めまいは非常によく見られる臨床症状ですが.単一の疾患ではなく.その病因には神経学的.耳鼻咽喉学的.一般内科的.精神科的な様々な病態が関わっています。 同時に.めまいは主観的な感覚であり.確定診断や鑑別診断に使えるような決定的な客観的検査はありません。 したがって.めまいの正しい診断は.臨床的側面.すなわちめまいの症状の正しい定義.臨床的特徴の効果的な識別.めまいの異なる原因の正しい把握.さまざまな補助的検査の正しい使用からより多く生まれます。
I. 正しい診断のためには.めまいの症状の定義が必須である。
めまいは非特異的な症状であり.文化.教育.地域によって異なる言語.個人の経験によって患者さんが様々に表現するため.医師は構造化された問診と適切な指導によって.できるだけ正確な説明を得る必要があります。 もし.患者さんが状態を説明するのが困難な場合は.選択的反応を用いて判断します。 1972年以降.めまいは一律に「めまい」「前兆」「平衡感覚」「ふらつき」の4つの症状に分類されるようになりました。 このうち.めまいは特異な症状で.周囲の物体や自分自身が回転しているように見える錯覚や幻覚を指し.主な原因は前庭系の機能障害です。 失神は.「意識が遠のいて失神しそうな」一過性の感覚が先行し.基本的には失神と主因が類似しています。 インバランスは.主に立位や歩行時のふらつき感やバランスコントロールの喪失を指し.神経系.内科系.精神科系.疾患系など様々な状態に関連しています。 頭が重く.足が軽いという感覚は最も特異性が低く.頭や体が浮いているような感覚もあり.病因は様々である。
めまいや非特異的なめまいの症状が正しく定義されてこそ.臨床医はさらなる診断や鑑別診断を行うことができ.そうでなければ診断の方向性全体に誤りが生じることは明らかである。
第二に.丁寧な問診が正しい診断の鍵となる
適切な病歴聴取が臨床診断の鍵であることは多くの臨床研究で証明されている。 問診により.めまい特有の症状や非特異的めまいの患者の9割を特定することができ.また約7～8割のめまいの原因を明らかにすることができる[1, 2]。
めまいや非特異的なめまいであることを明確にした上で.患者のめまいやめまいの臨床的特徴を完全に把握することが必要である。 めまいでは.特に以下の点に注意が必要である。
(1) 発症形態：突然の発症は末梢性前庭病変である可能性が高く.慢性あるいは亜急性発症は中枢性前庭病変である可能性が高くなります。
(2) 症状の程度と随伴する自律神経症状：めまいは.末梢性前庭病変ではより重く.著しい吐き気や嘔吐を伴うことが多いが.中枢性前庭病変では重くなく.自律神経症状も軽いか全く伴わない。
(3) 持続時間：良性発作性頭位めまい症（BPPV）は数秒.多くは1分未満.メニエール病.一過性虚血発作（TIA）.片頭痛関連めまいは数分から数時間.前庭神経炎と中枢性病変は数時間から数日.精神障害者のめまいは数週間から数ヶ月持続します。 様々な疾患によるめまいの持続時間は決して一定ではなく.他の症状がより重要な診断材料となるため.医師が様々な疾患について熟知していることが重要である。
(4) 発作頻度：単発の場合は前庭神経炎や血管性疾患に伴うことが多い。再発性めまいはまずメニエール病や片頭痛と考える。他の神経症状を伴う再発性めまいはTIAと考える。再発性頭位性めまいはBPPVと考える。
(5) 随伴症状：聴神経腫.中耳炎.メニエール病では耳閉感や耳痛.片頭痛.聴神経腫では頭痛.メニエール病.聴神経腫.膣炎では耳鳴り.膣炎.メニエール病.聴神経腫.末梢リンパ漏.脳卒中では難聴.聴神経腫.耳ヘルペス感染では顔面麻痺が.脳卒中.膣炎.前庭神経炎では平衡失調.片頭痛では羞明や喚起がみられます。 片頭痛の光線恐怖症と音声恐怖症.脳卒中.腫瘍.多発性硬化症の焦点性神経徴候。
(6) 引き金となる要因：BPPV.前庭神経炎.腫瘍.末梢リンパ液漏れ.多発性硬化症に見られる頭位変化.前庭神経炎に見られる上気道感染後.心因性および片頭痛に見られるストレス.末梢リンパ液漏れに見られる耳圧.外傷または持続的労作後のストレスなど。
非特異的なめまいに対しては.患者の全身性疾患（高血圧.糖尿病.各種心臓疾患.体位性血圧変動.薬剤使用.貧血.甲状腺疾患など）.精神状態（抑うつ.不安.身体化障害など）.神経疾患（深部感覚障害.運動失調.多臓器変性など）の病歴に特に注意しなければならない。
これらの異なるめまいや立ちくらみの臨床的特徴をマスターし.慎重に病歴を聴取することで.臨床医は大多数の患者に対して.いかなる補助的検査によっても得ることのできない正しい診断を下すことができるようになるのである。
めまいのさまざまな原因を知ることが.正しい診断の保証になる
