であり.単胎妊娠の子宮内胎児死亡と比較すると.病因.母児の状態.胎児間の影響などが異なる。 リスクは同性の双子で最も高く.不和成長.重度の奇形.TTTSによっても死産のリスクは増加する。一方の胎児の子宮内胎児死亡と生存しているもう一方の胎児の死亡のリスクは.同性双生児の方が異性双生児よりも6倍高い。 妊娠初期の片方の胎児の死亡は消失性双胎であり.妊娠中期での死産は紙一重の胎児となる。 妊娠後期の片方の胎児の死亡は.母体に凝固障害を引き起こすが.文献に報告されることはまれで.数週後すぐに分娩に伴うことがある。 双胎sIUFDでは.生存している胎児の神経学的異常と早産のリスクが有意に高く.神経学的異常のリスクは二絨毛膜性双胎よりも一絨毛膜性双胎で有意に高い。
【診断基準】
1.胎児死亡の多くは妊娠初期に起こり.診断のほとんどは.2つの妊娠嚢を示唆する最初の超音波検査と.その後の1つの妊娠嚢の消失の所見に依存する。
sIUFDは.確認された胎児遺残の発見.またはその後の超音波検査で.1つの胎児が死亡していること.または以前に生存していた胎児の1つが消失していることが確認された場合に診断されるべきである。 胎児の心臓が消える。
1.期待療法
二分絨毛のリスクと生存胎児のリスクに応じて.早産や流産を予防する。
一方の双胎絨毛胎児が死亡し.もう一方が良好な状態で生存している場合は.直ちに治療を行う必要はありません。 生存胎児の成長と発育をモニターするために.胎児モニタリングと生存胎児の生物物理学的評価を定期的に行います。
2.妊娠の終了
(1)妊娠後期.胎児は生存可能であるが早産が起こる場合.胎児の肺の成熟を促進するためにグルココルチコイド療法を行う。
(2)一方の胎児が死亡したとき.すでに満期を迎えている場合：一般に.期待的治療を行わずにもう一方の胎児を救うためには.妊娠中絶を選択すべきである。
分娩方法の選択は.母体の状態.胎児の大きさや位置.経腟分娩に耐えられるかどうかなどを考慮して行う。
3.妊娠終了前に母体の凝固状態をモニターする。
4.出産後.新生児はNICUに搬送し.状況に応じて治療を進める。
生存している胎児を注意深く観察し.新生児は近・長期の合併症を起こすことなく.生きて生まれた。
Ⅲ.発育不一致双胎
【概要】
発育不一致双胎は双胎妊娠特有の合併症で.出生後の新生児の体重の20％以上の差が診断基準となる。 二絨毛膜性双胎の発育不一致と一絨毛膜性双胎の発育不一致に分けられ.発育不一致は双子の大きい方で定義されることが多く.発育不一致が大きいほど重篤な疾患の発生率が高く.早期に発生するほど後遺症が重篤になる。 難産は通常.妊娠第2期の終わりから妊娠第2期の初めに起こり.不釣り合いであることが多く.妊娠初期には小さい方の胎児に大きな奇形が生じる可能性がある。 一絨毛膜性双胎は二絨毛膜性双胎に比べ.両方の胎児が妊娠年齢に対して小さい（SGA）可能性が2倍高い。 二絨毛膜性双胎の発育不一致は胎盤の灌流不全と関連し.一絨毛膜性双胎の発育不一致は胎盤の血行動態の不均衡と関連することが報告されている。 発育不一致のリスクは一絨毛膜性双胎と同様であり.出生後の新生児の罹患率および死亡率が増加する。
【診断基準】
双胎発育不和の診断は.胎児の様々なパラメータの測定に基づいており.出生後の双胎発育不和の診断はより決定的である。
1.臨床症状
出生後の新生児体重の差が20％以上である。
2.補助検査
(1)出生前超音波モニタリングで胎児腹囲の差が20mm以上
(2)出生前超音波モニタリングで胎児体重の差が20％以上
(3)出生前超音波モニタリングで胎児双頭径と腹囲.または大腿骨長と腹囲を測定し.コンピュータに入力して評価することで診断の補助になる。
（3）超音波ドプラは.胎児臍帯動脈血流比（S/D）15％以上と拡張期逆流の差の診断に役立ちます。
3.分類と診断
(1)適切な妊娠月齢の胎児2人の発育が一致しない。
(2) 妊娠月齢に満たない2胎仔の不一致。
（3）妊娠月齢の胎児と妊娠月齢未満の胎児の不一致。
4.鑑別診断
TTTSとの鑑別。
（1）両胎児の発育が一定しない発育制限胎児は羊水量が少ないため「癒着胎児」のように見えるが.正常発育胎児は羊水量も正常である。 TTTSでは.レシピエント胎児の羊水量が多すぎ.ドナー胎児の羊水量が少なすぎる。
（2）TTTSと成長の不一致の識別は.両方の胎児の膀胱充満や心臓の変化などの指標によって行われます。
