多くの妊婦が合併症.特に外科的な緊急治療を必要とし.超音波検査.X線撮影.コンピュータ断層撮影.磁気共鳴撮影などの画像診断が行われることが多くあります。 これらの物理的放射線の胎児への安全性について.医療スタッフ.患者.家族の間には.しばしば大きな不安や心配がある。 したがって.妊娠中の画像診断の適切な使用に不可欠な.妊娠中の画像診断の真のリスクと臨床診断管理上の利点を医師と患者の双方が正しく理解できるよう.標準的かつ効果的な妊娠中の画像診断に関する啓発システムを確立することが不可欠である。
I. 超音波
過去30年以上にわたって.超音波は産科医療において不可欠なツールとなっています。 超音波はエネルギーの一種であり.超音波が動物の胎児に神経学的.免疫学的.血液学的.発達的.遺伝的に悪影響を与えることが研究で示されている。2009年Torloniらは.ヒト妊娠中の超音波曝露後の胎児の成長と発達に関する41の研究のメタ分析を行い.妊娠中の超音波曝露が.母体または周産期の悪い結果.小児障害または神経発達の異常.小児 悪性腫瘍.小児期の知的異常.精神疾患の発症は関連しませんでした。 利用可能なエビデンスは.妊娠中の超音波診断が安全であることを示唆している（エビデンスレベルB）。
II.放射線画像診断
妊娠が確定する前に.健康診断など何らかの理由ですでにX線検査を受けている女性もいれば.インフルエンザA（H1N1）ウイルス感染の疑いや腹部の外科的緊急事態など.妊娠中の合併症により臨床管理を決めるために放射線検査が必要になる人もいます。 このとき.これらの検査の必要性やメリット・デメリットを分析するための客観的な科学的根拠が必要である。
(i) 胎児の成長と発達に対する放射線の影響
放射線によるヒト胚への障害に関する情報のほとんどは.広島と長崎の原爆被爆者の子孫の研究から得られたものである。 このグループは子宮内で高線量の放射線を浴び.その結果として.自然流産.催奇形性.発がん性.突然変異誘発の4つの主要カテゴリーに分類されている。 様々な放射線画像検査における胎児への推定平均吸収線量を表1に示す。 したがって.妊娠中の放射線の胎児への影響は.被曝時期や吸収線量との関連で分析する必要がある。 生体へのX線放射線の吸収線量は.ラド（rad）で測定される
1.自然流産：（受精後）2週間未満の胚は.10ラドの放射線量を受けると胚盤胞着床不全のリスクがあるが.胚が生存する場合はこのリスクが増加しない。
2.奇形：高線量X線による主な胎児奇形は.中枢神経系の異常.特に小頭症や精神遅滞である。 第二次世界大戦中の日本における原爆被爆者の子孫の多くは.吸収線量を子宮内被爆した後に小頭症になった。 もちろん.この線量は通常の放射線検査で吸収される放射線の量をはるかに超えていますが.それでもX線が胎児に与える潜在的なダメージを示唆しています。
閉経4週から22週の胎児は電離放射線による奇形（小頭症.小眼球症.精神遅滞.成長遅滞.行動障害）を最も受けやすく.この催奇形性は胎生2週以前と20週以降の胚とは全く異なる。 放射線照射後の吸収線量が催奇形性の閾値を超えない場合.胎児の奇形リスクは有意に増加しない（証拠レベルB）。 催奇形作用が生じる最低吸収線量はよく分かっていません。
したがって.受精後2～20週における必要性のない放射線検査は.慎重に実施するか延期する必要があります。
3.発がん性：子宮内被曝による発がんは.線量に関係なく一定のリスクがあります。子宮内被曝による小児悪性腫瘍の最初の症例は1956年に報告されていますが.この相関性は1960年代初頭まで広く認識されていませんでした。 一般に.小児（一般集団）の致死的悪性腫瘍のバックグラウンドリスクは5/10,000であり.
