慢性前立腺炎の病因・病態と治療法
慢性前立腺炎は泌尿器科で最も多い疾患であり.その発症率は泌尿器科外来患者の33％を占めている。 その臨床的特徴は広範囲に及び.特異性に乏しく.患者さんの個人差も大きいです。
1.慢性前立腺炎の分類
1968年.Mearesは.「慢性前立腺炎（CP）を.細菌培養とEPS白血球数に基づいて.慢性細菌性前立腺炎（CP）.慢性非細菌性前立腺炎（CNBP）.前立腺痛（PDY）に分類した。 1978年Drachは.急性・慢性細菌性前立腺炎.非細菌性前立腺炎および前立腺痛に分類することを提案した。 この分類は.治療に影響を与えるほど正確なものではありません。 1995年のNIHの慢性前立腺炎に関するシンポジウムで.前立腺に特異的な検体の顕微鏡検査と培養に基づいて.急性細菌性前立腺炎（I型）.慢性細菌性前立腺炎（II型）.慢性無菌性前立腺炎／慢性骨盤部痛症候群（III型）.無症候性炎症性前立腺炎（PDY）の新しい分類が提案されました。 無症状の炎症性前立腺炎（IV型）。m型は.前立腺液や精液中の白血球の数から.炎症性と非炎症性の2つのサブタイプ（IIIa.IIIb）に分けられます。 この新しい分類は.1998年11月.1999年.2000年11月に開催された国際前立腺炎共同ネットワーク会議において確認されたものです。 NIHの分類は文字通り少し厳しいようだが.この方法はDrachのタイピング方法より優れていないという意見があり.中国ではあまり普及が進んでいない。
2.慢性前立腺炎の病態と発症メカニズム
CBPの主な原因は細菌感染であり.発症率は5％～10％です。 原因菌は急性細菌性前立腺炎（ABP）と同様で.大腸菌が約80％を占め.次いでS. pyogenes.Klebsiellaなど.非特異的な感染が多い。 グラム陽性球菌の病原性については議論がある。 前立腺への細菌の侵入経路は.主に下部尿道の炎症.水腫.閉塞による尿道圧の上昇により.接種された尿が前立腺管や肺胞に戻されることによる。
CNBPと慢性骨盤疼痛症候群（CPPS） CNBPの発症率はCP全体の約64％.CBPの約8倍です。 一方.CPPSの発症率は約30％です。 いずれも満足な治療成績が得られず.その病因や病態は複雑で.多くの仮説があり.その中にはまだ万人に受け入れられていないものもあり.次のように細分化されている。
尿の逆流は.非浸潤性前立腺炎にも関与しており.浸潤性前立腺炎とは異なり.逆流した尿に原因物質が含まれず.尿酸塩などの化学物質が原因で.いわゆる化学性前立腺炎を起こす可能性があるという説です。
2.2 交感神経説 膀胱内括約筋.前立腺前括約筋.前立腺外膜・筋肉.歯槽平滑筋.尿道管周辺筋.外尿道括約筋のランダム筋部分.精嚢・精管・射精管には.豊富な アドレナリン作動性線維
2.3 免疫機構 全身的な免疫機能が正常な人では.病原体に感染しても症状が出ないか.軽い反応.あるいは急激で明らかな反応が出るが.経過や結果は良好である。全身的な免疫機能が低い人では.感染しても炎症反応は明らかでないことが多いが.バンプロセスを形成しやすい。 したがって.慢性非浸潤性前立腺炎における炎症反応は.全身的な免疫機能の低下の現れであると考えられています。 しかし.前立腺の局所免疫機能はしばしば異常な亢進を示し.饅頭状前立腺炎の免疫反応過程には細胞性免疫反応と体液性免疫反応の両方が関与していることがわかっています。 その結果.蒸しパン型非細菌性前立腺炎患者の前立腺液中の免疫抑制因子は有意に低下し.免疫グロブリンIgG.IgA.IgM.SLgAの濃度は有意に上昇し.慢性非細菌性前立腺炎の発症と前立腺の局所免疫増強の関係が示唆されました。 前立腺炎患者の前立腺液にはIL-1ßやTNFaがしばしば認められることから.サイトカイン遺伝子発現量の変化の複雑な過程が.前立腺炎の病態に重要な役割を果たしている可能性がある。
3 , 診断
3.1 I型 臨床症状として.頻尿.切迫感.排尿痛.排尿時の尿道分泌物などがある。 また.尿道の不快感や灼熱感.会陰部.下腹部の漠然とした痛みや不快感.腰仙部.恥骨上.鼠径部の痛みや腫れ.勃起不全.早漏.めまい.頭の腫れ.脱力感.疲労.不眠.うつなどの精神神経症状がある場合があります。 病原性細菌を含む前立腺マッサージタック.前立腺液白血球>10/高倍率表示.レシチンベシクルが減少。 直腸診では.前立腺は充実して肥大し.軟らかく.軽い痛みがあります。 長年の症例では.前立腺が縮んで硬くなり.小さな硬い結節が見られます。 尿中Stemey-Meares試験でコロニー数がVB3>VB110倍.またはVBlとVB2が陰性でVB3が陽性培養：微細な菌糸を使用。 軽症例では.超音波検査で前立腺の大きさや内部のエコーがほぼ正常であり.進行または重症例では.前立腺がわずかに拡大または縮小し.包囲縁がほぼそのまま連続することがあります。
