高血圧の人が3種類の降圧剤を投与しても血圧が目標値より高い場合は.難治性高血圧と呼ばれます。 また.管理可能な範囲で血圧が上昇しているが.血圧を下げるために少なくとも4種類の薬を必要とする場合は.難治性高血圧と分類されます。
難治性高血圧は.プライマリーケアに携わる医師や専門家が直面する一般的な臨床問題である。 難治性高血圧の正確な疫学は不明ですが.臨床試験から.研究対象者の20％から30％が難治性高血圧であることが示唆されています。 難治性高血圧の強い危険因子として.高齢と肥満が挙げられ.患者の年齢や体重が増えるほど.この傾向は強くなります。
難治性高血圧の予後は不明であるが.長期にわたる重症合併症や肥満.睡眠時無呼吸症候群.糖尿病.慢性腎臓病など他の心血管危険因子を複数持つ患者には高い心血管リスクが存在する。 持続性高血圧の診断には.持続的に上昇する血圧値を確認するための適切な血圧測定技術が必要です。 患者のコンプライアンス不良や白衣高血圧による薬物に対する偽耐性は除外される。 難治性高血圧症は.ほとんどの場合.複数の病因が存在する。
難治性高血圧の治療を成功させるためには.影響を及ぼす生活習慣上の有害因子を考慮し.血圧上昇の二次的原因を診断・治療し.効果的な薬物併用療法を行う必要があります。
ガイドライン作成委員会の委員長であるDavid A. Calhounは.「患者は血圧コントロールの重要性を認識すべきであり.ほとんどの場合.生活習慣の改善と効果的な薬物療法の組み合わせが必要である」と述べています。
「難治性高血圧のスクリーニングと治療には特別な注意を払うべきであることを医師は認識しなければならない」。 難治性高血圧の患者ではしばしば利尿剤が十分に使用されておらず.ガイドラインによると.一部の患者は塩分コルチコステロイド（具体的にはアルドステロン）受容体拮抗薬（MRA）を治療レジメンに追加すると有益であるとしています。 MRAは.難治性高血圧患者の20％に認められる原発性アルドステロン症（プロアルドステロン）を治療できる。難治性高血圧に対するMRAの有用性は最近まで評価されていなかったが.使用時には血中カリウム濃度を測定する必要がある」と述べている。
難治性高血圧の基本的な特徴
難治性高血圧の患者さんでは.収縮期血圧のコントロールは拡張期血圧よりも困難です。 高齢.ベースラインの血圧値が高い.肥満.高塩分食.慢性腎臓病.糖尿病.左室肥大は難治性高血圧のリスクを高めます。 また.黒人や女性も難治性高血圧のリスクファクターです。 また.米国南東部など特定の場所に居住していること。
生活習慣の要因
体重：肥満は血圧を著しく上昇させ.血圧をコントロールするために複数の薬剤を併用する必要があります。 したがって.肥満は難治性高血圧の共通の特徴である。 難治性高血圧の患者さんでは特に評価されていませんが.体重を減らすことは.血圧を下げ.降圧剤の使用範囲を減らすという点で有益な効果であることは間違いありません。
ナトリウム：難治性高血圧の患者さんは塩分の多い食事をしていることが多く.高齢者.アフリカ系アメリカ人.慢性腎臓病の患者さんなど.一般的に塩分に敏感な患者さんが多い傾向にあります。 一般に血圧が高めの患者さんでは.食事の塩分摂取量を減らすことで.収縮期血圧を5〜10mmHg.拡張期血圧を2〜6mmHg下げることができ.アフリカ系アメリカ人や高齢の患者さんでより顕著に効果が見られます。
アルコール：アルコールの摂取量が多いと.血圧が高くなり.コントロールしにくくなります。 ある研究では.禁酒者の少人数サンプルにおいて.24時間外来の収縮期血圧が7.2mmHg.拡張期血圧が6.6mmHg低下し.高血圧の有病率が42%から12%に減少しました。
高血圧の二次的原因
難治性高血圧の患者さんは.治療抵抗性をもたらす不可逆的な高血圧の原因が根底にあることが多い。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群.器質的腎疾患.プロアルドステロン症.腎動脈狭窄症はすべて難治性高血圧の患者によく見られるものである。 褐色細胞腫.クッシング病.副甲状腺機能亢進症.大動脈縮窄症.頭蓋内腫瘍などはあまり一般的ではなく.これらの異常がある場合は.より良い血圧コントロールを行うために.専門医に診てもらうことが必要です。
