I. 診断の背景と治療指針
(I) 概念と病因
慢性便秘とは.主に便の乾燥.排便困難または不完全感.排便回数の減少を指す。 便秘は.消化管疾患.消化管が関与する全身性疾患など.さまざまな病因によって引き起こされる一般的な病態であり.多くの薬剤も便秘を引き起こす可能性がある。 機能性胃腸障害（FGID）および慢性便秘のRome II基準には.機能性便秘.骨盤底排便障害.便秘型過敏性腸症候群（IBS）が含まれる。 機能性便秘では器質的原因および薬理学的因子の除外が必要であり.骨盤底排便障害では機能性便秘の診断基準に加えて骨盤底排便障害の客観的根拠が必要である。 便秘型IBSの便秘は腹痛や腹部膨満感を伴う。 消化管運動障害に伴う便秘には.オギルビー症候群（巨大結腸）.先天性巨大結腸.緩徐伝達性便秘（M/N病変）.肛門括約筋の運動障害（アニスムス）などがある。 北京.天津.西安の60歳以上の高齢者を対象とした調査では.慢性便秘が15～20％と高いことが示された。 北京の18歳から70歳の成人を対象とした無作為化.層別化.段階別調査によると.慢性便秘の発生率は6.07％で.女性の発生率は男性の4倍以上であり.精神的要因が高リスク要因の一つであった。 大腸がん.肝性脳症.乳房疾患.早期の老人性痴呆症などの病気の慢性便秘が発生に重要な役割を持っている可能性があり.便秘の急性心筋梗塞.脳血管障害などの病気は.さらに生命の事故につながる可能性があります;便秘の一部と肛門疾患.例えば内痔核.裂肛などの密接な関係。 同時に.下剤の乱用は多くの副作用を引き起こし.医療費を増加させ.医療資源を浪費する。 便秘に関連する病変の範囲（結腸.肛門.またはそれに伴う上部消化管）.罹患組織（ミオパチーまたは神経障害）.局所構造異常の有無.および便秘との因果関係を知ることは.治療計画を立て.治療効果を予測する上で有用である。 便秘の重症度は軽度.中等度.重度に分類できる。 軽度とは.症状が軽く.生活に支障がなく.一般的な治療で改善でき.薬物療法を必要としないか.薬物療法をあまり必要としない状態をいう。 重症とは.便秘症状が持続し.患者が異常に苦痛を感じ.生活に深刻な影響を及ぼし.薬物療法を中止できないか.治療が無効であることを意味する。 中等度は.この2つの中間に位置する。 いわゆる難治性便秘は重度の便秘であることが多く.出口閉塞を伴う便秘.大腸虚弱.重度の便秘を伴うIBSなどに見られる。
慢性便秘の基本的な2つのタイプは.遅発性便秘と出口閉塞性便秘であり.
両方が存在する場合は混合性便秘となる。
(II) 診断アプローチ
病歴は.便秘の特徴（排便回数.便意.排便困難.便の性状）.随伴する消化器症状.基礎疾患や服薬要因などの重要な情報を提供する。 慢性便秘によくみられる4つの症状は.(1)排便回数や便の量が少ない.(2)排便が困難で手間がかかる.(3)排便の状態が悪い.(4)腹痛や腹部不快感を伴う便秘である。 上記の分類は.遅発性便秘にも.出口閉塞性便秘にもみられるので.注意深く鑑別する必要があり.治療の指針となる。 便潜血.腹部腫瘤などの警告徴候.腫瘍の家族歴.心理社会的要因にも注意を払う必要がある。 肛門疾患が疑われる便秘患者に対しては.直腸瘤の有無.便の貯留状況.括約筋機能を把握するために肛門フィンガープリントを実施する。 ルーチン検査として糞便検査と潜血検査を行う。 必要に応じて関連する生化学的検査を行う。 大腸内視鏡検査や画像検査は器質的原因の有無を判定するのに役立つ。 便秘のタイプを判定する簡単な方法として.消化管透過性検査がある。20個のX線不透過性マーカーを採取してから48時間後に腹部フィルムを1枚撮影し（正常の場合.ほとんどのマーカーは直腸に到達しているか.すでに排出されている）.必要に応じて72時間後に再度腹部フィルムを撮影してマーカーの分布を観察することは.緩徐透過性タイプの便秘の有無を判定するのに非常に有用である。 肛門排出テストは肛門括約筋の肛門機能を反映し.バルーン排出テストは肛門括約筋の肛門機能を反映する。 バルーン排出テストはバルーンを排出する肛門機能を反映するが.バルーンを排出することと硬便を排出することの意義はまだ完全には一致していない。 難治性便秘の中には.24時間大腸内圧モニタリングで特異的な推進性収縮波が認められない.睡眠からの覚醒や食事に大腸が反応しないといったものがあり.大腸の衰弱の診断に有用である。 さらに.排便造影検査は肛門の解剖学的および機能的変化を動的に可視化する。 超音波内視鏡検査と組み合わせた肛門内圧測定は.肛門括約筋の生体力学的欠陥や解剖学的異常の存在を示すことができ.いずれも手術部位を特定する手がかりとなる。 神経周囲潜時や筋電図検査により.便秘が筋原性か神経原性かを区別することができる。 不安や抑うつが顕著な患者では.関連する検査を行い.便秘との因果関係を明らかにすべきである。
