子宮内胎児死亡を予防するために.出生前胎児モニタリングが行われている。 主なモニタリングは.子宮内胎児の状態を評価するために.適時超音波検査や臍帯動脈ドップラー流速を参考にした胎児心拍モニタリングである。 臨床的な妊産婦胎児モニタリングの手法としては.胎動.収縮ストレステスト.ストレステストなし.生物物理学的スコアリング.臍帯動脈ドップラー流速などがあります。
母体-胎児運動評価
胎動減少は子宮内胎児死亡の発症を示唆し.場合によっては胎動減少から数日以内に発生する。 この兆候は.母親による胎動（胎動キック数）の自己カウントが.妊産婦の胎児モニタリングの手段として利用できることを示唆している。 臨床現場ではいくつかの胎動カウントのプロトコルが使用されているが.理想的な胎動カウントと間隔は確立されていない。 モニタリングの一つの方法として.母体の左側臥位で正確な胎動数をカウントする方法があり.2時間で10回の胎動が正確にカウントできれば満足とされている。 また.週3回.1時間ずつ胎動をカウントする方法もあり.この場合.前回の基準胎動数と同等かそれ以上の胎動があれば.信頼できるとされています。 したがって.胎動カウントの方法にかかわらず.正確な胎動数を把握できない場合は.さらなる胎児評価を行うことが推奨されます。
収縮ストレステスト
は.収縮がある場合の胎児心拍数の変化で.収縮が一過性の胎児低酸素症を引き起こすという理論に基づいている。 子宮収縮の満足なパターンは.10分間に少なくとも3回の収縮があり.それぞれ40秒持続することです。 満足な自然収縮があれば収縮を誘発する必要はなく.収縮回数が10分間に3回未満.または40秒未満の場合は.乳頭の刺激やインドシンの静注により収縮を誘発することができる。
結果は以下のように分類されます
陰性：後期減速がない.または明らかな変動性減速.
陽性：収縮の50％以上後に後期減速（収縮が10分で3回以下でも）.
高度に疑わしい陽性：間欠性後期減速または明らかな変動性減速.
疑わしい陽性：2分毎またはそれ以上の頻度で収縮する間に胎児心拍数
不十分なCST：10分間に3回以下の収縮.または不確定な収縮。
CSTは妊娠37週以前の胎児の心拍反応をモニターする安全で効果的な方法であり.CSTの禁忌は経膣分娩の禁忌でもあります。
ストレスフリーテスト
の理論は.アシドーシスや神経学的ストレスがない場合.胎児の動きに反応して胎児心拍数が加速するというものです。 胎児心拍数の変化は.胎児の自律神経活動が正常であることを示すものです。 反応性欠如は.多くの場合.胎児の睡眠サイクルと関連しているが.胎児アシドーシスなどの中枢神経系の抑制によって起こることもある。 NSTは反応性と非反応性に分けられ.反応性NSTまたは正常NSTの一般的な定義は.20分以内に2回以上の胎児心拍加速度があることである。 非反応性NSTは.40分以上満足な胎児心拍加速がないことと定義されています。 NSTでは50％の確率で可変性減速が起こり.それが再発せず30秒以内であれば.胎児合併症はないか.産科的介入は必要ないとされています。 可変性減速の再発（20分間に3回）は軽度であっても帝王切開による妊娠終了のリスクを高め.NSTで1分以上続く減速は帝王切開や子宮内死亡のリスクを著しく高めるとされています。 この場合.リスクの潜在的な長所と短所を考慮して.妊娠を終了させるかどうかを決定することになります。
生体物理学的スコア
胎児生体物理学的スコア：5つの要素を持つタイムリーな超音波検査と組み合わせたストレスフリーテストの4つの要素からなる観察。 これらは.ノーストレス・テストNST.胎児呼吸運動.胎児運動.胎児トーン.羊水深度です。 それぞれのスコアは.2または0.8または10が正常.6が疑わしい.4以下が異常となります。 トータルスコアにかかわらず.羊水過少症（羊水の深径が
未満）はさらに評価する必要があります。 羊水過少症は.羊水最深部直径2cm未満.または羊水指数5cm未満を基準にすることができるが.RCTのデータでは.羊水最深部直径2cm未満で羊水過少症の診断が支持されている。
