1 痔核治療の原則済南市中医薬病院肛門科.孟勇
痔核治療の目的は症状を取り除くことである。 肛門クッションが痔核に進化する前提条件は.肛門クッションのうっ血.動静脈吻合の拡張.組織の過形成.肛門クッションの肥大です。 肛門クッションうっ血の主な原因は2つあり.正常な肛門クッション支持筋が排便後にクッションを肛門管内に戻すことができないか.肛門括約筋が硬いためにクッションへの血流が妨げられるかである。 一般的な治療としては.まず食生活を見直し.水分を多めに摂り.繊維質を多く摂り.腸を開かせ.下痢を防ぎ.温かい座浴に入り.肛門周囲を清潔に保つことから始めます。 医師は.経験や設備の有無に基づいて.患者にとって最も有益な治療を行うべきである。 一般的な治療で効果がない場合は.薬物療法や手術が行われることもあります。2 治療法 2.1 基本的な治療法
食生活の構造を変え.腸の良い習慣を身につけることは.すべての治療法の基本的な治療法です。 食事の構成は痔の発生率と密接な関係があります。 調査によると.田舎に住んでいる人と都会に住んでいる人では痔の発症率に大きな差があり.これは食生活の構造の違いによるものです。 田舎に住んでいる人は食物繊維が豊富で.痔の発症率が低い。 都市部に住む人は痔の発症率が著しく高いので.食生活の見直しは痔の根本治療として非常に有効である。 痔の発症には便秘が関係しており.排便が困難な人.力む人.排便中に新聞や雑誌.小説などを長時間読む人などは.肛門クッションがうっ血障害を起こし.痔の発症率が高くなります。 したがって.良好な排便習慣を身につけることが重要である。 2.2 薬物療法 主にⅠ度およびⅡ度の内痔核に対して行われる。 これには坐薬.軟膏.内服薬.粘膜を保護するためのその他の治療が含まれる。 症候性痔核の80％以上は非手術的治療が可能である。 したがって.非外科的治療は痔核の治療において重要な役割を果たします。 非外科的治療には.内服薬と外用薬があります。 内服薬には.漢方薬の小柴胡湯.肝痔薬.豆連丸.西洋薬の麦子霊湯.フルクチゾール.痔疾治療薬.痔疾治療薬などがあります。 主な効果は.腫れの軽減.痛みの緩和.局所の血液循環の改善.創傷治癒の促進などです。 外用薬には.肛門坐薬.外用クリーム.蒸散ローションなどがあります。 例えば.痔仁ペッサリー.野菊ペッサリー.馬英龍痔クリームなどである。 最近.西安ヤンセン社から発売されたフランスのマーチン社製のチタノアアイネ坐剤（複合ケラタン酸塩坐剤）は.ケラタン酸塩というユニークな成分を含んでおり.肛門に入った後.直腸末端の肛門管粘膜表面にゲル状の膜状のカバーを形成し.排泄物による機械的・化学的損傷に抵抗し.出血を止め.炎症を抑え.痔核粘膜に良好な治癒環境を提供し.症状を速やかに消失させることができる。 現在.内痔核.外痔核.混合痔核.肛門の炎症や腫れ.瘻孔.裂肛.肛門手術後の痛みの緩和.尿閉の解消に最適な局所座薬です。 赤色ググルエステルを含み.手術部位の微小循環を改善し.腫れや痛みを抑え.創傷治癒を促進します。 あらゆる段階の出血性内痔核の治療や.術後出血の治療の補助として使用される。 血便.腫れ.痛みを伴う内痔核.外痔核.混合痔核の治療に使用される。 肛門科における様々な外科的処置後のドレッシング交換の際.安全で目に見えないドレッシング材であり.長時間作用する抗菌剤の役割を果たし.副作用なく創傷の治癒を促進することができる。 2.3 肛門クッションの固定と修復 クッション支持組織が緩んでいる痔核（内痔核）の場合。 硬化療法.壊死剤注入.癒着結紮.枯れステープル.赤外線凝固.バイポーラ熱凝固.凍結療法などがある。 硬化療法は.注入する薬剤の組成の変化と手術方法の改良によってのみ異なるが.現在でも世界中で広く使用されている効果的な方法である。 注射療法の原理は決して血管塞栓ではなく.硬化療法の注射液が局所の無菌性炎症を引き起こし.粘膜下組織の線維化をもたらし.肛門クッションの拡張した動静脈吻合を収縮させて正常に戻し.脱落した肛門クッションを筋肉表面に付着させて効果を発揮するものである。 一般的に使用される注射液は.5％ペトロラタム植物油（陳痔油）.5％タラ肝油ナトリウム.塩酸尿素キニーネ5％水溶液.ミョウバン4％水溶液などである。 硬化療法は.特にI度.II度の内痔核や肛門からの溢流痔核に適している。