パラコートの除草作用は1950年代後半に発見され.1962年に初めて市場に投入された。 現在.パラコートは世界の除草剤市場で第2位の製品であり.100カ国以上で使用登録されている。 また.中国のほとんどの地域で広く使用されています。
パラコートの物理的および化学的性質 パラコートは青色をした液体で.原薬は無臭で.水やエタノールと混和することができる。
分子式 C12H14N2?2X (X=Cl, CH3SO4)
分子量 257.2 (2Cl)
PH値: 2.6 パラコートイオンは酸性および中性溶液で安定.アルカリの存在下で分解.UV光の存在下で分解される。
粘土や有機物によって不動態化し.生物活性を急速に失います。
吸収・排泄
パラコートは無傷の皮膚.呼吸器.消化管から吸収されるが.吸収は完全ではなく.吸収後は血液とともに全身の組織や器官に分布するが.肺の含有量は非常に多く.血液中の含有量の10～数十倍となることが多い。 体内ではほとんど分解されず.完全な原形質として尿や糞便に排泄されることが多い。 血漿濃度は中毒後90分で最も高くなり.24時間後には50％低下することが報告されている。 持続時間は吸収量に関係し.通常3～5日で.血中濃度が高いほど長く持続する。
パラコートの毒性
パラコートは中程度の毒性を持っています。 しかし.人間に対しては極めて毒性が強い。 ヒトの経口中毒は.20％パラコート溶液の約10-15mlまたは純製品の2-3gを殺す。
ヒト中毒の顕著な症状は.主に急性化学間質性肺病変と急速に発展する間質性肺線維症の多臓器障害または障害である。
重症の中毒の死亡率は60-80％と高いです。
パラコート中毒の発生率
農林業におけるパラコートの需要の急増に伴い.臨床的なパラコート中毒の発生率も大幅に増加しました。 現在では.有機リン系農薬中毒に次いで2番目に多い農薬中毒となっています。 現在の開発動向によると.近いうちに第一の農薬中毒になる可能性もあります。 しかし.死亡率は常に上位に位置しています。
パラコート中毒の病態と病理
パラコートは皮膚や粘膜に刺激性.腐食性の作用があり.全身中毒になると多臓器に障害が起こり.特に肺に障害が出る。 肺のうっ血.出血.水腫.ヒアルロン酸膜の形成.変性.過形成.線維化を引き起こす可能性があります。 また.肝臓.腎臓.心臓.膵臓.消化管に損傷を与え.循環器.神経.血液.膀胱のシステムと器官を巻き込むことがあります。
パラコート中毒の発症と病態
中毒のメカニズムはまだ解明されていない。 多くの学者は.パラコートは電子受容体であり.肺のI型とII型細胞によって活発に輸送され.細胞内に取り込まれることができると考えています。 過剰なスーパーオキシドアニオンラジカル（O=）と過酸化水素（H2O2）の形成は.肺.肝臓.その他多くの組織や臓器の細胞膜で過酸化脂質を引き起こし.エネルギー合成を阻害して細胞の代謝を妨げ.直接的および間接的に組織細胞にダメージを与える。 その結果.組織や臓器の多系統の損傷や故障を引き起こす。
病理
ヒトでパラコートを摂取してから24時間後に.肺のうっ血.水腫.出血.体重増加.胸膜や隔壁の表面に肉眼で見える暗赤色のあざが見られるのが特徴です。 組織学的変化は.びまん性の毛細血管内皮細胞および肺胞上皮細胞の損傷.好中球を主体とする炎症細胞浸潤.肺胞壁浮腫および広範な肺胞炎病変.肺胞上皮の変性および分解.壊死.肺胞内出血.次いでフィブリン滲出と同時に肺胞ヒアルロン膜生成.6日後.肺胞腔滲出物は機械化を始め.線維芽細胞肥大.細い膠原繊維分泌.さらにまばゆい繊維性組織を形成しています。 より疎な線維組織が形成され.肺胞内線維化の像が見える。 肝臓は停滞し.空胞変性.巣状壊死を伴う濁った腫れた肝細胞を持つベテル肝臓の変化を示す。 心筋細胞は白濁して腫脹し.各部位に筋水溶性壊死の病巣が散見される。 腎臓の近位尿細管は白濁し.腫脹し.局所的な壊死と再生が見られた。
パラコート中毒206例の臨床経験と治療
過去7年間に当院に入院したパラコート中毒206例の臨床治療について紹介する。
過去7年間に当院に入院した206例のパラコート中毒の臨床経験と治療実績を.当院と上海復旦大学公衆衛生学院が共同で行った国家科学技術支援プログラム（プロジェクト番号2006BAI06B01-）「急性パラコート中毒に関する臨床研究」の結果とともに以下にまとめています。
臨床データ
一般データ：
このグループの症例数は206例
うち男性76例.女性130例
最高齢は70歳.最年少は3歳.