めまいの病因は多系統にわたるため.診断ミスを減らすためには.異なる専門分野の医師がめまいや立ちくらみに関わる多系統の疾患を習得するために必要な知識を持つことが重要である。 例えば.Dix-Hallpike検査を日常的に行うことで.BPPV患者の多くが頸性めまいと誤診されることを防ぐことができます。また.いわゆる椎骨静脈血流不全（VBI）が椎骨静脈系のTIAであることを理解すれば［3］.長引くめまいの患者の多くがVBIと誤診されないようにすることができます。
臨床医は.自分の専門分野の障害だけでなく.めまいや立ちくらみの一般的な原因も知っておかなければなりません。 めまいの原因としてどの疾患が多いのか.非特異的なめまいの原因としてどの疾患が目立つのかを知ることで.忙しい臨床現場でも明確な診断意識と方向性を持ち.迅速に疾患を特定し診断し.よくある疾患と稀な疾患を区別できないことによる誤診.診断遅延.過剰検査を回避することができるようになります。
めまいの患者100人の異なる症状の割合を分析した研究によると.めまいが54％.前兆が16％.平衡感覚が17％.軽い頭痛が16％を占めた[4]。 神経・耳鼻科合同クリニックでは.連続した812人の患者を数え.脳室周囲の病因（主にBPPV.再発性前庭疾患.前庭神経炎.メニエール病）が64.7%.精神・心理が9.0%.中枢前庭がわずか8.1%.原因不明が13.3%とされました[5]。
合計4536人の連続した患者を対象とした12の異なる研究の系統的分析[6]によると.脳室周囲の原因が44％（BPPV 16％.前庭神経炎9％.メニエール病5％.その他14％）.中枢前庭の原因が10％（脳卒中6％.腫瘍1％未満）.精神疾患16％.前兆6％.平衡感覚5％.その他の原因（薬物.代謝.感染.外傷等）.その他の原因となっています [7]. 代謝.感染症.外傷など）が16％.病因不明が13％でした。 一般診療所と専門診療所を受診した患者の病因を比較すると.脳室周囲前庭が最も多く（43％対46％）.次いで非前庭性非精神病（34％対20％）.精神科（21％対20％）.中枢前庭（9％対7％）であった。
神経内科のめまいクリニックに来院した5,353人の患者の病因を分析したところ[7].末梢前庭疾患が34.4%.精神疾患が19.2%.中枢前庭の病因が13.2%.片頭痛関連のめまいが10.3%という結果であった。
当院のめまい診療所における連続した3,270例のめまいの病因を分析したところ.精神疾患が最も多く（35.8%）.次いで脳室周囲の原因（34.1%.うちBPPVは83.9%）.全身性疾患.薬物的要因または診断不明（19.9%）.中枢前庭原因（わずか10.1%）であることが判明しました。
国内外の研究結果を比較すると.めまいの原因として末梢前庭病因と精神病因が重要であり.前者はめまいの主因.後者は非特異的めまいの主因であることが明らかである。 中国では.一般医療が発達していないため.BPPVや精神性めまいの患者が多く.正しくタイムリーに診断されず.特に三次病院の専門クリニックで受診する割合が高いため.海外のデータより両者の割合が高くなっています。
めまいの原因として脳室周囲障害（特にBPPV）が最も重要であること.非特異的めまいの原因として精神疾患と全身疾患が重要であることが明らかになった。
IV.正しい診断のためのサポートとしてのターゲット調査
必要な身体検査は.すべての患者に対して実施すること。 外来では完全な身体検査はできないが.バイタルサイン.心臓.脳神経.運動失調.深部感覚.聴覚など.的を絞った検査を行う。 Dix-Hallpikeは.めまいや姿勢に関連しためまいのあるすべての患者に実施する必要があります。
前庭機能および純音測定は.末梢前庭病変の可能性がある人を対象とすべきである。 中枢性前庭病変が疑われる場合には.神経画像診断を行うべきであり.骨の干渉により様々な後頭蓋窩病変の検出が極めて困難なCTよりもMRIが特に推奨される。
逆に.前庭機能や神経画像診断を無差別に行うことは.診断に役立たないばかりか.診断心理を混乱させ.誤診を招く恐れがあります。 無差別性めまい患者と年齢をマッチさせた健常者の間で.MRI.聴力検査.前庭機能検査の結果に有意差はなく.検査陽性率は1％未満であることが研究により証明されている[8]。
多くの臨床的誤診の根本原因は.まさに十分な問診なしに補助的検査に過度に依存し.様々な補助的検査の特異性と限界を理解していないことにある。 例えば.BPPVの患者さんではDix-Hallpike検査は行わず.頚椎の画像検査を数多く行い.中高年に多い頚椎の変性変化をめまいの説明に利用し.頚椎症や頚部めまいという診断が当然のようになされています。 また.精神障害性めまいの患者のうつ状態や不安状態を真剣に把握せず.頭蓋CTやMRI.経頭蓋ドプラ超音波検査などを行い.画像で見られる白質病変や高齢者に多いラクナ梗塞などを使ってめまいを説明したり.恣意的にVBIと診断している例もあるようです。