睡眠時無呼吸症候群は難治性高血圧患者の83%に認められる。 睡眠時無呼吸症候群の血圧への影響は.女性よりも男性でより顕著である。 難治性高血圧患者の20％はアルドステロン症であり.これらの患者の血清カリウム濃度は.ほとんどが正常値である。 クッシング病は血圧の上昇とは無関係に標的臓器を損傷する作用があり.アルドステロン受容体拮抗薬が最も有効な治療法である。 いくつかの研究により.腎動脈狭窄症は高齢者の二次性高血圧の最も一般的な原因であり.その90%は動脈硬化症によるものであることが示されています。
有害な薬物相互作用：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）など血圧を上げる薬物には.アスピリン.選択的COX-2阻害剤.交感神経刺激薬.中枢刺激薬.経口避妊薬.エリスロポエチン.サイクリック サイトキンA.天然甘草.エフェドリンなどの植物性物質などがあります。 アセトアミノフェンにはわずかな昇圧作用があり.NSAIDsはその作用が最も顕著であるため.高血圧患者の疼痛治療には優先されるべきです。 可能であれば.中止すべきです。 血圧を下げるためには.効果的な多剤併用療法を適用することが重要です。
利尿剤：高血圧の専門医の報告によると.治療の失敗は.しばしば利尿剤の不足または不十分な使用に一部関係していることが示唆されています。
塩類副腎皮質ホルモン受容体拮抗薬：既存の多剤併用療法にMRAを併用することで.大きな降圧効果が期待できます。 平均4種類の降圧剤を摂取している少人数のサンプルを対象とした研究では.MRAの併用により収縮期血圧が平均25mmHg.拡張期血圧が12mmHg低下することが明らかになった。
多剤併用：ガイドライン作成グループは.「作用機序の異なる薬剤を継続的に併用することは適切ではないと思われるので.ACEI/ARB.カルシウム拮抗薬.サイアザイド系利尿薬の3剤併用療法が通常より有効かつ忍容性が高い」と記した。 しかし.最終的には.患者さんのこれまでの服薬歴.有害事象の発生歴.慢性腎臓病や糖尿病などの他の病状.患者さんの経済的制約などを考慮し.個別に3剤以上の薬剤を選択することが望ましいとされています。
用法・用量：就寝時に少なくとも1種類の降圧剤を摂取することで.患者の血圧をより良好にコントロールできることが研究で示されており.特に夜間血圧を低下させることが期待されています。
患者さんの服薬を助けるための措置は.秩序正しく.適切な方法で行われるべきです。 処方箋は.長時間作用型配合剤の使用や1日1回の使用など.できるだけシンプルにすることが望ましい。 こまめな通院と家庭血圧測定により.患者さんの日々の治療が守られるように配慮しています。
難治性高血圧の診断と治療に関する勧告。
1.診断名：利尿剤の合理的な使用を含む適切な3回の降圧剤投与を受けており.診察室血圧が140/90以上の患者.または糖尿病.慢性腎臓病の血圧が130/80mmHg以上の患者.または診察室血圧基準達成のために4種類以上の降圧剤の投与を受けている患者。
2.偽耐性を除外するために：患者さんがどれだけ医学的なアドバイスを遵守しているか？ 白衣現象を除外するために.自宅.職場.外来で患者さんの血圧を測定します
3.可逆的なライフスタイルの決定：肥満.運動不足.塩分の多いアルコールの過剰摂取.低繊維質の食事。
4.血圧に影響を与える薬剤の中止または減量：NSAIDs.交感神経刺激薬.中枢刺激薬.経口避妊薬.甘草湯.エフェドリン。
5.高血圧の二次的要因のスクリーニング：閉塞性睡眠時無呼吸症候群（いびき.無呼吸の確認.日中の過度の眠気）.プロアルドステロン（アルドステロン／レニン比の上昇）.器質的腎疾患（クレアチニンクリアランス30ml／分未満）.腎動脈狭窄（若い女性.動脈硬化の既知.腎機能低下）.褐色細胞腫（間欠的高血圧.動悸.発汗.頭痛）.Cushing病（高血圧症）.扁平上皮腫（高血圧の既知.発汗.頭重感）。 症候群（満月様顔貌.求心性肥満.腹部脂肪線.肩甲骨間脂肪沈着）.大動脈攣縮（上腕動脈または大腿動脈の異なる脈動.収縮期雑音）などがあります。
6. 薬物療法：塩分副腎皮質ホルモン受容体拮抗薬の合理的な追加を含む最大限の利尿療法.作用機序の異なる降圧剤の併用.慢性腎疾患におけるループ利尿剤の使用および/または強力拡張剤（例：ロングプレシン）を投与されている患者。
7.専門医への紹介：二次性高血圧が判明または疑われる場合は適切な専門医に紹介し.6ヶ月の治療後も血圧がコントロールできない場合は高血圧専門医に紹介する。