心房頻拍（Atrial tachycardia）は.心房の規則的なリズムを持つ心房起源の頻拍と定義され.局所性心房頻拍と大静脈性心房頻拍に分けられる。 局所的な心房頻拍は.自己調節機構.トリガー機構.マイクロフォールドバック機構に起因する場合があります。
局所性心房頻拍は.興奮が単一の興奮点から放射状.円形または求心的に外側に伝播し.折り返しループ全体にわたる電気的活動はないため.最も早く心房が興奮した局所的な部位で高周波アブレーションを行えば.うまく心房頻拍を除去することが可能である。 焦点性心房頻拍の発生点は.主に心房内の特定の解剖学的部位にあり.末端紋.三尖弁および僧帽弁輪付近の心房.冠状動脈洞開口部.肺静脈開口部.上・下大静脈と右心房の接合部.右心耳および左心耳などである。
一般に.焦点性心房頻拍は.すべての心電図リード上で等方性線によって分離されたP波として見ることができる。 しかし.焦点性心房頻拍の心房起源と心房の全体的な脱分極ベクトルの違いにより.心房頻拍の体表心電図P波の形態に違いが生じる。 表面心電図P波形態の解析により.焦点性心房頻拍の発生源を特定することができ.術前準備や高周波アブレーション時の迅速なターゲット同定に有用である。
この文献では.P波の形態から心房頻拍の発生部位を特定し.体表心電図のP波形態から心房頻拍の発生部位を迅速に判定するフローチャートを提案しています。
1.左心房（レフトアトリウム）と右心房（ライトアトリウム）の心房頻拍の判定
左右の心房頻拍のP波の形態の違いは.左右の心房の相対的な位置関係によって決定される。 Tangらは.体表心電図P波の形態から左房頻拍と右房頻拍を識別するフローチャートを提唱しています（図1）。
V1は右心房の前壁に位置する右胸部リードで.左心房は解剖学的に心臓の後中部に位置しており.左心房頻拍の興奮は前方脱分極ベクトル.すなわちV1リードの正のP波を発生させる。 aVLリードは左房の高位側壁に位置し.左房頻拍の発生する脱分極ベクトルから外れているため.aVLリードでは負のP波が観察されるのです。
aVLリードの陰性P波は左房頻拍の予測に高い特異性を示すが感度が低く.aVLリードの陽性P波または双方向性P波は右房頻拍の予測に高い特異性と感度を示すことが研究により示されている。
また.左房頻拍の予測には.リードIのP波が陽性であることが特異的であるが.極めて感度が低い。
2.上・下心房頻拍の判定
上・下心房起源の心房頻拍は.下壁リードのP波の形態によって区別することができる。 II.III.aVFリードのP波が陽性であれば.右心房.右心房高側壁.上大静脈.左心房上肺静脈.左心房などの心房上部から心房頻拍が発生していることを示唆し.逆にP波が陰性であれば.冠状静脈洞開口.右心房後隔.左心房下外壁など心房下部から心房頻拍が発生していることを示唆する。
3.右心房頻拍の判定
多田らは.左前斜位での右房の45°像から.Hirsch束を通る水平線と上・下大静脈開口部を結ぶ線をそれぞれ水平軸.垂直軸として右房を4つのゾーンに分け（図2）.右房頻拍の識別方法を提案した（図3）。
3.1 末端堤防起源の心房頻拍
終末隆起は右心房の内皮表面の縦方向の膨らみで.上心房中隔から始まり.上大静脈口の前方を通り.右心房後自由壁全体を下り.下大静脈口の前縁でユークリッドフラップおよびユークリッド隆起を形成しています。
この領域で心房頻拍が多発する生理学的理由は.終末クリステー組織内の横方向の細胞間結合が悪く.その結果.著しい異方性が生じ.遅い伝導と小胞形成の可能性があるためである。
もう一つの理由は.自己調節性の細胞集団が存在することだろう。 終末隆起はほとんどの右房頻拍の発生部位であり.特に終末隆起の高い部位では.終末隆起の長軸に沿って上から下へと発生部位が減少していく。
I.IIリードのP波は陽性.V1リードは陽性と陰性.またはV1リードはサブサイナスリズムと心房頻拍の両方で陽性であり.終末隆起の心房頻拍の起源を予測するのに高い特異性と感度（93％.95％）を示した。 下壁リードのP波が陽性であれば.さらにterminal crestが高いか低いかを区別することができる。
右上肺静脈は解剖学的に高末端紋章に近いため.両者の区別はより難しく.V1リードのP波形態の変化がその助けとなる。 V1リードのP波が洞調律時に双方向性で.心房頻拍時に陽性になる場合は.右上肺静脈開口部由来の心房頻拍と解釈できるが.終末堤由来の心房頻拍では.このような変化はない。
3.2 三尖弁輪起源の心房頻拍
