医療水準の向上や治療法の進歩に伴い.傷の修復や人命救助だけが火傷治療の目的ではなくなり.変形の予防や軽減.機能の回復.見た目の改善.患者さんの家族や社会への復帰がますます重要となってきています。
火傷リハビリテーションの概念と技術は.多くの火傷治療室で徐々に受け入れられてきています。
今後.このガイドラインが臨床の場を通じて改訂・改善され.次第に国内の医療モデルに適した熱傷リハビリテーション治療ガイドラインが形成され.熱傷患者のためになることが期待されます。
リハビリテーション治療を通じて.患者さんが受傷前の生活状態に可能な限り戻ること.すなわち.（1）日常生活動作（actives
of
dailyliving,
ADL）を自立して行うことができ.それに応じた学習・労働能力があること.（2）外見がよくなること.（3）外傷後の心理適応が良好になること.です。
(5)
熱傷.感染傷.四肢の腫脹に対する補助療法
(6)
熱傷による瘢痕化による皮膚の色素異常や外観変化
(7)
異常感覚.疼痛.そう痒.睡眠障害などの熱傷後の身体的不快感に対する補助療法
(8)
熱傷後の内臓機能障害
(9)
治療後の経過観察.フォローアップ。
(10)
関節ROMの減少や身体障害によるADL.学習能力の低下.作業能力の低下
(11)
火傷による仕事.勉強.交流.家族などの社会的・心理的問題
(2)火傷後のリハビリテーション評価
(3)火傷後の正しい体位変換
(4)患者の筋力.持久力.バランス.調整.心肺機能の改善.深部静脈血栓症や圧痛の予防のための運動療法
(5)関節ROMの維持.拡張のための能動.受動の運動療法
(6)患者のADL改善.職業指導.リハビリテーションのための作業療法
(7)火傷後リハビリテーションの普及啓発.教育.啓蒙活動
トレーニング.（7）関節変形の予防と矯正.関節機能維持のための装具の装着.（8）創傷治癒を促進し感染制御を助ける物理的要因療法.（9）瘢痕増殖と拘縮.四肢腫脹.急性および慢性炎症.疼痛.掻痒に対する物理的要因療法.（10）圧迫療法.創傷マッサージ.創傷後退などの火傷後の傷と傷治癒に対する総合治療.などです。
(11)火傷後の疼痛.掻痒感.睡眠障害等の身体的不快症状の薬物療法
(12)火傷後の心理評価.心理カウンセリング及び治療
(13)火傷後の身体の代謝異常のモニタリング及び治療
(14)
火傷のモニタリング及び治療
(15)火傷後の身体の代謝異常のモニタリング及び治療
(16)火傷後の身体的不快症状の薬物療法
の処理を行います。
熱傷患者の受傷前の外観と機能を最大限に回復する」という共通の目標を達成するために.各熱傷治療室で多職種協力チーム治療モデルを徐々に確立し.明確な役割分担と相互協力によって患者の治療を一緒に完成することを提唱している。
明確な役割分担と連携により.チームで患者さんの治療にあたります。
従来の臨床治療に必要な火傷の医師と看護師に加え.リハビリテーション療法士またはリハビリテーション教育を受けた専任の療法士とリハビリテーション看護師.さらに火傷リハビリテーション医師.心理学者または心理療法士.栄養士.外傷治療専門家.ボランティア.ソーシャルワーカーをチームに加える必要があります。
また.リハビリテーション療法士は.人員が十分な場合は.運動療法士.作業療法士（OT）.社会復帰療法士.理学療法士（PT）.義肢装具製作者などに細分化され.人員が十分でない場合では
火傷の医師や看護師は.リハビリテーションの概念や知識・技術を学んだ上で.火傷リハビリテーション医師やリハビリテーション看護師の職務に就くことができます。
メンバーの責任
患者の外傷治療期には.リハビリテーションの観点から治療計画を提案し.熱傷外科医と協議・確認する必要がある。
外傷の修復が基本的に完了した後は.患者の全体的なリハビリ計画の立案と実施.患者の全身状態のモニタリングと症状管理.後遺症の治療.手術能力のある者には.患者の機能的・美容的リハビリテーションをより促進するための後の外傷修復や瘢痕修正手術を担当します。
臨床シフト.病棟.症例検討会に参加し.患者のリハビリ治療の進捗状況を熱傷担当医.リハビリ担当医に報告し.必要に応じて治療勧告を行う。