平均年齢は29.7歳だった。
そのうち37例が軽症.
126例が重症.
超重症：43例
受毒形態：
職業中毒：5例.
事故中毒：4例.
経口中毒：197例（20%パラコート原液）。
経口投与量は2～500mlで.
うち10ml以下が28例.11ml～30mlが67例.30ml以上が87例で.
平均52.2ml
（クリアしない患者を除き.全員に水でシミュレーションしてもらった）。
臨床症状
この症例の診察時間は1.5時間から96時間で.平均26.7時間でした。
症例は曝露量.尿中パラコート濃度.臨床症状により.軽度中毒.重症中毒.超重症中毒（発生型）に分類されました。
軽症：摂取量10ml未満.尿中パラコート濃度10μg/ml未満.多臓器機能障害軽症。
超重症中毒：摂取量30ml以上.尿中パラコート濃度30μg/ml以上.多臓器不全を併発している。
その他は重度中毒です。 中毒例の初期症状は.吐き気.嘔吐.口腔咽頭.後胸骨.上腹部の痛み.口腔粘膜のうっ血.浮腫.びらん.出血などの急性上部消化管腐食性炎症症状である。
非常に重症の中毒例では.口渇.イライラ.精神症状.アシドーシス.低カリウム血症.凝固機構の亢進を伴うことが多かったです。
このうち32例で消化管出血の臨床症状がみられました。
76例では.胸のつかえ.息切れ.パニック.腹部膨満感.食事不能が2～3日目以降に始まり.34例では黄疸.タール便.乏尿など肺.肝.腎.心.胃腸の障害の兆候と重なった。
12例では.膵臓アミラーゼの上昇と血糖値の有意な上昇を伴う膵臓の損傷が見られました。
これらの症状は5～7日目にピークを迎えます。 呼吸不全が優勢で.次いで肝・腎複合不全となります。
超重症中毒では.上記の症状は著しく悪化し.早期に現れ.興奮.せん妄.アシドーシス.凝固機構の亢進などの精神症状を伴い.毒性ショックまたは（および）ARDSが急速に発症する全例が1週間以内に毒性ショックまたはMOFで死亡する
検査検査
病理の変化から.パラコート中毒の実体は.以下に基づいて考えている。 パラコート中毒の実体は.肺病変を主因とする全身性の化学炎症反応症候群であると考える。 臨床検査は.全身性の炎症反応指標に焦点を当てるべきである。 血液ルーチン.CRP.IL-6.NAA.腫瘍壊死因子.および尿ルーチン.肝機能.生化学.心筋酵素プロファイル.膵アミラーゼ.血液および尿パラコートレベルを設定しました。
206例はWBC 8.4×109/L – 41.8×109/Lで好中球率は78%-95%でした。そのうち24例は好中球アルカリフォスファターゼ染色（NAA）で陽性率72%-100%.216-600点でした。c反応性蛋白（CRP） 2.6-15.2mg/l. L . 心筋酵素の上昇と洞性頻脈が136例.うち心嚢液貯留が7例.193例で様々な程度の肝機能障害と腎機能障害がみられた。 尿中パラコート半定量検査は3µg/ml-200µg以上/ml
臨床治療
I. 消化器官の除染：「早く.早く.徹底的に」が求められる。 発症から24時間以内に入院した者.あるいはまだ胃洗浄が必要な者には.胃洗浄用の15％漂白剤懸濁液（または活性炭）を投与する。下痢を誘発するために15％漂白剤懸濁液300ml＋20％マンニトール250ml（または20％硫酸マグネシウム100ml）を全例に.3～6時間ごとに1回.あるいは便に青パラコートがなくなるまで.数時間以内に完了するよう代替的に投与。 口腔咽頭の痛みのために食事ができない人には.鼻腔カテーテル用の胃管を挿入することが賢明である。 胃洗浄に2～5％の炭酸ナトリウムを加えるとより効果的です。
全例に半定量的な尿中パラコート測定（Centaur (China) Investment Co.社製パラコートテストキットを使用）を実施しました。
