体外受精技術の成熟化に伴い.成功率は年々向上しており.各移植周期の臨床妊娠率は50％を超え.予後の良い患者（初回の体外受精で卵巣機能が正常な若年患者）では70～80％に達することさえある。 しかし.体外受精を3回.あるいはそれ以上繰り返しても妊娠に至らない患者さんもおり.医学的には「反復体外受精不成功」と呼ばれています。 「繰り返す体外受精の失敗」は.生殖補助医療の分野で最も顕著な問題のひとつで.卵巣の反応不良による周期の中止.卵巣の反応低下.受精の失敗.着床の失敗.流産の繰り返しなどが含まれます。 反復着床不全は反復体外受精不全の一種である。 以前は.体外受精を3回以上繰り返すか.評価の高い胚を累積10回以上移植しても妊娠しない場合を反復着床障害としていました。 近年.胚培養技術が向上し.胚盤胞培養や単胚移植が普及したことで.過去の基準が当てはまらなくなったことは明らかです。 現在では.評価の高い胚を累積4～6個.あるいは胚盤胞を2～3個移植しても妊娠しない場合に.反復着床不全と診断できると考えられています。 着床不全を繰り返す原因としては.胚の発育能の低下.子宮内膜の受容性の低下.胚と子宮内膜の対話の異常などが考えられます。 しかし.特定の患者における原因は一体何なのでしょうか？ 医師はしばしば判断が難しく.患者は混乱し悩む。 どのような点を考慮し.この茨の道に対処すべきなのでしょうか？ I. 胚因子 子宮外妊娠や瘢痕妊娠の存在は.胚の質が胚移植において最も重要な因子であることを示唆している。 現在.体外受精クリニックにおける胚の質の評価指標は以下の通りである：1.胚の形態学的スコア：最も広く使われている胚の質の評価基準であるが.便利で実用的ではあるが.胚の質と着床能力を総合的に反映することはできない。 高スコアの開裂期胚を複数回移植しても妊娠しなかった人は.胚盤胞培養によってさらにスクリーニングすることができる。 形態学的スコアの不良を繰り返す患者では.卵子と胚の質を改善する目的で.外因性排卵刺激薬の投与量を減らすために.微量刺激または自然サイクリングを試みることができる。 2.胚の成長速度とタイミング：動的観察顕微鏡システム（Time Lapse）により.胚の発育中の24時間の連続観察が可能であるため.胚の成長速度と分割のタイミングを評価することができ.最も正常な胚を移植用に選択することができる。 また.形態学的スコアの不良が繰り返される患者さんもタイムラプスで観察することで.胚の分割過程や断片化の特徴を把握することができます。 3.胚染色体異常：胚染色体異数性は.胚移植失敗の原因の一つです。 高齢で.移植失敗を繰り返し.自然流産を繰り返す一部の患者には.着床前遺伝子スクリーニング（PGS）もスクリーニングのために考慮することができます。 子宮要因 1.子宮要因：植え付けに肥沃な土壌が必要なように.着床には適切な子宮内膜が必要です。 ポリープ.粘膜下筋腫.子宮癒着.子宮内膜炎などの子宮異常があると.着床の可能性が低くなります。 子宮鏡検査によって.失敗を繰り返す患者の病因を特定し.対処することができ.着床率が大幅に改善されるという明確な証拠があります。 子宮腔の形態が正常で.失敗を繰り返す患者に対しては.子宮内膜の受け入れ性を改善するために.黄体期に子宮内膜のスクラッチを行うこともできる。 2.卵管滲出液：卵管滲出液にはさまざまな「毒」が含まれており.治療しなければ子宮腔に逆流し.胚を「洗い流し」.「溺れさせ」.「毒にする」。 もし治療せずに放置すれば.子宮腔への逆流は胚を “洗い流し””溺れさせ””毒を盛る “ので.胚の着床の可能性を大幅に低下させる。 何度も失敗を繰り返す患者さんには.まず水胞性棘管を合併していないかどうかを確認し.水胞性棘管がある場合は.まず水胞性棘管に対処し.その後.着床に対する体液の影響を取り除くために.結紮または摘出することをお勧めします。 骨盤の癒着が深刻で手術が不可能な場合は.卵管閉塞術も考慮されます。 第三に.免疫因子1.免疫異常：全身または局所のナチュラルキラー細胞の活性が異常に上昇していることが研究で示唆されており.これが胚に毒性を及ぼし.着床を妨げている可能性がある。 免疫グロブリンの点滴や脂肪乳で治療できる。 また.活性型免疫不全は.自身の活性型免疫機能を誘導する夫リンパ球を注射することで治療できる。 しかし.免疫異常に対する様々な治療法の有効性については議論がある。 凝固異常：「抗リン脂質症候群」や「血栓症」などの凝固異常は.胎盤の細い血管に血栓が形成され.子宮内膜への血液供給が不十分となり.胚の着床の可能性が低下したり.流産のリスクが高まったりするが.アスピリン.副腎皮質ステロイド.低分子ヘパリンなどで予防・治療できる。 アスピリン.副腎皮質ステロイド.低分子ヘパリンなどで予防・治療できる。 心理的要因 過度の心理的ストレスは内分泌障害を引き起こし.子宮筋収縮障害を引き起こす可能性がある。 研究によると.過度の心理的ストレスを持つ患者の体外受精妊娠率は.他の患者に比べて著しく低いことが示されている。 したがって.リラックス.生活習慣の改善.適切な運動.家族とのコミュニケーションの増加.心理的サポートや助けを求めることも体外受精の成功に非常に有益である。 結論として.体外受精の失敗を繰り返す病因は複雑であり.その原因を分析し.患者さんの状態に応じて着床率や妊娠予後を改善するための対策を見つけることが.体外受精の臨床に携わる医師の使命である。 着床率と妊娠成績を向上させることが体外受精臨床医の使命であり.この問題を克服するためには.医師.胚培養士.看護師.そして患者さん一人ひとりが切磋琢磨する必要があります！