リハビリテーション理学療法部門に常駐するスタッフがいない場合.専門スタッフを派遣して治療に参加することもあります。
PTとOTの業務内容は.リハビリテーションセラピストの分類に記載されています。
患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させることを目的としています。
患者さんやご家族とリハビリテーションチームをつなぐ.かけがえのない存在です。
臓器機能.ADL.作業・学習能力.社会適応能力については.通常.身体検査.器械運動.臨床観察.質問票などを用いて.患者の機能状態や潜在能力を分析・判断している。
(3)
ADLの評価にはBarthel
IndexとFunctional
Independence
Scaleを使用する。
(4)
瘢痕の評価にはVancouver
Scar
Scaleを使用する。
(5)
神経筋の電気生理学的検査のためのニューロミオグラフィー。
(6)
心肺機能については.運動負荷試験や肺機能測定により評価する。
(7)
心理・精神疾患のアセスメント
火傷のリハビリは受傷直後から始め.治療期間中.数カ月から数年かけて継続する必要があります。
このモデルは.火傷治療の全過程にリハビリテーションが関わっていることを意味しますが.治療の主導権は段階ごとに異なる人が握っているのです。
外傷治療期は熱傷医師が中心となってさまざまな治療方法を決定し.外傷が基本的に治癒するとリハビリ治療期に入るので.患者のリハビリ治療は熱傷医師が手配することになります。
外傷期は.生命を脅かす状態が再発することもあるため.重症期（バイタルサインが不安定）と安定期（バイタルサインが比較的安定している）に分けられ.この2つの期が交互に訪れることもあります。
リハビリテーションの段階は.外傷保障の完了.退院前のリハビリテーション.退院後のリハビリテーションの2つの期間に細分化されます。
この段階のリハビリテーションは.(1)ポジショニングによる四肢.頭部.顔面の腫脹の改善.(2)関節ROMの維持.(3)装具やポジショニングによる骨折防止や機能的位置の保持.(4)患者や家族との長期にわたるコンタクトによる治療順守と患者の回復への信頼の確保などが含まれます。
以下の治療により.発症を予防・遅延させることができる。(1)
受動的な関節ROM訓練を.損傷していない関節と損傷した関節の少なくとも1日2回行う。リハビリテーション療法士は治療中の患者のバイタルサイン（心拍.血圧.呼吸）の変化をよく観察し.治療時間.活動レベル.訓練強度を個別に設定し.バイタルサインに大きな変化が起きないようにすることが必要である。
(2)
リハビリテーション治療は.ドレッシング交換や傷口の洗浄と同時に行うことで.患者さんの痛みを軽減することができます。
(3）適切な収縮防止姿勢は.腱.側副靭帯.関節包の収縮を最小限に抑えることができ.受動的関節ROM訓練.姿勢保持.装具の使用などを組み合わせて達成する必要がある（表1）。
この段階のリハビリテーションの構成要素は.（1）受動的関節ROM訓練を継続する.（2）能動的関節ROMと筋力訓練を増やす.（3）四肢浮腫を減らすための様々な措置をとる.（4）できる範囲でADL訓練を始める.（5）できるだけ早く抗瘢痕治療を始める.（6）仕事.学校.レクリエーションの準備を始める.というものである。
部位別一般的な焼成後拘縮とその対策
同時に.瘢痕の問題が顕著になり始めるので.瘢痕の総合的な治療もこの時期の重要な課題である。
この段階でのリハビリテーションは.①抵抗のための関節ROM訓練.等尺性筋力訓練.積極的筋力訓練.歩行訓練.②ADL訓練.③瘢痕成長・拘縮に対する総合的治療.④小児には発達段階に応じたおもちゃやゲームなどを用いてリハビリテーションを支援すること.などである。
この時期のリハビリテーションは.（1）熱傷患者の外来リハビリテーションを実施可能な病棟で行う.（2）体力向上のための関節ROMや筋力トレーニングの一層の強化.（3）傷跡管理の強化.（4）患者のフォローアップファイルの設置.フォローアップ計画の策定と実施.（5）身体機能状態や問題の定期評価と治療計画の適時調整.（6）適時検討のための