血液透析（HD）は28例.血液濾過（HP）は152例.ベッドサイド血液濾過（CRRT）は19例.血漿交換（PE）は17例で.そのうちHD+HPは16例.PE+CRRTは9例でした。 生体の状態が良好な場合は.尿中パラコート検査が陰性化するまで8時間に1回投与した。 血液透析の前後で.血液と尿のパラコート検査値をそれぞれ比較した。 血液中の毒をできるだけ早く除去し.組織への毒の移行を抑えることが原則である。
血液灌流による血中パラコートクリアランスの高値と平均値
高値：灌流前1.7ug/ml.灌流後0.62ug/ml.クリアランス率は63.53%。
9名の初回灌流前後の血中パラコート濃度の平均値
平均値：灌流前1.72ug/ml.灌流後1.135ug/ml.平均クリアランス率34.01%でした。
24時間血中パラコート自然減少率
B15Q1 0.17 B15Q2 0.13
A12Q1 0.67 A12Q2 0.54
B14Q1 0.38 B14Q2 0.43
A22Q1 0.59 A22Q2 0.49
平 均：0時間 0.45，24 0.397 24時間
減少率：11.79%
単位（ug/ml）
III.水分補給療法：
研究報告によると.パラコートは体内でほとんど分解されず.原形そのままに尿や糞便に排泄されることが多く.母乳を通して少量排泄されることがあり.経口摂取したものは約30%が糞便に排泄される。 したがって.患者は治療中に絶食せず.水を多めに飲み.普通に食事をするよう奨励されるべきである。 体積負荷に耐えられるようであれば.より多くの水分を与え.早期には利尿剤を同時に投与して.パラコートの体内からの排泄をできるだけ早く促進させることも可能である。 肺の損傷が起こり.滲出液が出たら.直ちに水分をコントロールし.Van Bovenなどの血漿代用剤を投与して滲出液を減らす必要があります。
IV.薬物療法：全例にグルココルチコイドを多めに投与し.一般的にはメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）3～6mg/kg/dを重症度に応じて3～5日間.その後放物線または下降線で徐々にコントロールできるまで投与します。 パラコートによる体の重い化学的炎症反応に応じてウスタチンまたはイクサベップ.アサギルなどを再度投与し.化学的炎症の除去効果を高めた。 また.フリーラジカルスカベンジャー.抗酸化剤.いわゆるパラコートの拮抗薬や競合薬もすべての症例で大量に投与されました。
適用された薬剤は.還元型グルタチオン（グラジンまたはアトモレリン 1.8g-2.4g iv drip qd）.vitC 3.0g iv drip qd, vitE 0.1 tid, tretinoin 10mg tid, vitB1 200mg im qdなどです。 炎症反応の激しい時期には.ウステキン0.1-0.3MIUをq12-q8hに点滴.またはイクサベップ25mg im qow.アサギル1.0 iv drip q12h。 回復期には微量循環改善薬を大量に追加：川西温.複合サルビア注射など。 栄養補給と同様に.対症療法とコントロール v. 合理的な酸素療法：必要に応じて呼吸補助を行う。 明らかな低酸素症がない場合は原則として酸素投与を禁止し.SPaO2が90％以下またはPaO2が60mmHg以下で呼吸不全の基準に該当する場合のみ酸素投与を行う。 ARDSや明らかな呼吸不全の場合は.非侵襲的または侵襲的な人工呼吸器補助呼吸を行い.同期モード（SIMV）＋呼気終末陽圧（PEEP）3～15cmH20を適用する。PEEPが大きくなると気胸を引き起こす可能性が高くなるので注意。人工呼吸器補助呼吸は生存時間を延長できるが.死亡率や感染などを減らすことは困難である。 <パラコート中毒206例
臨床治癒：59例.治癒率47.97%
臨床死亡：64例.死亡率52.03%
改善例等のフォローアップ結果：
206例
生存：104例.生存率50.49%
死亡：102例.死亡率49.51%
フォローアップ結果は以下の通りです。 死亡率 49.51%
治癒者の最大経口量 200ml.平均経口量 29.3ml