MORTONらは.三尖弁輪を上.下.前.中隔の4つの部位に細分化した。 心房頻拍の起源は.ほとんどが環状部の前方および下方に認められる（9例中7例）。v1リードのP波が陰性で接線トレース.aVLリードのP波が陽性.または等位弁に位置する場合.三尖弁から心房頻拍の起源を予測する特異度および感度（97％.83％）は高いとされる。 三尖弁輪が比較的下方に位置するため.三尖弁輪から発生する心房頻拍のP波は少なくとも1つの下壁リード.特にIIIリードで陰性となる。 また.KISTLERらは.右耳介由来の心房頻拍のP波パターンが三尖弁由来のそれと類似していることを示唆した。
3.3 中隔および冠状静脈洞起源の心房頻拍
右心房頻拍の確認後.V5.V6リードの陰性P波から.心房頻拍は中隔オリフィスと冠状動脈洞オリフィスから発生することが示唆された。 中隔心房頻拍は前中隔.中隔.後中隔で見られ.発生部位が前中隔から後中隔に移行するにつれ.下壁リードのP波は正から負に.V1リードのP波は負から正に変化します。 冠状動脈洞口の位置が低いため.冠状動脈洞口から発生する心房頻拍のP波はII.III.aVFリードで深く反転し.II.IIIリードのP波反転の程度はaVFのそれよりも著しく深い。 aVL.aVRリードは正のP波を示し.IリードのP波電圧は＜0.05 mVである。 Kochの三角形を起始点とする心房頻拍では右房と左房を同時興奮させているので下壁リードのP波時間枠は正調時よりも狭く.P波は正弦波に比べれば小さくなる。 下壁リードの時間枠は洞調律に比べ狭い：心房頻拍/洞調律<0.85。
3.4 上大静脈起源の心房頻拍
上大静脈は心臓の底部にあり.肺静脈と同様に高い位置にある右心房とつながっているほか.筋違のような構造をしており.筋違性不整脈の発生部位として重要である。 解剖学的に洞結節に近い位置にあるため.心房頻拍の間は洞調律に近いP波パターンになります。
当センターでは.高周波アブレーションで治療した心筋梗塞性心房細動120例を解析し.そのうち8例は上大静脈に発生したものであった。 共通する特徴は.下壁リードのP波振幅は洞調律より高く.IIリードが最も顕著であること.aVLリードのP波は陰性で振幅が小さいこと.IリードのP波は陽性だが低くてフラットであることであった。 上大静脈と右上肺静脈が近接していること.上大静脈.右上肺静脈.左心房の形状が変化すること.袖組織と心房組織間の伝導が異方的であること.左右の心房間の電気接続が変化することから.上大静脈および右上肺静脈由来の心房頻拍は体心電図P波パターンに基づいて識別することが困難です。
両者に共通する特徴は.下壁リードに陽性P波.aVRリードに陰性P波.Iリードの大部分に陽性P波.aVLリードに不確実なP波極性であることである。 しかし.V1リードのP波は右上肺静脈で陽性.上大静脈で陽性と陰性.あるいは峡部で陽性である。
以上のことから.上大静脈および右上肺静脈起源の心房頻拍を識別する場合.下壁リード.リードI.aVRリード.aVLリードのP波パターンは感度が高いが特異度が低く.V1リードのP波が特異度が高いことがわかった。 しかし.体内心電図の個々のリードにおけるP波の形態による上大静脈と右上肺静脈の起源の鑑別はあまり意味がない。 上大静脈起始部予測の感度・特異度は.リードV1または等方線に正負のP波があり.リードaVLのP波も双方向性の場合.向上させることが可能である。
4.左心房頻拍の判定
局所性心房頻拍の37%は左心房に発生する。 肺静脈と左心房の形状は様々で.肺静脈開口部と僧帽弁輪の複雑な解剖学的構造.心筋線維路の多様性.遅伝導の容易さ.異方性の増大などにより.左心房の焦点性心房頻拍は肺静脈開口部と僧帽弁輪で最もよく見られる。
4.1 肺静脈起源の心房頻拍
肺静脈における心房頻拍の発生は.胚の発生過程と肺静脈の細胞編成に関連している。 胎生期には.左心房の後側壁が分化して原始肺静脈となり.その後左心房の後側壁が分化して原始肺静脈となる。 成長発育に伴い.肺静脈の心房筋は徐々に退化し.消失していくはずです。 しかし.剖検の結果.一部の患者では.左心房から伸びる心房筋が肺静脈内に.時には肺静脈内の「カフ」の形で.あるいは肺門の肺静脈セグメントの深部にまだ存在していることが判明しています。
この肺静脈内の残存心筋組織は.単一または連続.秩序または無秩序な急速な電気的興奮を送り.心房筋を誘発または駆動し.心房性不整脈-心筋性心房頻拍を含む-につながる可能性がある。
心筋性心房頻拍は上.下.左.右の肺静脈に発生し.上肺静脈.特に左上肺静脈に優位に発生することがあります。 肺静脈起始部の違いによって生じるP波の形態に違いがあり.体内心電図の各リードにおけるP波の形態的特徴から.起始部位を最初に推定することができる。