臍帯動脈流ドップラー速度
臍帯動脈流ドップラー速度は.正常発育胎児と発育制限胎児の臍帯動脈流速波形が異なるため.胎児発育制限の妊産婦モニタリングに非侵襲的手法として使用されています。 正常発育胎児の臍帯動脈は拡張期流速が高いことが特徴であるが.発育制限胎児では拡張期流速が低下している。 重症の胎児発育不全の場合.臍帯動脈の拡張期流量は消失するか.逆に減少することさえある。 このような場合.周産期死亡率は著しく増加する。
臨床的考察と管理
正常な妊産婦モニタリング結果の信頼性を確保する方法
ほとんどの場合.正常な胎児モニタリング結果は.偽陰性の割合が低く信頼性が高い。RCTのデータでは.NSTの陰性的中率は99.8%.CSTとBPPは99.9%となる。 胎児臍帯動脈流速計は.子宮内発育制限の出生前モニタリングの主要なモニタリングツールであり.陰性的中率は100％である。 これらの検査の偽陰性率は.母体の臨床状態の急速な悪化に対する適切な対応に依存する。 胎盤剥離や臍帯捻転など.母体・胎児の状態が急激に変化することによる死産を予測することはできない。 また.通常の出生前モニタリングの結果は.陣痛中の胎児モニタリングの代わりにはなりません。
妊婦胎児モニタリングが胎児死亡のリスクを低減し.周産期アウトカムを改善するというエビデンスはない
妊婦胎児モニタリングの意義に関するエビデンスは文脈依存的であり.主に妊婦胎児モニタリングの結果が胎児死亡率と強く関連しているという事実に由来している。 妊産婦胎児モニタリングが胎児死亡リスクを低下させるというRCTによる良質なエビデンスはないが.それでも妊産婦胎児モニタリングは先進国の臨床で広く用いられている。
出生前胎児モニタリングの適応
母体の状態：
1.糖尿病
2.高血圧疾患
3.全身性エリテマトーデス
4.慢性腎疾患
5.抗リン脂質抗体症候群
6.甲状腺機能亢進症（満足にコントロールできない）
7.ヘモグロビン症（鎌形血症-サラセミア）
8. > 8. チアノーゼ性心疾患
妊娠関連障害：
1. 妊娠高血圧症候群
2. 子癇前症
3. 胎動低下
4. 妊娠糖尿病（コントロールまたは投薬が不十分）
5. 羊水低下
6. 子宮内成長制限
7. 妊娠後期または過密
8. 9.過去の子宮内胎児死亡（原因不明または再発する危険因子）
10.絨毛が1本の多胎妊娠（胎児の成長に大きな差がある）
妊娠中の妊産婦胎児モニタリング開始時期
新生児の生存予後.子宮内胎児死亡のリスク.母親の病気の重症度.偽陽性モニタリングによる胎児死亡リスクなどの多くの要因によって異なります。 モニタリングの結果が偽陽性であったために.医学的に誘発された妊娠終了後に早産児に起こりうる合併症のリスクについて。 理論モデルや多くの臨床試験に基づき.妊産婦胎児モニタリングは妊娠32週以降に開始することが推奨されており.これはほとんどの妊娠に適している。 しかし.幅広い併存疾患.特に極めて複雑なハイリスク妊娠（子宮内発育制限を伴う慢性高血圧症など）については.終了した胎児が生存可能な妊娠週から出生前モニタリングを開始することができます。
胎児モニタリングの頻度
胎児モニタリングの頻度を示す大規模な臨床試験はないため.胎児モニタリングの頻度は結論が出ておらず.臨床判断との関係で個別に決定される。 子宮内発育制限のあるほとんどの胎児の場合.胎児の状態を適切に評価するには.3～4週間ごとに一連の超音波検査を行えば十分である。超音波検査の系統的誤差が正しい評価の妨げになるため.2週間未満の頻度で行う超音波検査は推奨しない。 母体・胎児の状態に大きな変化があれば.さらなる評価が必要である。
異常な妊産婦モニタリングの管理方法
異常な妊産婦モニタリングの所見は.臨床状況との関連で分析する必要があります。 母体の急性状態（糖尿病性ケトアシドーシスや肺炎による低酸素血症など）は.胎児モニタリングの異常値をもたらすことがあるが.母体の状態が改善されると正常化する。 このような場合.母体の状態を改善し.胎児の状態を再モニタリングすることが最善の方法です。