3.2 IIIA/IIIB 型 主な臨床症状は.3 ヶ月以上続く骨盤領域の痛みや不快感で.排尿や性的な異常症状を伴うこともあるが. 尿路感染症の既往はなく.臨床検査で感染が確認されないもの。 IIIA型は炎症性汎骨盤疼痛症候群で.無菌性前立腺炎とも呼ばれる。 患者の精液.前立腺液.前立腺マッサージ後尿の検体中に白血球が存在すれば診断可能であり.最も一般的な前立腺炎である。IIIB型は非炎症性の骨盤内疼痛症候群で.精液.前立腺液.前立腺マッサージ後尿中に白血球が存在しない。
3.3 Type IV 患者には自覚症状がなく.前立腺生検.精液.前立腺液. 前立腺マッサージ後の尿検体で炎症反応を示す偶発的証拠により診 断される。 2000年に開催された国際前立腺炎共同ネットワーク（1PCN）会議では.慢性前立腺炎の診断は以下のことに基づいて行われるべきであると結論付けられました。
病歴。
直腸診を含む身体検査。
4カップまたは2カップのテスト。 おすすめアイテム
文 前立腺炎症状スコア。
尿流量;
残尿感(超音波)。 オプション品です。
精液検体検査。
尿道スワブ培養。
圧力流量計。
筋電図を含むTVウロダイナミック測定。
経直腸的超音波診断法;
PSAです。
4.鑑別診断
4.1 前立腺膿瘍 多くは急性微小前立腺炎の合併症で.50～60歳代に多く発症し.直腸症状や尿閉が多くみられます。 直腸の触診で前立腺が大きくなり.触ると柔らかく.感覚がゆらいでいます。
前立腺結石の患者さんは.慢性前立腺炎のすべての症状があっても.直腸の触診で.前立腺に石のこすれる感覚がある場合があります。
4.2 前立腺結核 症状は慢性前立腺炎と似ているが.泌尿器科結核や他の部位の結核の既往があることが多い。 直腸検査で前立腺は不規則な結節.精巣上体は肥大・硬化.精管はビーズ状の結節.前立腺液の直接塗抹で結核菌が検出される。
4.3 前立腺がん 前立腺がんの末期には.頻尿.排尿痛.排尿困難などの症状が現れるが.衰弱.脱力.貧血.食欲不振などの全身症状が見られることが多い。直腸診では.前立腺は硬い石のような塊で.表面に凹凸があるのが確認できる。 腫瘍が腹腔外に浸潤している場合.精嚢と膀胱後壁の間の組織間隙が消失している可能性がある。
4.4 恥骨炎 臨床的には慢性前立腺炎の症状を呈するが.直腸診.前立腺液検査は正常である。 主な特徴は.恥骨結合部の著しい圧迫痛.骨盤X線写真で恥骨結合の隙間が10mm以上拡大.恥骨上枝が両側で2mm以上違う.恥骨結合縁の不整.びらんや反応性骨硬化症などです。
5.治療
5.1 西洋医学の治療
5.1.1 CBPの扱い
感受性と有効性が推定される抗生物質を8～12週間投与し.再発例や未治療例では6～8週間完全継続し.前立腺マッサージ（2～3回/週）や温水療法などの温熱療法とあわせて治療する必要があります。
嚢胞.結石.腺の肥大.局所的な炎症性石灰化.抗生物質の治療が有効でない再発エピソードや難治性の症例には.TURPや局所的デブリードメントを検討することがあります（ただし.臨床的にはほとんど使用されていません）。
CBPに対して抗生物質治療だけでは十分でない場合.尿道抵抗を減らし.腺管および平滑筋を弛緩させ.腺管腔からの分泌物の排出を促進するために.適切なa-ブロッカーを補助的に投与する必要があります。
5.2 CNBP の治療 CNBP の治療には多くの薬剤があるが.特効薬はない。 異なる薬剤が同じように症状を改善するわけではないので.複数の薬剤を組み合わせることが推奨される。
クラミジア感染症やマイコプラズマ感染症が明らかに特定できる場合は.エリスロマイシンを中心とした治療やミノサイクリンによる治療が望ましい。
クラミジアやマイコプラズマなど病原体が明らかでない場合は.抗生物質が効かないことが多いので.症状の改善を中心に薬物療法を行う必要があります。 Aブロッカーによる治療が可能です。
痛みを伴う症状が主な患者さんには.解熱・鎮痛剤による治療を行うとともに.他の治療法も試します。