再建手術と術後治療。
位置決め
快適な姿勢は.しばしば四肢の拘縮を引き起こす姿勢である」という概念を忘れず.患者さんに伝え.起こりうる四肢の拘縮や機能障害に対して.正しい姿勢をとってもらうことが必要です。
また.固定が長引くとROMの減少や関節の拘縮を引き起こす可能性があるため.「受傷後すぐに開始し.治療中も継続する」ことが推奨され.肢体の動きも伴うことが望ましいとされています。
適用例：(1)口唇周囲に深い火傷を負った患者さんには.外傷治療の過程で小口拡張器や装具の装着を開始し.小口変形の発生を予防することができます。
(2)
上肢および胸壁の熱傷患者は.腋窩および胸壁外側の外傷に対する上腕の癒着や瘢痕拘縮を防ぐために上肢を完全外転（肩関節を90°外転）させ.同時に腕神経叢の過度の伸張による神経損傷を防ぐために上肢を水平に15〜20°外転させる。
(前頚部熱傷の場合.脱枕の後仰臥位をとり.肩の下に長い枕を1個置き.頚部を完全に後方伸展できるようにしてもよい。
後頸部熱傷の場合は.後頸部拘縮を防ぐために首が少し前屈みになるように枕を調整し.首の両側の熱傷の場合は.首がニュートラルになるように調整します。
(肘関節屈曲側の熱傷では肘関節を伸展位で.肘関節伸展側の熱傷では肘関節を概ね70～90°に屈曲位で.肘関節周縁部の熱傷では伸展位を主体とし.伸展位と屈曲位の交互配置を採用すること。
前腕は.仰臥位で掌を上にして.中立または回転した後方位を保つ。
(5)
手指の熱傷では.手関節は掌屈した状態で維持し.手掌または手首全体の熱傷では.手関節は背屈した状態が主体である。
完全手指熱傷の場合.手は機能的または抗収縮的な位置に保つべきである：親指は掌に外転.手首はやや背側に伸ばし.中手指節関節は50～70°で自然屈曲.指節間関節は伸展.ガーゼロールはウェビング癒着を防ぐために指の間に置き.必要なら装具固定をする。
(6)
股関節および会陰の熱傷は.両下肢を完全に外転させ.股関節をまっすぐにした姿勢で維持する。
(7)
膝伸側熱傷の場合は.姿勢をまっすぐに保ち.必要に応じて装具で固定する。
(8)
足関節熱傷の場合.アキレス腱が収縮して足底陥没（足関節の底屈変形）を形成しないように.足関節を90°に背屈させ.患者の足をベッドの端に置いたスポンジパッドや装具に乗せて.中立位を維持すること。
運動療法は患者にとって完全な受動的治療ではなく.最終的には能動的運動への移行が治療目的の達成に必要です。
運動療法に必要なのは.特別で複雑で高価な機器ではなく.知識と技術を持ち.思いやりのあるリハビリテーションセラピストです。
リハビリテーションセラピストの指導のもとで治療を行うことで.スポーツ傷害を最小限に抑え.スポーツの成果を確保することができます。
これらは.患者さんの関節ROM.筋力.持久力に応じて.受動運動.能動補助運動.積極運動.抵抗運動.牽引運動などによる治療をリハビリテーションセラピストが実施することが必要です。
患者が治療に協力できない場合は.運動療法が患者のバイタルサインに大きな障害を与えず.臨床病態生理のプロセスを乱さず.スポーツ障害を回避することを原則とし.運動療法の処方と実施の際にメリットとデメリットを十分に検討する必要があります。
寝たきりの時間を減らし.可能な限り人の手を借りて座ったままでいる。
我慢できる範囲で早期の歩行を目指す。
治療チームのすべてのメンバーは.四肢の挙上と圧迫包帯が四肢の腫脹の進行を抑制できることを認識し.何をすべきかを知っておく必要があります。
皮膚移植が関節部でなければ.術後早期に関節ROM訓練を実施することが可能です。
皮膚移植に影響がなければ.術後早期から運動や歩行訓練を行うことができます。
関連性のない四肢の運動は術後1日目から可能です。
移植後の手足の運動は.関節に異常がなければ.術後5～7日目から開始できます。
移植片が関節に関わる場合.運動のタイミングは外科医とリハビリテーション療法士の間で検討されます。