放射線量の子宮内被曝による小児悪性腫瘍の相対リスクは2であると考えられている。オックスフォード大学小児がん研究では.妊娠初期.中期.後期に放射線にさらされた胎児の発がんの相対リスクは.それぞれ.3.19, 1.29, 1.30 となっている。 このことから.妊娠初期に被ばくした場合の発がんリスクは.妊娠中期や後期に比べ.有意に高いことが示唆される。 米国産科婦人科学会の2004年ガイドラインでは.患者から妊娠中の放射線による発がんリスクについて問い合わせがあった場合.どのような情報やリスク推定値を伝えるべきかは明記されておらず.単に「非常に小さい」事象と表現し.妊娠終了を推奨しないとしている。
（ii）妊娠中のヨード増強剤の使用
動物を用いたin vivo研究では.妊娠中のヨード含有造影剤の催奇形作用は示されていない。 ヒトの羊水胎児撮影において.ヨウ素含有イオン性造影剤を羊水腔に直接注入すると新生児甲状腺機能低下症を引き起こす可能性があるが.非イオン性造影剤の静脈内注入は新生児甲状腺機能には影響しないことが研究で確認されている。 米国放射線学会
のガイドラインでは.ヒトの妊婦におけるヨウ素含有造影剤の静脈内注射のリスクについて明確な結論は出ておらず.絶対に必要な場合にのみ.患者からインフォームドコンセントを得た上で使用するよう勧告しています。
III.妊娠中のMRI
食品医薬品局（FDA）の最新のガイドラインでは.MRI機器に胎児MRI検査
「安全性評価は確立されていない」と表示することを求めています。 胎児の安全性に関する懸念は.催奇形性と音響障害の両方に関するものです。
1.催奇形性：妊婦のMRI磁場への曝露が
Dessla以下であれば.子孫に長期的な影響を与えることを示す関連研究データは.ヒトでは確認されていない。 動物実験では.妊娠ラットが妊娠9日目に4テスラ磁場を
連続照射しても胎児の発育に影響はないとされていますが.いくつかの研究では.妊娠初期のMRI検査時の磁場への暴露が動物の胎児に催奇形作用を及ぼす可能性が示唆されており.催奇形性のメカニズムとしては磁気共鳴グラデーションの変化による熱効果や生物学的構造電磁界の相互作用による非熱効果などが考えられています。 動物実験の結果が必ずしもヒトに当てはまるわけではないが.妊娠初期のヒトの胎児にMRIを行う場合は注意が必要であり.1991年のNIRPガイドラインでは.妊娠初期にMRIを実施すべきではないとされている。 妊娠初期は自然流産の発生率が高い時期であるため.MRI検査後に自然流産が発生した場合.MRIに起因すると誤認される恐れがある。 臨床の現場では.妊娠初期のMRIは通常.出生前の胎児診断よりも母体の病理診断に必要であり.妊娠初期の臨床管理の決定に関連する場合にのみ選択されるべきものである。 2007年の米国放射線安全ガイドラインでは.「患者がMRIのリスクとベネフィットを受け入れる限り.妊娠中のいつでもMRIを安全に使用することができる」と提言している。
2.聴覚障害：MRIスキャナーのコイルは高周波ノイズを発生させることがありますが.臨床的および実験的証拠から.妊婦のMRI検査後の胎児の聴覚障害のリスクはごくわずかであることが示されています。
3.MRI検査における造影剤の使用：ガドリニウムの高用量および反復静脈内注射には催奇形作用があることが動物実験で示されています。 ガドリニウムは胎盤を通過し.胎児の腎臓から羊水中に排泄されると推定されている。 2007年の米国放射線安全ガイドラインでは.MRIを安全に使用するために.妊娠中のガドリニウムの静脈内投与は避けるべきであり.絶対に必要な場合にのみ考慮すべきであると勧告しています。 絶対に必要な場合にのみ検討すべきである。 また.妊婦にはガドリニウム使用のメリットとデメリットを説明し.インフォームドコンセントを行う必要があります。
4.妊娠中の画像診断の合理的な使用
1.急性虫垂炎の疑い：妊娠中の虫垂炎の臨床診断は時に非常に難しく.虫垂炎の疑いの画像診断には超音波.CT.MRIがすべて使用可能である。 妊娠中の虫垂炎を疑った42例を含む研究では.超音波検査は感度100％.特異度96％.精度98％であった。 また.別の研究では.CTは妊娠中の虫垂炎の診断に100％の精度があることが示唆された。 現在では.超音波検査が選択される検査とされており.超音波検査の結果が陰性であれば.さらにCTを実施する必要があります。 近年.MRIは非放射性であることから.貴重な診断ツールとなっている。Pedrosaらは.臨床的に虫垂炎が疑われる51名の妊婦をMRIで検査した。
2.インフルエンザA（H1N1）の疑い：妊婦はインフルエンザA（H1N1）ウイルスによる攻撃のリスクが高く.一般集団よりも発病率や死亡率が高い。 Molluraらは.致死的なH1N1インフルエンザウイルス感染症は.胸部X線写真とCTスキャンに特異的な症状を示すことを示した。X線写真では肺の周囲にラメラ状の影が.CTでは肺の周囲にヘアリーグラス状の曇り影が見られることがあり.これらの画像検査ではいずれも気管支の存在を示唆する 末梢の傷害。 鼻咽頭スワブがH1N1ウイルス陰性であっても.これらの画像所見はH1N1ウイルス感染を示唆するものである。 したがって.現在では.一般市民や妊婦の疑い例や確定例では.胸部検査はCTが望ましいとする学者が大多数である。
