高血圧患者が多い私たちに.実践的で効果的な介入を行うにはどうしたらよいでしょうか？ この6つの特別なグループに焦点を当てる必要があります。
高齢者高血圧患者の降圧管理
高齢者に対する降圧治療は.収縮期血圧の達成を重視する一方.過度の降圧は避けること.降圧治療の忍容性がある限り.目標達成のために徐々に血圧を下げることは避け.急激な降圧は避けること.血圧の低下に耐性のある患者には積極的に降圧治療を行うこと.などがあげられます。
高齢の高血圧患者においては.血圧を150/90mmHg未満.忍容性があれば140/90mmHg未満に下げる必要がある。 80歳以上の高齢者の血圧を下げる目標値は150/90mmHg未満ですが.高齢者の高血圧を140/90mmHg未満に下げることのメリットが大きいかどうかは.明らかではありません。
高齢者の高血圧治療における理想的な降圧剤は.「スムーズで効果的」「副作用が少なく安全」「服用が容易で服薬アドヒアランスが良い」という条件を満たしている必要があります。
管理がより困難な純粋な収縮期高血圧の高齢者では.参考勧告として.拡張期血圧（DBP）が60mmHg未満の場合.収縮期血圧（SBP）が150mmHg未満で薬が使えないか観察し.SBP150～179mmHgでは少量の降圧剤を慎重に使用し.SBP180以上では.降圧剤の使用量に注意します。
mmHgであれば.低用量の降圧剤を使用します。 降圧剤として少量の利尿剤.カルシウム拮抗剤.アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）.アンジオテンシン受容体拮抗剤（ARB）が使用されることがあります。 また.投与中は状態をよく観察することが重要である。
妊娠高血圧症候群の管理
妊娠20週以降に初めて発症した高血圧のみを妊娠高血圧症候群と呼び.妊娠20週以前（妊娠していない時も含む）に発症した高血圧を妊娠慢性高血圧症候群と呼びます。 この2つの疾患の病態は異なりますが.臨床管理の原則は似ています。 一般に.血圧の低下にはより緩やかなアプローチが適切で.目標値は150/90mmHg以下とされています。
一般に.軽度の血圧上昇（血圧150/100mmHg未満）の妊婦は.当面は降圧治療を必要とせず.注意深く観察することが可能です。 SBPが150mmHg以上.DBPが100mmHg以上.または標的臓器障害がある場合は.薬物療法を考慮する必要がある。
薬物療法に関しては.国内外のガイドラインでメチルドパが第一選択として推奨されていますが.中国ではこの薬剤は容易に入手できません。第二選択として.より確実で安定した降圧効果を持つラベタロールが推奨されています。 また.ACEIやARBは胎児を窒息死させる可能性があるため.使用しないことが望ましい。 また.プロプラノロール.アテノロールは胎児を窒息死させる可能性があり.使用に際しては注意が必要です。 下の表1は.妊娠高血圧症候群の治療薬として推奨される薬剤と.その開始時期を示したものです。
表1 妊娠高血圧症候群の薬物選択
脳卒中を伴う高血圧症に対する降圧管理
脳卒中の高血圧患者では.脳卒中が最近のものであれば.SBPが200mmHg以上という非常に高い血圧でない限り.原則として降圧療法は開始せず.適度にコントロールする。1週間後には.現在のガイドラインで推奨されている140/90mmHgまで血圧をコントロールすべく.積極的に従来の降圧療法を行うことが推奨される。 脳卒中を伴う高血圧患者には.β遮断薬は原則として使用しないことが重要である。
また.高齢者.重度の両側頸動脈または頭蓋内動脈狭窄のある患者.重度の姿勢低血圧のある患者では.降圧治療に注意が必要である。 降圧剤は少量から開始し.血圧値および副作用を注意深く観察し.患者の忍容性に応じて降圧剤およびその用量を調節する必要がある。 めまい等の重大な副作用が発現した場合には.減量又は降圧剤の投与を中止し.可能であれば安全域（160/100mmHg以下）に血圧をコントロールすること。
冠動脈疾患を有する高血圧の降圧管理
安定冠動脈疾患.不安定狭心症.非ST上昇型およびST上昇型心筋梗塞の高血圧の目標血圧値は130/80mmHgである。
これらの冠動脈疾患を伴う高血圧症では.いずれも第一選択薬はβ遮断薬で.これに血圧が目標値に達しない場合はACEIやARBを検討し.達成できない場合は利尿剤を追加するのが一般的な方法である。 下の表2は.参考までに冠動脈疾患を伴う高血圧の薬物療法を選択したものです。
表2 冠動脈疾患を伴う高血圧症に対する薬物療法の選択
心不全を伴う高血圧の降圧管理
心不全を伴う高血圧は.前述の冠動脈疾患を伴う高血圧とほぼ同様に.目標血圧値は130/80mmHg.薬剤はβ遮断薬＋ACEIまたはARBが選択されます。
糖尿病や慢性腎臓病を伴う高血圧の降圧管理
糖尿病や慢性腎臓病を伴う高血圧の目標値も130/80mmHg未満です。 腎臓病.特に蛋白尿を伴う高血圧や糖尿病.特に微量アルブミン尿を伴う高血圧の患者さんには.降圧効果が安定していて腎臓や糖代謝に良いACEIやARBが選択されます。 ACEIやARB単独で降圧効果が得られない場合はCCBを併用し.それでも効果が得られない場合は利尿剤を追加し.ACEIやARB.CCB.利尿剤の組み合わせで非常に効果的な降圧を行うことができます。
表3：特殊な集団における高血圧の血圧目標値と薬剤選択