何らかの原因で腸の内容物の通過が阻害されることを総称して腸閉塞といいます。 外科的な緊急事態の中でも最も多いものの一つです。 時に急性腸閉塞は診断が困難で.急速に進行し.死に至ることも少なくありません。 現在の死亡率は概ね5〜10％で.絞扼性腸閉塞は10〜20％である。 水.電解質.酸塩基平衡のバランスが崩れ.さらに患者の年齢と心肺機能不全が組み合わさり.死亡することが多いのです。
I. 分類
腸閉塞の分類は.病態の理解を容易にし.治療の指針とし.予後を推定するため.通常次のような分類法がある。
1.病因による分類。
(1) 機械的腸閉塞：臨床的に最も多く見られるもので.腸.腸壁.腸外の様々な機械的要因によって腸内容物の通過が阻害されることによるものです。
(2）.動的腸閉塞：腸管壁の筋肉の機能障害によるもので.腸管内腔の狭窄はなく.麻痺と痙性の2種類に分けられる。 前者は交感神経の反射的興奮や毒素による腸管への刺激で蠕動運動能力が低下し.腸管内容物が流れなくなるもので.後者は副交感神経の興奮で腸管壁筋が過剰に収縮するものである。 また.同じ患者さんの異なる腸管に麻痺と痙性が共存することがあり.これを混合型動力性腸閉塞と呼びます。
(3).血行動態性腸閉塞：腸間膜血管に血栓が形成され.血管塞栓を起こし.腸管内の血液循環が悪くなり.腸の蠕動運動機能が失われ.腸管内容物の運行が停止することによる。
2.腸管壁の血液循環による分類。
(1).単純性腸閉塞：腸の血行障害を伴わない腸閉塞がある。
(2）.絞扼性腸閉塞：腸閉塞があり.腸壁の血行障害.あるいは腸の虚血性壊死が発生した場合。
3.腸閉塞の程度による分類。
完全腸閉塞と不完全腸閉塞.部分腸閉塞に分けられる。
4.閉塞部位による分類。
高位小腸閉塞.低位小腸閉塞.大腸閉塞に分けられる。
5.発症の重症度による分類。
急性腸管閉塞と慢性腸管閉塞に分けられる。
6.閉ループ腸閉塞。
このタイプの腸閉塞は.腸壁の壊死や穿孔が最も起こりやすいと言われています。
腸閉塞の分類は様々な観点から検討されていますが.絶対的に孤立しているわけではありません。 例えば.腸捻転には.機械的なものと完全なもの.絞扼性のものと閉ループのものがあります。 腸閉塞の種類によっては.特定の条件下で変質することがあり.例えば.単純な腸閉塞は.速やかに治療しないと絞扼性腸閉塞に発展することがあります。 また.近位腸管の拡張を伴う機械的腸閉塞は.最終的に麻痺性腸閉塞に発展する可能性があります。 また.不完全な腸閉塞は.炎症.水腫.治療の遅れなどにより.完全な腸閉塞に発展することもあります。
II. 臨床症状
1.粘着性腸閉塞の性能。
(1）.慢性閉塞性症状の既往があり.急性発作を何度も繰り返している。
(2) 腹部手術.外傷.出血.異物.炎症性疾患の既往がある患者さんがほとんどです。
(3) 臨床症状は.吐き気.嘔吐.腹部膨満.排便停止を伴う発作性腹痛である。
2.絞扼性腸閉塞の症状。
(1）.腹痛は.連続と激しい腹痛.頻繁に発作的な激化.完全な残りの間隔なしで.嘔吐は腹痛と膨満感の救済を行うことはできませんです。
(2)嘔吐が早期に.かつ頻繁に出現する。
(3)脈拍の増加.体温の上昇.白血球数の増加.ショック傾向などの全身性変化の早期発現。
(4) 腹部膨満感：明らかな腹部膨満感を伴う低位小腸閉塞.非対称な腹部膨満感を伴う閉ループ小腸閉塞.孤立した膨張腸管ループが触知できる.排便がない。