(C) 治療
慢性便秘の患者には.排便の生理機能を回復させるための包括的な治療が必要である。 一般的な治療を重視し.排便生理と腸管管理に関する教育を強化し.食物繊維の含有量を増やし.大腸の刺激を高めるために水分摂取量を増やすなど.合理的な食習慣を採用し.良い排便習慣を身につけ.無理な排便を避け.同時に活動量を増やす必要があります。
下剤の選択にあたっては.有効性.安全性.薬物依存性に注意を払う必要がある。 増量剤（小麦ふすま.サイリウムなど）や浸透圧性下剤（ポリエチレングリコール4000.ラクツロースなど）の使用が望ましい。 伝達の遅い便秘には.必要に応じて腸管運動促進剤を加えることができる。 刺激性下剤の長期服用や乱用は避けるべきである。 さまざまな独自の漢方薬には緩下作用があり.独自の薬の成分.特に薬の長期使用に伴う副作用の可能性に注意を払う必要がある。 糞便インパクションのある患者には.洗浄浣腸を行うか.刺激性下剤を短期間併用してインパクションを解除し.増量剤や浸透圧薬を使用して便通を維持する。 ケセロールやグリセリンの坐薬は便を軟らかくし.排便を促す効果がある。 内痔核に便秘が合併している場合は.コリアンダー酸エステル坐剤を配合することができる。 重度の便秘の患者は.心理療法の積極的な役割に注意を払う必要がある。 手術は適応を厳密に管理し.手術の効果を予測すべきである。
慢性便秘の患者に対しては.便秘の原因.誘因.便秘の種類.重症度を分析する必要があり.階層的.段階的な3段階の診断と治療のトリアージを行うことが推奨される。 患者にアラームサインがあり.器質的病理.特に直腸・結腸新形成が疑われ.過度のストレスや不安があり.40歳以上の場合は.生化学.画像診断.大腸内視鏡検査を含む更なる検査が必要で.病気の原因を明らかにし.それに応じた対処をする。 それ以外の場合は経験的治療が可能であり.便秘の特徴に基づき.一般的・病因的治療と増量剤または浸透圧性下剤の使用に重点を置き.2～4週間かけて行われる。 治療が効果的でない場合は.必要に応じて薬の量を増やしたり.組み合わせたりする。糞便貯留がある場合は.直腸内の糞便貯留の除去に注意することが望ましい。
2次診断と治療のトリアージ：
主な対象は.さらに検査を行っても器質的疾患が見つからない患者と経験的治療が無効な患者であり.さらに検査を行っても器質的疾患が見つからない患者と経験的治療が無効な患者である。
3次診断・治療分類：
2次診断・治療のトリアージで効果がなかった患者を主な対象とする。 慢性便秘は.便秘の特別な原因の存在.特に便秘と密接な関係のある大腸や肛門の構造異常.心身症の問題の存在.不合理な治療の存在.不合理な生活習慣の変化の存在などに注意を払い.質的かつ局所的な診断を行うために.再評価と診断を行う必要がある。 このような患者のほとんどは.何度治療を行っても満足のいく結果が得られない便秘が持続している患者である。 妥当な治療方針を決定するためには.さらに特別な検査を手配する必要があり.心理学的なものを含む集学的な診察も必要である。
臨床的には.患者の状態や治療歴に応じて.上記のトリアージプロセスに入る患者を選択することができる。 例えば.経験的な治療を受ける必要のない重度の便秘患者は.最初に第2レベルまたは第3レベルの診断手順に入ることができる。 第一レベルの診断と治療のトリアージでは.経験的治療を受けても効果がない.または効果がない患者は.さらに詳しい検査に入ることができる。同様に.さらに詳しい検査の結果.器質的な病気であることが判明した患者に対しては.病気の原因の治療に加えて.便秘の特徴に応じて.経験的治療を行うこともできるし.便秘の種類を判断するために.第二レベルの診断と治療のトリアージ手順に入ることもできる。