死亡者の最小経口量 20ml.平均経口量 75.15ml
治癒・改善者全員の退院時に胸部X線.肺CT.肺機能検査を実施。胸部X線で炎症反応の消失.肺CT：32例の軽度の肺線維が残っていた。 11例では中等度の肺線維症が残り.8例では重度の肺線維症が残っていた。 肺機能検査：46例で軽度の拡散機能障害.23例で中等度の拡散機能障害.12例で重度の拡散機能障害であった。 1ヶ月後の経過観察では.全員が体調を整え.ほとんどの人がある程度の労働能力を回復していた。
Discussion
肺の障害は.肺胞細胞によるパラコートの活発な取り込みと蓄積により最も顕著であった。 この中毒はMODSやMOFを起こしやすく.間質性肺水腫.ARDS.低酸素血症.呼吸不全を起こしやすい。 したがって.死亡の主な要因は肺の損傷である。
超重症中毒（劇症型）は.大量の毒の作用により数時間から数十時間で中毒性ショックを起こし.循環不全により死亡することが多い。
重症中毒は肺の障害が中心で.呼吸不全やMOFになりやすい。
パラコート中毒には特定の解毒剤がなく.解毒剤を見つけることが救命の基本である。 パラコート中毒の治療は.パラコートイオンの組織細胞への移行が致死濃度に達する前に.消化管内の除染.血液浄化.薬物治療など総合的な対策を講じることが重要であることを.この症例の臨床を通じて学びました。
パラコートの継続的な吸収を阻止するためには.胃腸の除染が重要である。 この対策としては.嘔吐の誘発.胃洗浄.カテーテル.浣腸などがあり.早ければ早いほど.また徹底的であればあるほど良い。 臨床観察によると.多めの経口投与（20ml以上）で迅速かつ徹底的に胃腸の除染ができない人では.1週間程度は糞便中に青パラコートが観察されることがある。
パラコートの組織への継続的な移行を阻止するためには.血液除染が重要である。 血液除染を実施する最適なタイミングは12時間以内に押さえるべきであるが.血液除染は尿からパラコートが陽性になったらすぐに実施する。 ただし.早期かつ適時のクリアランスに留意する必要があり.例えば.肺障害が発生した場合.肺障害に基づくヘパリン化により滲出液が著しく増加することがあるため.血液除染は慎重に行う必要がある。 炎症因子のクリアランスについては.肺の滲出液の状態に応じて.その是非を判断する必要がある。
この症例群における血液浄化の結果の比較では.PE+CLRTまたはHP+CLRTが最も有効である。 PEは通常2回の血漿量交換（1回2000-2500ml程度）で済み.尿検査は弱陽性になる。
血液灌流は最もシンプルで使いやすく.実験データでは効果があり.クリアランス率も高いという結果が出ています。
他の血液浄化の手段はすべて効果がない。
MOFはこの病気の主な死因であり.通常は呼吸不全が最も顕著で.肝臓と腎臓がそれに続く。 患者さんによっては.人工肝臓や人工腎臓の使用で肝腎機能が回復することもありますが.肺の障害が重度の呼吸不全（胸部X線写真やCTで肺病変の60％以上）に至れば.死亡もやむを得ないでしょう。
そのため.肺障害を軽減し.急性化学間質性肺炎をなくし.急性間質性肺線維化を抑制することが死亡率を下げる鍵になります。 したがって.グルココルチコイドによる治療が望ましく.ウステキンやイスカリオット.アサギルの使用は.炎症反応に対してある程度の抑制効果がある。 フリーラジカルスカベンジャーや抗酸化剤は.ある程度の補助的治療効果があるので.積極的に適用する必要がある。 ビタミンB1やチックタックなどのいわゆる競合拮抗薬に役割があるかどうかは.さらに検証する必要があるが.明らかな副作用がないため.当面は使用することになる。
また.対症療法.栄養補給.重要な臓器機能の回復の維持も非常に重要である。 人工呼吸器による補助呼吸は確かに患者の生存時間を延長させることができますが.死亡率を下げることはできません。 結論として.パラコート中毒の治療は最優先されるべきであり.治癒率を向上させるために一刻を争う必要がある。