胎児モニタリングは偽陽性の割合が高く.陽性的中率が低いため.モニタリング結果が異常であれば.妊娠年齢や母体・胎児の状態を考慮し.さらなるモニタリングや妊娠終了を検討することが多くなります。 胎児モニタリングの複数の方法は.良好な陰性的中率を達成し.単一のモニタリング方法の異常な結果による不必要な妊娠の終了を避けるために.しばしば使用されます。
母親が胎動の減少を訴え.NST.CST.BPPでさらに評価されるべきです。NSTの結果が異常であれば.通常はさらにCSTまたはBPPが必要です。BPPスコアが6であれば疑陽性で.妊娠週数と合わせてさらに評価するか妊娠を終了させる必要があります。 BPPスコア4は.妊娠週数が32週未満であっても.通常.妊娠終了の指示である。 ほとんどの場合.BPP スコアが 4 未満であれば.妊娠終了の適応となる。 終了の予定がない場合（例えば.妊娠32週未満）.結果は管理に影響しないので.出生前胎児モニタリングは推奨されません。
羊水過少は分娩の決定に影響するか
羊水過少は.超音波による羊水プールの最深部の深さが2cm未満.または羊水指数未満で定義される。 RCTでは.羊水プール最深部で羊水過小と診断すると.羊水指数に比べて周産期の有害転帰を増加させずに不必要な産科的介入が減少すると示している。
羊水過少症の管理は.妊娠年齢や母体・胎児の状態など.多くの要因に左右されます。 専門家の間では.単純な持続性羊水過少症（羊水が最も深く溜まっているのは妊娠36～37週未満であり.終息させることができる。 妊娠36週未満の羊水過少症で膜が無傷の場合は.妊娠週数.母体と胎児の状態を考慮し.妊娠を維持するか中止するかを個別に決定する。 終了が予定されていない場合は.羊水量.NST.胎児発育をフォローアップする。
臍動脈などのドップラー流速検査の意義
子宮内発育制限のある胎児では.臍動脈流速測定とNSTやBPPモニタリングを組み合わせることで.予後を改善することができる。 中大脳動脈抵抗指数のような他の胎児動脈超音波モニタリングは.子宮内発育制限のある胎児の状態を同時に評価できる。 しかし.これらのフローインデックスの測定は.周産期の胎児の予後を改善していないため.その臨床的意義は確立していない。
妊婦は毎日胎動をモニターする必要があるのか
胎動が減少すると.周産期の有害な転帰のリスクが高まることが多くの研究で示されている。 胎動カウントは経済的で便利な胎児状態のモニタリング方法であるが.死産予防への効果は不明である。 定期的な妊産婦の胎児モニタリングの確立における胎動カウントの意義すら不明であり.RCTのデータでは.妊産婦モニタリングの頻度を増やしても産科的介入の可能性は高まらないことが示唆されている。 すべての妊婦に毎日の胎動モニタリングが義務付けられているわけではないが.女性自身が胎動の著しい減少を感じた場合には.積極的に産科医に連絡し.さらなる胎動モニタリングを行うよう助言する必要がある。
結論
証拠レベル
1.羊水指数と比較して.羊水のプール深度で低羊水を診断することは.周産期有害転帰を増加させることなく不必要な産科的介入を減らす。
2.NSTとBPPモニタリングと組み合わせた臍帯動脈流速測定は.子宮内発育制限のある胎児の予後を改善する。
Evidence
3.NSTの異常な結果は.通常.さらなるCSTまたはBPPを必要とする。
Evidence
1.複数の合併症.特に極めて複雑なハイリスク妊娠（例：慢性高血圧に子宮内発育制限を合併）では.終了した胎児が生存できる妊娠週で出生前モニターが開始される場合があります。
2.出生前胎児モニタリングに異常がある妊婦は.産科的禁忌がない場合.陣痛中の胎児心拍数と収縮を綿密にモニタリングしながら.誘発することができる。
3.単純な持続性羊水減少症（羊水の最深部のプールが妊娠36～37週未満で妊娠終了の場合）。 妊娠36週未満で膜が無傷の低羊水症の場合.妊娠週数と母体・胎児の状態に合わせて個別に治療を行い.妊娠を維持し続けるか.あるいは妊娠を終了させるかを決定します。 終了が予定されていない場合は.羊水量.NST.胎児発育をフォローアップする。