V. 正しい診断の源となる知識の更新の重視
めまいや立ちくらみの患者さんはたくさんいらっしゃいますが.正しい診断をタイムリーに受けられず.長い間診断されないままになってしまう患者さんも相当数いらっしゃいます。 したがって.臨床医は.一方では.科学的かつ現実的に症状を診断し.決して恣意的に病因診断を行わないようにし.他方では.めまいの診断を改善するために積極的に勉強し知識を更新する必要があります。
近年.めまいの病因に関する研究は大きく進展し.それに伴う概念や診断法も大きく変化しており.各専門分野の医師が注目するところとなっています。 BPPVの認知度が上がったことで.その診断数は大幅に増え.めまいの原因の第1位となりました。 例えば.1980年代の英国では.BPPVは米国に比べて認知度が低く.報告されている発症率も10％低かったのですが.1990年代以降は全く同じになっています。 この状況は中国ではさらに典型的で.10年前には多くの医師がBPPVを知らず.診断する医師（特に非整形医）はほとんどいませんでしたが.神経科医が診断を習得してからは[9].多くの医師が数百例のBPPVを診断することができます。 これはわが国におけるこの病気の流行を示すものではなく.長年の認識不足を反映しているに過ぎないのです。
過去に小児期の発作性めまいが片頭痛と関連していることが判明し.また片頭痛患者が老年期に頭痛ではなくめまいを呈し.片頭痛平衡と呼ばれることがあるが.めまいと片頭痛の関係はあまり理解されていない。 最近の研究では.めまい患者の約3割に片頭痛の既往があり.片頭痛患者の約3割にめまいや立ちくらみがあり.両者の相関は他の疾患や症状との相関よりはるかに大きいことが分かっています。 片頭痛患者の乗り物酔いの有病率は.一般人の9倍と言われています。 また.従来は良性発作性めまいや前庭型メニエール病（聴覚や神経症状を伴わない）と呼ばれていたものが.片頭痛とみなされるようになったのです。 片頭痛性めまいの診断基準の普及に伴い.多くの患者が確認されています[10, 11]。
一方.従来の認識や診断概念は.病因研究の進展により誤りや曖昧さがあるとされ.淘汰されたものもあります。 例えば.中国では長い間.慢性的なめまいや立ちくらみのある多くの中高年者をVBIと診断し.VBIは正常ではないが虚血の基準を満たさない状態であると当然のように考えられてきましたが.虚血性脳血管疾患の国際分類にも国際疾病分類にもVBIはなく.我々の専門家のコンセンサス[3]でもVBIは後循環系のTIAであり決して別の特異疾患ではないと示唆されています。 先生方には.この「ビン」の診断について積極的に研究していただき.一日も早く解消していただきたいと思います。
頚性めまいは多くの医師が使用していますが.定義の正確さや診断基準の信頼性についての本格的な臨床研究は行われておらず.多くは臨床的な根拠ではなく仮説を用い.さらには根拠に反しているのが現状です。 実は.首を回すことによるめまいや立ちくらみの原因はたくさんあり.ほとんどすべての種類のめまい症が.首や頭を回すことによって悪化する可能性があるのです。 首を回すと.頸動脈本体.頸動脈・椎骨動脈血管.頸部筋膜（頭頸部の深部感覚を司る）が刺激され.臨床では首を回すと必ずと言っていいほど同時に首が回るので.視覚や前庭感覚刺激も排除できない。 また.最も保守的な説では.首の回転時のめまい（めまいやふらつきが多い）は.いわゆる「椎間板ヘルニアによる頸部交感神経連鎖刺激」ではなく.頸部障害（筋膜炎症）による深部感覚の異常と関係があるとされています[12]。 めまいは首の痛みを伴うことがあり.頭部外傷.むち打ち症のような怪我.頸椎の障害に伴うことがあり.理学療法で劇的に改善するケースもありますが.これらの現象はめまいのメカニズムが他の可能性ではなく.「頸椎」であると確信させるものではありません。 現在の頚性めまいの研究は.診断が検証できない.具体的な診断方法がない.臨床的に矛盾が多いことを説明できないなどの弱点があり.この曖昧な定義と診断は国際的に推奨されなくなった[12]。
結論として.めまいや立ちくらみの正しい診断は.臨床家のめまいの症状の正しい定義.臨床症状の特徴の効果的な認識.めまいの異なる原因に関する正しい知識.医師の持つ多角的な知識と経験に基づいて.主に臨床的基礎に基づくものである。 診療をおろそかにして補助的な検査だけに頼ることは.多くの誤診の根本原因であるため.関連する補助的な検査を実施することが不可欠である。