疫学
慢性骨盤痛（CPP）は.婦人科領域でよくみられる症状のひとつで.骨盤および周辺組織の痛みが主症状で.器質的または（および）機能的原因により6ヶ月以上続く疾患または症候群のグループです。 CPPは人口比で3～15％の有病率で.婦人科疾患の16，9～25，0％を占めるとされています。 CPPは婦人科外来の10-15％.子宮全摘術の12-30％と関連している。 この病気は.罹患しやすく.複雑な病因を持ち.治療が困難で治癒率が低く.再発を繰り返すため.性的不快感の発生.生殖能力の低下.さらにはうつ病や不安を伴うなど.女性の心身の健康やQOLを著しく損なうものである。
患者さんは.経済的.身体的.精神的に長期にわたる苦境に立たされます。 近年.慢性骨盤痛はその発生率の増加により.公衆衛生上の問題になっています。 効果的な臨床管理を模索することは.婦人科臨床医の責任と使命となっています。 CPPは.その高い有病率.影響の重大性.治療の困難性から.ますますグローバルな健康問題となっています。
定義する。
慢性骨盤痛（CPP）とは.骨盤.臍下.腰仙部.臀部の前腹壁の痛みが6ヶ月以上続き.鎮痛剤で緩和されず.生理周期に関連しないものと定義されています。 痛みは一定であったり.断続的であったりします。 妊娠可能な年齢の女性に多く.患者の健康や生殖能力を損ない.精神的苦痛を与えるだけでなく.患者の心理社会的状況や家族関係にも深刻な影響を及ぼすとされています。
分類
骨盤の痛みは.内臓の痛みと体性痛に分けられる。 内臓痛は腸.膀胱.子宮.卵管.卵巣から.体性痛は下腹部の皮膚.外陰部.肛門.尿道.筋膜.筋肉.腹膜から発生する。
病因は？
CPPの病因は複雑で.骨盤内炎症性疾患.子宮内膜症.骨盤うっ血症候群.術後癒着.特定の内科的・外科的疾患など多くの疾患が慢性骨盤痛を引き起こす可能性があります。 慢性骨盤痛は.単一の疾患によるものと複合的な要因によるものがあり.50％以上の患者さんが泌尿器科疾患や過敏性腸症候群を併発していますが.30％以上のCPPは原因不明とされています。 薬物・アルコール乱用.中絶.過多月経.骨盤内炎症性疾患.帝王切開の既往.虐待体験.心理的併存疾患など.多くの婦人科的あるいは心理的要因がCPPの発症と関連していることがわかっており.これらはすべてCPPの発症を高める可能性があります。
まとめると.原因は大きく分けて.婦人科的要因と非婦人科的要因に分けられる。
婦人科的要因：慢性骨盤痛のうち.子宮内膜症.骨盤内炎症性疾患.骨盤内癒着.子宮筋腫.骨盤うっ血症候群.子宮腺筋症.骨盤底機能障害などの婦人科疾患とそれに伴う外科的治療によるものはわずか20％程度です。
a.
骨盤内炎症性疾患（PID）は.CPPの最も多い原因であり.生殖期の女性によく見られ.その多くは逆流性感染によって起こります。 炎症性骨盤疾患による慢性骨盤痛の確率は20％.PIDの3回以上の発症による慢性骨盤痛の確率は67％に上昇します。 痛みを伴う癒着.骨盤内臓器のうっ血や浮腫.歪みなどを引き起こし.局所の炎症性骨盤環境が受精.配偶子や受精卵の輸送.胚の着床などの生殖過程を阻害するため.不妊や子宮外妊娠につながる可能性があります。 慢性骨盤内炎症性疾患におけるCPPは.主に炎症の結果として卵管.卵巣.骨盤内組織.形態的構造の異常を伴います。 慢性骨盤内炎症性疾患を繰り返すと.CPPの発症率が著しく高くなります。
