プレシジョン・メディシン・イニシアティブは2段階のプロセスで.第1段階はがんの予防.診断.治療に焦点を当て.第2段階は幅広い疾患への本格的な展開となる。 現段階で.米国の医療現場におけるプレシジョンメディシンの状況はどうなっているのだろうか？ 本稿では.筆者の米国での臨床研究・勤務経験に基づき.臨床における遺伝学の応用に焦点を当てる。 プレシジョンメディシンは海外でも黎明期にある。 現在.専門家は自国の病院の個別化治療センターの臨床セミナーに招かれ.精密医療が日進月歩であることを実感している。 精密医療の目標は.患者の遺伝子プロファイル.環境.生活習慣に基づいて.個別化された的確な治療を提供することである。 現在.精密医療に関わる分野や疾患は数多く.分子遺伝学的診断や染色体分析が重要なツールとなっている。 方法・手法の観点からは.遺伝子検査には単一遺伝子検査.遺伝子パネル（コンポーネント）.全エクソームシークエンシングが含まれ.染色体分析には従来の核型分析.高スループット染色体マイクロアレイ技術が含まれる。 疾患の観点からは.精密医療は疾患の予防.診断.治療に浸透している。 一般的な疾患における精密医療の応用 分子診断技術の成熟により.患者の遺伝学的差異に基づいて.多くの疾患（腫瘍.糖尿病.心血管疾患.自閉症など）の予防.診断.治療が可能になった。 腫瘍を例にとると.精密医療の利点は.腫瘍の分子細胞学的診断と個別化治療に反映され.その結果.個人と腫瘍に合わせた治療が可能になる。2014年.メイヨー病院は.50の腫瘍関連遺伝子を検出し.広範な固形腫瘍（肺がん.乳がん.大腸がん.肝臓がんなど）に適用できる高スループット遺伝子配列決定パネルを世界市場向けに発売すると発表した。 臨床医は.腫瘍遺伝子の変異に基づいて効果的な標的治療薬をタイムリーに選択し.患者の個別化治療を行うことができる。 医療機関は同様の遺伝子検査パネルを立ち上げているが.医療機関によって提供される検査内容は微妙に異なっている。 プレシジョン・メディシンの利点は.むしろ病気の早期予防に反映される。 再び腫瘍を例にとれば.様々な種類の腫瘍を持つ若年および／または家族歴のある患者に対して.専門家による遺伝子評価と検査を行い.さらに集中的な腫瘍スクリーニング.あるいは予防的手術を行うことで.病気の原因となる遺伝子を持つ患者のがんのリスクを大幅に減らすことができる。 有名なハリウッドスター.アンジェリーナ・ジョリー（Ángelina Jolie）は.世界で最も有名で人気のある癌患者の一人である。 有名なハリウッドスターであるアンジェリーナ・ジョリーは.現在腫瘍を抱えて生活しているわけではないが.病気の原因となる遺伝子BRCA1に変異があり.乳がんと卵巣がんを発症するリスクがそれぞれ80％と40％ある。 乳房切除術と卵巣摘出術によって.彼女の発がんリスクは完全になくなったわけではないが.5％未満に減少した。 彼女のケースは.遺伝性腫瘍における精密医療の典型的な応用例であり.遺伝子変異の結果に基づいて腫瘍スクリーニングと予防手術が行われる。 アンジェリーナ・ジョリーが自身の病状を公表した後.米国ではBRCA1/2遺伝子検査を受ける患者数が急速に倍増した。 しかし.遺伝性の遺伝子変異が原因となるがんは全体の5〜10％程度であるため.すべての患者が遺伝子検査に適しているわけではない。 臨床の場では.患者が遺伝子検査を希望する場合.通常.遺伝学の専門医に紹介され.専門医や遺伝カウンセラーによる評価が行われます。 評価システムにおいて最も重要な2つの項目は.発症年齢と家族歴である。 遺伝子検査結果の解釈は複雑であり.異なる変異部位が腫瘍発生と関連しており.かなりの割合の患者が変異を有しているが癌を発症していないため.陽性結果が必ずしも予防手術が必要であることを意味しない。 結論として.遺伝子検査は.医師による専門的な評価を必要とする慎重な決断であり.結果の解釈と診断・治療オプションのマッチングには.緊密な集学的協力が必要である。 腫瘍学とは別に.精密医療は他の一般的な疾患の予防.診断.治療においても有利な役割を果たす。 遺伝学的見地からの確定診断は.最も効果的な治療法を選択し.その近親者に早期診断と予防を提供するのに役立つ。 例えば.胸部大動脈瘤破裂の場合.患者の多くは.特に胸部大動脈瘤形成に関連した過去の病歴（例えば.高血圧や喫煙歴）を持たないが.多くの場合.若くして原因不明で急死した他の家族がいる。 このような患者群は遺伝的欠陥と関連している可能性がある。 現在.米国市場では数社が胸部大動脈瘤に関連した遺伝子検査パネル.医師が治療選択肢を最適化できる患者の遺伝子診断.変異遺伝子の標的検査とそれに対応する近親者の早期動脈瘤モニタリングとスクリーニングを提供している。 しかし.各遺伝子関連会社の製品がカバーする遺伝子は微妙に異なっており.臨床医は患者の臨床症状や家族歴に基づいて適切な選択を行う必要がある。 また.臨床検査という観点からは.医学・生物学的研究は日進月歩であり.最新の研究成果を迅速に臨床診断に反映させることが.