下肢にドナー部位がある場合でも.ドナー部位に影響がなければ.介護スタッフの介助により.できるだけ早く座ったり.歩行を試みたりすることが可能です。
また.関節ROMの測定・診断は.手術室でも行うことができます。
意識下鎮静法は.火傷の医師とリハビリテーション療法士の判断により.1週間で2～5d使用することができます。
水中運動療法は.患者の状態や各ユニットの特殊な状況に応じて選択することが可能です。
(1)リハビリテーションセラピスト，看護師，熱傷医師の指導を受けること，(2)ICU管理下，バイタルサインの不安定な患者，感染期には禁忌であり，そのような患者への正確な適用期間は，熱傷医師の判断による．
装具の正しい使用とメンテナンスは.リハビリテーションセラピスト.看護師.熱傷治療医.患者.同伴者の共同作業です。
リハビリテーションセラピストが装具の使用スケジュールを作成し.患者のベッドサイドに掲示するとともに.皮膚や傷の評価書に記入して.装具使用中に生じた異常の記録を取ります。
装具の使用によって生じた皮膚の損傷は.直ちにリハビリテーション・チームに報告してください。
装具や使用部位の皮膚の状態により.1時間に1回から4～6時間に1回の間隔で観察することができる。
装具の使用中に皮膚圧迫や外傷の変化がないか注意深く観察し.適時使用方法を調整する必要があります。
(2)
患者の関節ROMの変化に対応するため.適時装具を調整する必要があります。
関節の瘢痕化は.関節の動きを妨げ.また瘢痕拘縮による関節の変形をもたらすことがあります。
瘢痕拘縮対策や瘢痕軟化促進に重要な役割を果たす前述の姿勢.装具.牽引.運動療法に加え.患者さんそれぞれの状況に応じて.瘢痕の伸展範囲を制限し.瘢痕伸展期間を短縮し.それに伴う症状を軽減するために以下の治療が行われます。
手足の腫れを抑え.傷の大きさや範囲を制限し.傷の軟化を促進し.治癒した皮膚を保護し.かゆみや痛みを軽減することができます。
現在.一般的に使用されている主な圧迫製品には.圧迫衣.圧迫パッド.弾性包帯.硬性接触マスク.装具などがあり.圧迫衣と弾性包帯が最も広く使用されています。
(2)
圧迫療法はできるだけ早期に開始すること。
2週間以上治らない部位には.ドレッシングの上に弾性包帯を巻いて圧迫療法を試みることが考えられる。
(3)
外傷治療に対する圧迫療法の是非を検討し.圧迫療法が外傷の治癒を阻害する場合は.圧迫圧を下げる.圧迫製品の使用時間を短くする.ドレッシング交換の頻度を増やす.圧迫療法を中断して外傷を改善する.その後.圧迫療法を徐々に再開する.などの対応をとる。
非侵襲的な状態を待つ必要はありません。深い火傷の場合.かなりの時間をかけても完全な創傷治癒はほぼ不可能です。
(4)
圧迫療法は.治癒したばかりの皮膚に圧力.摩擦で損傷した水疱の出現を抑え.患者の圧迫療法への耐性を向上させるため.徐々に実施すること。
治療圧は.特に薄くてもろい新治部には弾性包帯の圧から始め.徐々に圧を高めて圧迫衣に移行し.患者の圧迫療法への受容と遵守を向上させることが望ましい。
(5)
圧迫製品の使用条件は.入浴.着替え.傷の治療などの必要不可欠な作業を除いて毎日継続して着用し.脱着の間隔は毎回30分以内であること.圧迫療法は傷跡が除水.軟化.平坦化.伸縮性が改善するまで長期間続ける必要があり.この過程は負傷後1~2年.あるいはそれ以上まで継続する必要があることです。
(6)
リハビリテーション療法士は.圧迫製品の伸縮性や圧力を観察し.伸縮性が低下したり.圧力が低下した場合には.調整または交換を検討すること。
(7)
不規則な形状の部位に対する圧迫療法では.圧迫の効果を確保するため.窪んだ部位への圧迫パッドの使用を検討すること。
(8)
圧迫製品は.傷跡防止薬や傷跡パッチと併用することができます。
(9)
成長期の子供には.圧迫療法の過程をよく観察し.圧迫衣を定期的に調整・交換すること。
不適切な着圧服は.不快感を与えるだけでなく.身体の発育に影響を与え.異常な変形を引き起こす可能性があります。
(1)