(5).継続観察：体温上昇.脈拍増加.血圧低下.意識障害など感染性ショックの兆候が見られ.腸音も亢進から減衰に変化する。
(6).腹膜刺激性の明らかな兆候。
(7).嘔吐物が血性である.または血性液の肛門分泌がある。
(8).血尿のための腹部穿刺。
III.試験
1.癒着性腸閉塞。
(1)臨床検査：閉塞の初期には通常.異常所見はない。 白血球数.ヘモグロビン.ヘマトクリット.二酸化炭素結合能.血清カリウム.ナトリウム.塩化物.尿と便のルーチンを確認する必要があります。
(2) 補助検査：X線立位腹部平板フィルム：閉塞発症後4～6時間で膨張した腸管側線とほとんどのガス・液面を腹部平板フィルムで確認することができる。 立位腹部平膜でコーヒー豆のような気腹の定位が確認された場合.腸管絞扼の存在を警戒する必要がある。
2.絞扼性腸閉塞。
(1)臨床検査：①白血球数増加.好中球核の左方移動.血中濃度が上昇する。 (2) 代謝性アシドーシスと水・電解質バランスの乱れ。 (3) 血清クレアチンキナーゼが上昇した。
(2)付帯検査：X線立位腹部平行撮影では.コーヒー豆状の固定孤立腸管ループ.偽腫瘍や花弁.腸管隙間の拡大が認められる。
IV.治療
1.癒着性腸閉塞。
(1) 非外科的治療：単純かつ不完全な腸閉塞.特に広範囲の癒着がある場合は.一般的に非外科的治療を選択する。単純腸閉塞の場合は24～48時間の観察が可能で.絞扼性腸閉塞はできるだけ早く外科的治療を行い.観察は原則として4～6時間までで良い。
基本的な治療としては.絶食と胃腸の減圧.水分・電解質障害と酸塩基平衡異常の是正.感染症と中毒の予防とコントロールなどがあります。 また.漢方薬や鍼灸治療も行うことができます。
(2) 手術：手術以外の治療を行っても癒着性腸閉塞の状態が改善しないか悪化する場合.絞扼性腸閉塞.特に閉ループ腸閉塞が疑われる場合.癒着性腸閉塞が頻繁に再発し患者のQOLに重大な影響を与える場合は手術を検討する。 (1)単純な剥離と癒着または癒着の小片の分離。 腸管が浮腫んでいる場合.第一段階の吻合が困難な場合.患者の状態が悪い場合は.先に瘻孔切開術を行うことがあります。 患者さんの状態が非常に悪い場合や.術中血圧の維持が困難な場合は.先に外腸管留置術を行うこともあります。 腸管ループが強固に癒着しており.切除分離できない場合は.閉塞部位で遠位腸と近位腸の側方吻合も可能である。 腸閉塞を繰り返すような広範囲の癒着がある場合は.腸管整復が可能である。
2.絞扼性腸閉塞。
(1)絞扼性小腸閉塞は診断後直ちに手術で治療し.手術中は絞扼の原因に応じて手術方法を決定すること。
(2) 患者の状態が極めて重篤で.腸管が壊死しており.手術中に血圧を維持できない場合は.外腸管留置法を行い.状態が改善した時点で2段目の吻合を行うことが可能である。
V. 予防
腸閉塞の原因に応じて.一定の予防策を講じることで.腸閉塞の発生を効果的に予防・軽減することができます。
1.腹壁ヘルニア患者は.インパクションや絞扼による腸閉塞を避けるため.速やかに治療する必要がある。
2.衛生宣伝と教育を強化し.良い衛生習慣を身につける。 腸管ホヤの予防と治療。
3.腹部大手術と腹膜炎後の患者は.よく胃腸の減圧を行い.外科手術は穏やかに行い.腹部感染を減らすか避けるためにあらゆる努力をする必要があります。
4.腸の腫瘍の早期発見と治療。
5.腹部手術後の早期活動。