3.腎疝痛の疑い：妊娠中の閉塞性尿路結石の発生率は約1/3300で.超音波検査は尿路結石の60%を検出でき.選択される検査である。 超音波検査が陰性の場合は.非強化スパイラルCTや静脈性腎盂炎などの他の画像検査を考慮する必要があります。
4.外傷：妊娠中の外傷の状態評価は.ほとんどの場合.胎児心拍モニタリングと超音波検査で十分ですが.臨床や超音波検査で腹腔内出血を伴う内臓損傷が示唆された場合は.CTを実施します。 外傷後のバイタルサインが不安定なものに対しては.MRIは時間がかかるので.緊急・重症例には適さない。
5.肺塞栓症の疑い：妊娠に伴う肺塞栓症は.産後の子癇前症.帝王切開.多胎妊娠の患者に多く発生します。 すべての妊娠期において.CT肺動脈造影から曝される胎児へのX線吸収線量は.換気-灌流画像からの線量よりもはるかに低く.したがって.妊娠中の肺塞栓症の疑いに対する画像技術として選択される。
V. 妊娠中の画像診断に関するコンセンサス
表2に.妊娠中の画像診断に関する国際的な主流学術機関のコンセンサス意見を示すが.現在.胎児に受け入れられる最大累積吸収安全線量は5ラドを超えてはならないと考えられている。
VI. 最も重要な質問は.「自分の子供にとって安全か」ということです。 この質問には.臨床医が答えなければなりません。 この質問に答えるとき.臨床医は.妊婦が本当のリスクは実際には小さいことを理解できるように.慎重に言葉を選ばなければなりませんが.たとえリスクが小さくても.リスクは増大することを認識させることも必要です。 例えば.一般集団における自然流産.奇形.精神遅滞.小児悪性腫瘍の総リスクは約286/1000であり.胎児がある量の放射線を受けたとしても.その悪影響はバックグラウンドリスクから0.17/1000増加するだけ.すなわち被曝した胎児6000人あたり1人の放射線誘発有害事象しかない。 しかし.この数字を患者に提示した場合.妊婦の耳に入る言葉は「リスク」「流産」「精神遅滞」だけであろうし 「
そのため.医師が患者さんの診察の際にうまくコミュニケーションをとることが難しいという課題があります。
「安全」という言葉は相対的なものですが.臨床医はそれを使うことを躊躇する必要はありません。 妊婦が放射線撮影を必要とする場合.ACRは「医療スタッフはX線が比較的安全であることを患者に伝え.X線の必要性と利点を患者に明確に伝え.1回の検査の吸収線量が安全基準値を大きく下回ることを患者に知らせるべきである」と勧告しています。
2.バックグラウンドリスクの理解：臨床医は.バックグラウンドリスクの存在.つまり.原因因子がなくても一般的な妊婦の集団で先天性異常が自然に起こりうることを患者に理解させることが不可欠である。 現在の一般集団における胎児奇形の自然発生率は約4～6％であり.医師は胎児が先天性奇形を発症しないことを決して約束することはできない。 1回のX線撮影後の胎児の取り込み量では.胎児に障害が生じる可能性は低いが.撮影後に胎児に異常が生じた場合.両親はその異常を放射線検査のせいにすることが多く.胎児奇形のリスクが背景にあることを受け入れられず.医療紛争になることもある。 医師の診察は.完全で科学的で論理的であることが重要である。 また.カルテに客観的に記録されることが必要です。
3.適切な注意喚起：妊娠中の診断用X線撮影は一般的に安全とされており.臨床医は患者の不安に直面しても適切な注意喚起を行う必要があります。 良好なコミュニケーションは.医師と患者の相互信頼を高めることができるので.検査の適応.検査の手段.起こりうる結果を文書化し.患者の十分なインフォームドコンセントを得る必要がある。
4.妊娠中絶の相談：Hammer-Jacobsenは1959年に「Danishrule」を提案し.胎児が放射線量を超えて吸収した場合は妊娠中絶を推奨している。 現在までに.1回の臨床放射線検査による放射線量に基づいて妊娠の終了を正当化した研究はない。 臨床現場では.放射線被曝に関する誤解や子供の奇形に対する懸念から.不適切に妊娠中絶を選択する妊婦がいる。 低線量の放射線被曝は小児白血病の可能性を高めるかもしれないが.白血病を予防する手段としての妊娠終了は.1例の白血病を予防するために1999人の被曝胎児の中絶が必要となる。 そのため.ACOGのガイドラインでは.「妊娠中のX線被曝は治療的中絶の適応ではない」と明記されています。 X線被曝をしたことがある.あるいは意図せず被曝してしまい.妊娠しているかどうかが確定していない妊婦のカウンセリングにおいて.産科医は.吸収した放射線量による胎児へのリスクの程度を客観的に科学的に評価し.患者が妊娠を継続するかどうかを十分に説明を受けて選択できるようにすべきです。
VII.まとめ
妊婦のある疾患の合併は.低線量放射線スクリーニングに伴う潜在的なリスクをはるかに超える.母子への深刻な悪影響を及ぼす可能性があります。 臨床医は.患者の診断や治療に直結するのであれば.躊躇なくX線スクリーニングを受けるよう勧めるべきである。 しかし.受精後2～20週は胎児の中枢神経系の発達に最も敏感な時期であるため.緊急性のないX線検査は避けるべきであろう。 放射線検査に先立ち.患者さんに適切かつ客観的なカウンセリングを行うことは医療スタッフの責任であり.良好なコミュニケーションは.患者さんの不安を軽減し.誤解を正すことで医師と患者さんの紛争を減らすことにつながります。 超音波検査は妊娠中も安全であると考えられており.妊娠中に選択されるべき画像診断法である。