火傷の傷跡は表面が乾燥して藻屑となりやすく.患者にとって不快である一方.かゆみや破損が発生することがある。
マッサージの際にエモリエント剤やオイルを塗ることで.傷の表面が柔らかくなり.柔和になり.かゆみも少なくなるので.患者さんが快適に過ごせるようになります。
(2）瘢痕が厚く膨らむと.その中に余分な体液が滞留し.可塑性を低下させる。
深くて勢いのあるマッサージは.瘢痕から体液を再吸収するのに役立ち.瘢痕マッサージと連動した四肢の伸展運動は関節ROMの拡大に役立つ(3)。深くて小さな回転マッサージは.瘢痕形成中のコラーゲン繊維やその他の組織構造の秩序化に貢献することができる。
(4)
深い火傷の場合.皮膚の感覚が薄れたり.敏感になることが多いが.瘢痕マッサージは痛みに敏感な部位を鈍感にする効果があり.感覚の回復を促すことができる。
シリコーン製剤の外用後に発疹やかゆみを感じる患者さんがいますが.除去すれば容易に治まります。
この時は1日の塗布時間を短くし.適応してから徐々に塗布時間を長くすることを検討してください。
シリコーン製剤だけでもある程度の傷防止効果があり.加圧製品を併用するとさらに良いというエビデンスがあります。
瘢痕内注射は副腎皮質ステロイドが最もよく使われ.中でもトレチノインとベタメタゾンが広く使われている。
瘢痕内注射は.瘢痕の増殖を抑制し.瘢痕の軟化・退縮を促進する確実な効果がありますが.統一された明確な標準治療プロトコルはなく.各ユニットが実際の状況に応じて適切な薬剤を選択して治療することが可能です。
(3)好ましくは.美容に関連する部位及び明らかなそう痒・疼痛症状のある部位に限定すること
(4)副腎皮質ホルモンの1回の総使用量を制限し.適切な注射間隔を調整すること
(5)治療中の副作用の発現をフォローアップし.患者の全身状態に与える影響を最小限にとどめるために適宜投薬回数・量を調節すること
(6)副腎皮質ホルモンの投与量・投与方法については.本剤の投与量・投与方法を決定する。
(5)
治療中の副作用の発現をフォローアップし.適時に投薬回数や量を調整し.患者の全身状態への影響を最小限に抑える。
火傷治療チームの各メンバーは.患者の心理状態に注意を払い.患者との日常的なやり取りの中でこの問題に焦点を当てるべきである。
これらの問題には.ICUチームや心理療法士が対応することができます。
(2)
臨界期をほぼ過ぎると.手術や監視が徐々に減り.理学療法や作業療法が徐々に増え.患者は傷の程度や将来起こりうる影響を徐々に理解していく。
この時.しばしば抑うつ状態を示し.約30%の症例で恐怖.感受性.睡眠障害などのPTSD（外傷後ストレス障害）を呈すが.投薬や個別の心理カウンセリングで改善することが可能である。
(3)基礎治癒・退院後の1～2年間は.PTSDのイメージに悩まされながら.精神的な問題や身体的制限のある家庭・職場環境に適応する必要があることが多い。
多くの患者さんは.さまざまな程度のうつ病を経験しますが.迅速かつ効果的な治療がなされないと.さらにうつ病が増幅される可能性があります。
これらの心理的回復には.患者さんと心理療法士との長期的な治療関係が必要であり.可能であれば心理的集団療法への参加が推奨されます。
火傷の患者さんには.これらの理学療法を駆使して.炎症の抑制.創傷治癒の促進.腫れの抑制.瘢痕の緩和.筋軟部組織の状態の改善などを行うことができます。
火傷患者に対する一般的な物理的要因による治療法としては.蝋療法.水治療.低周波電気.中周波電気.マイクロ波.短波.四肢空気圧迫.レーザー.紫外線.超音波.寒冷療法などがあり.患者の状況に応じて適宜使用することができる。
リハビリ治療チームは.医療ユニット.患者とその家族.患者ユニット.社会組織.政府機関などの力を結集して.火傷患者がよりよく家庭復帰し社会に溶け込み.その最大限の効果を促進できるようさまざまな活動を組織することが必要である。
条件が整えば.活動を検討することもあります。
条件が許せば.火傷後の文化・スポーツ活動.火傷後の職業技能訓練.火傷患者会.相互支援グループ.火傷した子供のためのサマーキャンプなどの活動を検討することができる。