b. 子宮腺筋症や子宮内膜症：骨盤痛の主な原因の一つです。 子宮内膜症の発症率は近年著しく増加しており.一般的な婦人科疾患の一つとなっています。 子宮内膜症における腹痛は.二次的に進行する月経困難症を特徴とし.月経障害.不妊症.精神・心理的変化を伴うことがある。 子宮内膜症患者の8割は慢性的な骨盤の痛みに悩まされています。 臨床病理生理学的研究により.骨盤内子宮症におけるCPPの原因は.異所性病変からの再発性出血とそれに伴う組織癒着が関係していることが判明しています。 子宮内膜病変が深く浸潤すると腹膜下神経に浸潤し.重度のCPPを引き起こす。子宮腺筋症は.月経時に子宮内膜病変から大量出血し.子宮の異常収縮を刺激してプロスタグランジンを多量に分泌.子宮平滑筋細胞の破壊.炎症メディエーターの生成.神経末端の刺激や損傷による疼痛を生じるものだ。
c. 骨盤内癒着（骨盤内
癒着が骨盤痛の原因になることもありますが.すべての癒着が骨盤痛の原因になるわけではなく.CPP患者の20％～50％程度が癒着しているに過ぎません。
癒着は CPP 患者の約 20～50％にしか認められません。 術後癒着と骨盤痛は一定の比例関係にあるわけではありませんが.骨盤内臓器の自由な動きが制限されると骨盤痛の原因になります。 癒着している部位によって.骨盤内や腹腔内のさまざまな部位に痛みを感じることがあります。 また.患者さんの年齢.骨盤の炎症の程度.手術の既往などとも相関があります。 炎症性疾患の中では.骨盤内結核と付属器膿瘍が最も多く見られます。 腹腔鏡検査や剖検のデータによると.骨盤や腹部の手術歴のある女性の腹腔内癒着率はそれぞれ60％.69％とされている。
d. 骨盤うっ滞症候群（PCS）は.骨盤内の静脈が慢性的にうっ滞することによって起こる特殊な症候群で.慢性骨盤痛が主な臨床症状である。
PCS の患者の大半は卵巣静脈瘤を持つため.卵巣静脈不全または卵巣静脈症候群と呼ばれています。p C S の特徴は.「3 つの痛み.2 つの多くと 1 つの少ない」.すなわち.下腹部痛.腰痛.深部性交痛.月経血と膣分泌物が多い.陽性症状が少ない.です。 若い月経の女性に多く見られる痛みです
時に下肢.会陰部.腰仙部に放散することがあり.月経前や月経時の骨盤内静脈の鬱滞の増加.疲労.立位などで悪化し.横になって大腿部を高くすると緩和されることがあります。
e. 腫瘍による骨盤痛 付属器捻転.子宮内膜症性嚢胞.付属器の腫瘍は.急性骨盤痛を引き起こしやすい。 子宮筋腫が周囲の臓器を圧迫すると.痛みや圧迫感の症状が出ることがあります。 骨盤の症状は.筋腫の大きさや位置と関係があります。 腫瘍によって引き起こされる痛みには.（i）腫瘍自体によって引き起こされる痛み.（ii）腫瘍の治療によって引き起こされる痛み.（iii）腫瘍に間接的に関連する痛み.（iv）腫瘍以外の関連する付随症状.（v）心理・社会的要因の5種類があります。
f.
子宮脱と子宮後屈 子宮脱は.骨盤底組織.筋膜.靭帯の正常な解剖学的関係を変化させます。 子宮後屈は.骨盤叢の蛇行を引き起こす傾向があり.静脈還流に影響を与え.CPPを伴うことがあります。 子宮後屈は.慢性骨盤痛.腰痛.過多月経.疼痛性交.時には膀胱または腸の機能障害を伴うことがあります。
g. 卵巣残留症候群 卵巣残留症候群（ORS)
遺残症候群（ORS）とは.卵巣を完全に摘出した後に.意図せず骨盤内に少量の皮質組織が残り.慢性骨盤痛などの様々な症状を引き起こす疾患です。
婦人科以外の要因：消化器系.泌尿器系.筋骨格系.神経系.心理学的な要因など。
a. 泌尿器科疾患 泌尿器科疾患によるCPPは.膀胱が満たされているときに悪化し.排尿後に緩和されることが多い。 主なものとして.間質性膀胱炎（IC）.神経因性疼痛.尿道症候群（US）などがあります。
b.
消化器系疾患 多くのCPPは.消化管の侵害が拡散し.局在が不正確なため.一部の消化器系疾患と混同されることが多く.消化器系の解剖学的.生理学的特徴を熟知しておくことも重要である。 患者さんには.便通異常の既往があることが多い。
c.
神経系.筋系.骨格系の疾患 骨格筋由来のCPPは.安静時に減少し.運動や労作によって増加する疼痛が特徴で.夜間痛や安静時痛はない。
d.