【治療方針】
子宮内胎児死亡を予防し.適切な妊娠終了時期を選択するために.妊娠中は綿密なモニタリングを行う必要がある。
1.妊娠中のモニタリング
(1)超音波による胎児の発育・発達の評価
①双胎妊娠の中期・後期には.3～4週ごとの超音波評価が推奨される。 評価には.胎児の腹囲.双頭径.頭囲.大腿骨長.羊水量.胎児体重の超音波モニタリング.臍帯血流S/D比の変化のモニタリングが含まれる。
(2)双胎児の発育が安定しない場合やS/D異常がある場合は.状態に応じてより詳細なモニタリングを行う。
(2)胎児心拍数や生体スコアのモニタリングを強化し.胎児の状態を評価する。
2.妊娠の終了
①双胎の胎児発育不全は.日常的な介入による妊娠の終了を必要としない。
②妊娠後期に子宮内胎児低酸素症や産科的治療で妊娠を終了する必要性の他の産科的徴候がある場合.妊娠終了前に胎児の肺成熟の状況を明らかにする必要があります。
妊娠中期と後期における胎児の成長と発育の定期的な評価.適時の妊娠の終了.および短期または長期の合併症のない健康な新生児の誕生。
IV.一卵性双生児奇形
【概要】
一卵性双生児奇形には.構造異常.染色体異常.一絨毛膜性双生児特異的奇形双生児逆動脈灌流（TRAP）が含まれる。 双生児1人あたりの構造異常の発生率は一卵性双生児と同じであり.一卵性双生児の染色体奇形のリスクは年齢によるリスクを足し合わせることで計算できる（例えば.40歳女性のリスクは1/100＋1/100＝1/50）が.一卵性双生児の構造異常は一卵性双生児に比べて双生児1人あたりの発生率が2～3倍高く.染色体奇形は一卵性双生児ではまれであり.これを一卵性双生児の核型の違いという。 このまれな現象を一卵性双生児の異核型といいます。 このまれな現象は.異なる核型を持つ一絨毛膜性双胎と呼ばれています。 羊水過多と死亡を伴う一絨毛膜性双胎の異常の1つは.もう一方の胎児の早産を引き起こす可能性があり.一方.一絨毛膜性双胎の異常の1つは.もう一方の胎児の早産.脳障害.子宮内死亡を引き起こす可能性があり.異常のほとんどは妊娠中期に発見されます。
胎児核型検査は.羊水穿刺または絨毛膜絨毛生検（CVS）という侵襲的な検査によって行われますが.これらは技術的に難しいため.通常は3次医療施設の出生前診断センターで行うことが推奨されています。 侵襲的検査の選択は.この手術に伴うリスクと.胎児から得られる結果の正確さ.そして流産の割合が現在のところ正確でない技術によって決まる。
二卵性双生児では.羊水穿刺か絨毛膜絨毛生検（CVS）のどちらかが用いられ.通常は両方の胎児を採取します。 一卵性双生児の場合.CVSでは核型の異なる一卵性双生児はほとんど診断されないため.羊水穿刺が好まれます。
【治療計画】
1.期待的治療
双子の奇形の一方が正常な胎児の健康に影響を与えない場合.胎児の成長と発達を定期的にモニターする。
2.選択的減胎と選択的妊娠中絶：妊娠初期と中期には.資格を有する三次医療機関で行わなければならない。
手術の適応：正常な胎児の健康を脅かす状態の存在。 例えば.双子の胎児の片方が無脳症で.病的な羊水過多が進行し.もう片方の胎児の早産につながる可能性がある場合など。
(1) 二絨毛膜双胎の選択的減胎または選択的妊娠終了は.連続的な超音波モニタリングのもと.塩化カリウムの心臓内または脊髄内注射によって行われる。 雌雄の鑑別.明らかな構造的異常の確認.胎盤の位置.臍帯の付着などによって.死滅させる対象の胎児を特定することが極めて重要である。
（2）一絨毛膜性双胎胎児 選択的胎児減少法のうち.どの方法が最適かは不明である。 子宮内胎児治療が行われている胎児医療センターでは.レーザー／バイポーラ電気凝固法による臍帯閉塞または臍帯結紮による選択的妊娠終了が推奨されている。
（3）処置の合併症：選択的減胎または選択的妊娠終了のリスクは.流産.早産.母体感染.妊娠中の出血.びまん性血管内凝固です。
3.選択的減胎または選択的妊娠終了後.生存している胎児と母体の安全を監視する。
4.適切な時期に妊娠を終了させる
妊娠28週以降の治療は産科的適応と同じである。
5.分娩後出血の予防
分娩後は速やかに子宮興奮剤を使用する。
6.新生児をNICUに搬送し.出生後の状況に応じて治療を行う。
【有効性の評価】
胎児の子宮内発育や健康状態を注意深く観察し.近・長期合併症なく健康な胎児が生着した。