患者やその家族の命を救う上で重要な役割を担っている。 プレシジョン・メディシンの難病・希少病・遺伝病への応用 米国には.世界中から難病・希少病の患者を受け入れる名門医療センターが多い。 これらの患者のほとんどは.これまでに複数の病院を受診し.さまざまな検査を受けています。 このような患者の診断に全エクソームシークエンシングが用いられることが増えています。 患者に対して全ゲノムシークエンシングを実施するかどうかは.医療チームによる慎重な議論が必要です。 医療機関によって評価基準は異なります。 通常.患者が全エクソームシークエンシングを受けることに同意した場合.遺伝カウンセラーが配置され.遺伝的概念.全エクソームシークエンシング技術.可能性のある検査結果について患者に説明する。 現在.米国には全ゲノム塩基配列決定を行う臨床検査施設が約20施設ある。 多くは7,000ドル前後で.3～4ヵ月かかる。 ゲノム配列決定結果の解釈は複雑な作業であり.多職種の医療チーム間での議論と協力が必要である。 全ゲノムシークエンシング技術の成熟度が高まっているにもかかわらず.臨床現場で全ゲノムシークエンシングによって治療困難な疾患を同定できる患者は全体の20％未満であることは重要である。 プレシジョン・メディシン・プログラムの発展により.膨大な数のヒト遺伝子に対する理解が深まり.より困難で希少な疾患の原因が明らかになることが期待されている。 医療バイオテクノロジーの発展により.様々な遺伝性疾患の確定診断率は大幅に向上した。 染色体異常疾患を例にとると.近年のハイスループット染色体マイクロアレイ技術の急速な発展により.染色体欠失やコピー数増加の小さな断片を診断できるようになった。 これは従来の核型分析法では不可能なことです。 もちろん.単一遺伝子検査.遺伝子パネル.全エクソームシークエンシング技術を含む分子遺伝学的検査は.すでに様々な遺伝病の診断に大きな違いをもたらしている。 欠陥遺伝子や染色体異常を修復することはまだできないが.着床前遺伝子スクリーニングや診断技術の成熟により.受精卵を体外で検査し.病気の原因となる遺伝子を持たないものだけを子宮に移植して胎児に発育させることが可能になり.病気の原因となる遺伝子の遺伝を避け.新生児を病気から免れることができるようになった。 この技術はますます洗練されてきており.現在の産科診療でうまく利用されている。 薬理遺伝学と遺伝子診断の法的保護.医療における医薬品の個別化標的化は.精密医療の重要な要素のひとつである。 先に述べたような腫瘍遺伝子の変異に基づく標的薬物療法に加え.薬理遺伝学は様々な疾患の臨床薬物選択に役割を果たしている。 例えば.高尿酸血症のアジア人患者にアロプリノールを使用する前に.HLA-B*5801遺伝子変異の有無を検査することで.アロプリノールに関連した重篤な剥脱性皮膚炎を回避している。 プレシジョン・メディシン・プログラムの発展は.遺伝学に基づく医薬品開発と薬理遺伝学的検査を大いに促進するだろう。 将来的には.処方前に患者の薬理遺伝学的情報を参照し.それに基づいて薬物療法を調整する必要が生じることが予測される。 臨床現場において患者の懸念としてよく挙げられるのは.コストと遺伝情報による差別の可能性である。 遺伝子診断には費用がかかることが多い。 現在.遺伝子検査の費用が払い戻されるかどうかは.健康保険会社や患者の状況によって異なる。 ほとんどの健康保険会社は.遺伝学的検査を実施するために.医師の医療上の必要性の証明を必要としています。 例えば.オバマケアのもとでは.遺伝性乳がんや卵巣がんのリスクが高い患者は.BRCA1/2遺伝子検査の費用の100％が払い戻されるが.リスクの低い患者は.全額ではないにせよ.検査費用の一部を負担する必要がある。 2008年.ジョージ・W・ブッシュ・ジュニア大統領は.個人の遺伝情報に基づく医療提供者や雇用者による潜在的な差別から米国民を保護するための法律（GINAとして知られる）に署名した。 しかし.この法律は生命保険.障害保険.介護保険に対する差別からの保護は規定していない。 プレシジョン・メディシン・イニシアティブが医療界に変革をもたらし.臨床を変えることは間違いない。 多くの病気の診断と治療にブレークスルーがもたらされるだろう。 しかし.このプロジェクトはまだ始まったばかりであり.一朝一夕に成し遂げられるものではなく.多大な時間と財政的支援を必要とする。 中国の遺伝学的・生物科学的人材プールと成熟した技術プラットフォーム.膨大な患者数.そして強力な研究資金のすべてが.医療の未来という最も美しい絵を描くこの野心的なプロジェクトのリーダーになる能力を備えている。 しかし.遺伝学を専門とする臨床医の不足.遡及的かつ長期的な追跡調査のための電子カルテシステムの改善の必要性.遺伝学の診断と治療を支援する法律と医療保険政策の成熟度など.中国が多くの欠点と課題に直面していることも否定できない。 しかし.これらの課題は克服することが可能であり.われわれの中国の同僚が.この医療界の変革の主要なプレーヤーでありリーダーの一人になると信じている。