心理学的研究により.慢性的なストレスや破滅的なライフイベント（性的・身体的傷害を含む）がCPPと関連していること.多くの患者は病的変化を持たず.心理的側面が疾患を引き起こす確率は5〜25％程度であることが次第に明らかになってきました。 痛みは心理的要因によって引き起こされることがあり.検査後に誘因や増悪がないこと.心理社会的要因の存在下で発症すること.場所がびまん性であること.持続性.鈍痛を特徴とする。慢性骨盤痛患者の60％は.早すぎるセックス.虐待.失望.不安.夫婦不和.物質欠乏.性的機能不全を経験した可能性がある。 は密接に関係しています。
診断する。
骨盤の痛みは.慢性的な症状が多く.症状と原因の関係がわかりにくい場合.決定的な原因が特定されないことがよくあります。 そのため.慢性骨盤痛の診断には.徹底した病歴聴取と精密検査が重要なステップとなります。
慢性骨盤痛が主訴の場合は.痛みの性質.持続時間.月経周期との関係.体位との関係などを詳しく質問し.病歴.徴候.補助的検査と合わせて診断し.治療を円滑に進めることが必要です。 病歴と身体所見をもとに.まず消化器疾患を除外するためのバリウム食.尿路疾患を除外するための静脈性腎盂造影.婦人科疾患を除外するための骨盤超音波.慢性骨盤炎症性疾患を除外するための定期血液検査や血沈などの一連の検査が必要です。 消化管.泌尿器.骨格筋の症状や徴候が認められた場合は.専門医に紹介し.診察・治療を受けるとともに.精神・神経症状を併発している場合は.心理カウンセリングを同時に実施する必要があります。 複雑な病因を持つ慢性骨盤痛の患者さんでは.明確な診断に至るまでに婦人科.泌尿器科.消化器科.精神科.ペインクリニックなどの関連科の協力が必要となることも少なくありません。
4.慢性骨盤痛のクリニックで行われていること。
痛みは.身体的.社会的.心理社会的な側面を含む多くの要因に影響されます。 現代医学におけるCPPの概念は.社会的-心理的-生物的の3つのレベルを持つ包括的な疾患モデルとして理解することができる。 どのレベルにおいても.不適切な管理は治療結果に影響を及ぼします。 私たちのチームは.あなたの気持ちを高めているかもしれない痛みの原因を見つけるために.全力でサポートします。 女性の痛みの感じ方は人それぞれなので.初診時に患者さんの痛みの状態をしっかり把握します。 評価には.徹底した病歴聴取と身体検査.適切な画像診断.そして患者の心理状態や社会的・家族的関係を考慮し.適切に介入する多職種連携が含まれます。 患者さんの状態を十分に把握した上で.チームメンバーが話し合い.患者さん一人ひとりに合った治療計画を決定します。
5.チームの構成
痛みの専門家。
薬物療法：痛みの専門医は.痛みを和らげるために薬物を使用することがあります。 薬物療法の原則は.(1)原因の治療と痛みの緩和を両立させること。 (2)機能的な改善を重視する。 (3) 神経障害性因子が関与する場合の精神・心理状態を改善するための薬物の使用。 （薬物療法には.鎮痛剤.ホルモン剤.抗うつ剤.精神安定剤などがあります。 痛みの軽減が主な臨床目標であることが多い。 また.痛みの専門医は.痛みがどのように生じるのか.なぜ痛みが続くのか.といった痛みに関する教育も行います。 ペインプラクティショナーが.あなたの痛みが神経性のものであると判断した場合.神経ブロックで治療することがあります。
外科的治療：長期間治療を受けていない慢性骨盤痛で.原因の特定が困難な患者さんには.腹腔鏡手術が検討されることがあります。 腹腔鏡検査は.低侵襲で患者の苦痛が少なく.臨床コンプライアンスが良好で.手術合併症が少なく.術後の骨盤癒着の可能性が低く.術後の再発率が低いことから.臨床婦人科医にとってCPPを診断する重要なツールである。 陽性診断率は最大83％で.CPPの臨床診断の主な診断根拠となっており.顕微鏡治療後に80％のCPPが臨床的に寛解している。 腹腔鏡検査では.骨盤内の組織や臓器の一般的な変化を直接観察することができ.必要に応じて生検を行い病理検査を行うことで.CPPの病因診断のための強力な証拠となり.治療のために手術を行うことも可能である。 現在.原因不明のCPPの診断には腹腔鏡検査がゴールドスタンダードとされており.腹腔鏡手術も最良の選択とされています。
理学療法士：骨盤底の機能に異常があると.下腹部痛.外陰部痛.排尿症状（頻尿など）.腸の症状（便秘.排便痛など）が現れることがあります。 また.理学療法士は生活習慣の改善に関するアドバイスを行い.痛みを軽減し.患者さんの日常業務を遂行する能力を向上させるために骨盤底筋運動の強化を行います。
心理カウンセラー：多くの研究により.CPP患者には感情.認知.行動.性的.社会的問題があり.症状が重いほど予後が悪いことが証明されています。 心理社会的要因による慢性骨盤痛は.5～25％を占める。 したがって.心理的・社会的要因がCPPに与える影響は無視できない。 慢性的な骨盤の痛みと上手に付き合う方法を.カウンセラーがご提案します。 治療法としては.認知行動療法（CBT）などがあります。
CBTの目的は.患者さんが自分の思考.感情.行動をコントロールする能力があることを理解してもらうことであり.CBTが慢性骨盤痛に有効な治療法であることを示す証拠があります。
以上のことから.治療は対症療法であり.心理療法や理学療法の役割を十分に評価し.器質的.機能的.心理的条件を含む集学的.包括的なものであることが必要であると考えられます。