大久保らはⅠ誘導のP波陽性で左右の肺静脈を区別すべきと結論づけた。山根らはⅠ誘導のaVLのP波陽性とP波振幅≧0.05mVはともに右肺静脈の予測に特異性が高い（100％.99％）.Ⅱ誘導のP波接線.V1のP波陽性で時間軸≧80mSまたはⅢ/ⅡのP波振幅はⅠ誘導のP波陽性で.Ⅰ誘導のP波振幅はⅠ誘導のP波陽性に特異性があると考えた 左肺静脈を予測するための≧0.8の特異度は95％.75％であった。
Aharらは.P波の時間軸＜120mSも右肺静脈由来を予測すると結論づけた。kistlerらは.IのV1〜V6リードのP波が陽性であれば.94%の特異度で右肺静脈由来を予測し.100%の特異度を示したが.V1のP波が正弦波で双方向性.心房頻拍で陽性となれば感度が低下.Iリードの負または等方性のP波があれば.左肺静脈起源を予測したと報告している。 であり.リード線IIおよび/またはV1のP波が陽性で接線方向のトレースがあれば.98％の特異度で左肺静脈を予測する。 同側の上肺静脈と下肺静脈の距離は右肺静脈と左肺静脈の距離より近く.また同側の上肺静脈と下肺静脈の間には電気的接続がある可能性があるため.心電図のP波パターンに基づいて上肺静脈と下肺静脈を右肺静脈と左肺静脈に区別することはより困難である。 リードⅡのP波振幅≧0.1mVは肺静脈上部起源を予測し.AharらはリードⅡ.Ⅲ.aVFのP波振幅＞0.3mVは肺静脈上部起源.リードⅡ.Ⅲ.aVFのカットは肺静脈下部起源を示唆するとしています。
要約すると.V1.aVL.Ⅰ.ⅡのP波パターンが肺静脈性心房頻拍の識別に大きな意味を持つ。aVLリードP波陽性.ⅠリードP波陽性振幅≧0.05mV.V1リードP波が洞調律で二相性.心房頻拍で陽性はすべて右肺静脈性.ⅡリードP波は負または等張.V1リードP波は正接.V1リードP波正は肺静脈性と考えられる。 制限時間≧80mSまたはIII/IIのP波振幅≧0.8は左肺静脈由来.下壁リードのP波タンジェントは下肺静脈由来.IIリードのP波振幅≧0.1mVは上肺静脈由来と予測される。
4.2 左房起源の心房頻拍
左房起源の心房頻拍の発生率は低く.全局所性心房頻拍の3％である。 左耳介は左心房上部に位置するため.V1や下壁リードのP波パターンにのみ依存した発生部位の特異性は低い。 左耳介は肺静脈よりも左心房の前壁に近く.興奮時に発生する脱分極ベクトルは前胸部リード（リードV2-V6）から逸脱し.心房頻拍ではリードV2.V6にP波が発生し.左耳介由来と肺静脈由来の心房頻拍の識別に利用することが可能です。 また.左耳介と左肺静脈が近いため.P波の形態は似ていますが.左耳介起源の心房頻拍のリードIのP波の深い逆転は明らかで.左耳介と左肺静脈の起源の特定に役立っています。
4.3 僧帽弁膜症由来の心房頻拍
KISTLERらは僧帽弁輪由来の心房頻拍7例を検討したが.いずれも僧帽弁輪の上部.左線維性三角形と僧帽弁大動脈接合部付近で発生したものであった。 V1およびaVLリードのP波パターンは.V1リードでは正の成分が明らかで.aVLリードのP波は峡部または負の方向に位置し.僧帽弁輪の位置を導く上でより重要である。 V1リードP波パターンは僧帽弁輪および肺静脈由来心房頻拍の識別に有用である。
僧帽弁輪は肺静脈の前方に位置するため.僧帽弁輪上部からの初期興奮ベクトルは前胸部リードから後方に離れ.左房後部の興奮ベクトルは前胸部リードを指すため.前胸部リードP波は両方向に負と正が存在することになる。 一方.肺静脈起源ではリードV1に陽性波が記録されるため.心房速度の肺静脈起源と僧帽弁膜起源を識別することができる。
さらに.僧帽弁輪の解剖学的位置は左耳介より低いので.下壁リードのP波の形態に基づいて僧帽弁輪由来と左耳介由来の心房速度を識別できる。僧帽弁輪由来の下壁リードの心房速度は等方線または正方向に位置することが多く.左耳介由来のそれは一般に正で振幅が大きい。
以上の文献を検討し.筆者は体表心電図P波形態から心房頻拍の発生部位を特定し.心房頻拍の局在と高周波焼灼を誘導する手順（図4）を提案し.より適切な術前準備とマーキングやX線照射時間の短縮を図ることが可能となった。 自然心房頻拍.誘発心房頻拍.ペーシングキャリブレーション下で様々な定位法を行うため.学者によって所見が異なること.P波の形態に重複があること.左右心房間の電気的接続が変化すること.左心房構造が変化し複雑なことなどが定位の精度に影響を与える。 心房頻拍のエピソードでは.心房の伝導が1対1であるため.あるいはP波がT波やQRS波群によってマスクされるため.P波を正確に判断することが困難な場合もあります。