壊死剤注入は.あらゆる種類や程度の痔核に使用でき.特にI度.II度の内痔核や外痔核に有効である。 結紮療法は薬物療法と手術の中間に位置する効果的な治療法で.国内外で一般的に行われている。 壊死剤注入と結紮術は簡単で効果的.安価であり.結紮点は歯列より1cm以上上であるため.通常痛みはない。 また.病巣を正常組織から分離し.神経を切断するため.通常痛みはない。 これら2つの方法は.病的な肛門パッドの損傷した.修復不可能で不可逆的な余剰組織を除去するために用いられる。 2.3.1 硬化療法：グレードIおよびIIの内痔核に対しては.薬剤を親痔核基部の粘膜下層に注入し.無菌性の炎症反応.小血管の閉塞.痔核内の線維性過形成.硬化・萎縮を起こす。 一般的に使用される硬化剤には.痔核消炎注射.陳氏痔核消炎油.5％タラ肝油ナトリウム.複合ミョウバン注射.5％フェノールグリセリン溶液などがある。 2.3.2壊死剤注入法：内痔核（埋没内痔核を含む）.外痔核.混合痔核.孤発性直腸ポリープ.裂肛.肛門内上膿瘍の全段階に適用。 滅菌と局所麻酔の後.止血剤で痔核の基部を固定し.痔核の最も目立つところに針を刺し.針先を上に向けて粘膜下層を貫通させる。 針を刺した後.針で粘膜層を軽くつまみ.薬剤をゆっくりと押し込んで基部に浸潤させる。 薬剤は一度に4個以上の痔核に注入せず.壊死した痔核は肛門に送り.一度に使用する薬剤の総量は4mlを超えないようにする。 2.3.3 凍結療法 2.3.3凍結療法：出血性痔核.手術後の再発.高齢で虚弱な人.心臓.肺.肝臓.腎臓の病気があり手術に適さない人に適しています。 方法は注射療法と同様で.凍結プローブを内視鏡を通して痔核の中心に2分間直接接触させ.痔核全体を白い氷の玉にします。 痔核組織は5～7日で壊死し.10～14日で分解しますが.上皮は成長し.治癒後は局所に白く薄い瘢痕が残ります。 治癒率は最大70％である。 2.3.4 死痔爪療法：内痔核の出血や脱出がある場合に適している。 マッチ棒大で両端が尖ったインゴットを痔核に挿入し.急性炎症反応.びらん.壊死を起こし.最終的には線維化を起こす。 釘には.ミョウバン.ペンタフィラム.フェロデンドロン.田七人参.氷片が含まれている。 深すぎると筋層や腸壁を貫通し.直腸周囲感染の原因となり.浅すぎると粘膜壊死や出血の原因となる。 2.3.5 赤外線凝固法：I度.II度の小さな内痔核に適用。 プローブを痔核基部の肛門管上部粘膜に当て.15秒間タンパク質を凝固させ.痔核1個につき6個の小さな点をつける。 術後の出血は少量であることが多いが.再手術が必要となることの方が多い。 2.3.6レーザー治療：光熱エネルギーを用いて病変部を炭化・脱落させ.病変部を消失させるもので.外痔核にのみ適している。 2.3.7イオントフォレーシスと容量性電界療法：高周波電界を利用してイオンショックを与え.発熱させ.組織を乾燥させ.組織を壊死させ.自然に脱落させる。 現在.代表的なものは.杭州大立医療設備有限公司が開発したZZ型肛門・腸総合治療器である。 ボッシュ医療器械研究所が開発したナノ電子治療器は.内痔核.外痔核.痔瘻.直腸ポリープ.直腸癌の治療により効果的である。 振動と発熱を利用して組織を脱水し.自然に乾燥して剥がれ落ちる。 内痔核.外痔核.混合痔核.肛門乳頭腫.裂肛.痔瘻.膿瘍切開.炎症性外痔核.局所感染と腫脹.肛門周囲湿疹.かゆみ.扁平疣贅.急性疣贅.包茎.割礼.腋臭症など.あらゆる段階に使用できる。 2.3.8 結紮法：幅0.2～0.3cmの特殊なラテックス製リングを痔核の根元に装着し.虚血と壊死を起こす。 結紮器が使用できない場合は.代わりに2本の止血鉗子を使用することができる。 2.4 外科的治療は.主にグレードIおよびIIの内痔核.混合痔核.および外痔核血栓症や血腫などの非外科的治療が無効な場合に適応となる。 外科的アプローチにかかわらず.目的は損傷した肛門クッションを修復するか.修復不可能なクッションを除去することです。 術後出血.肛門狭窄.肛門閉鎖不全.尿閉などの合併症を起こさないように注意する。 2.4.1 結紮術：太い針金で痔核の根元を結紮し.虚血と壊死を起こす。 2.4.2 痔核切除術：孤立性脱出痔核の場合。 皮膚と粘膜を切開し.静脈瘤を剥離.結紮.切除する。 粘膜は歯列上で縫合し.皮膚切開部はドレナージ用に開放しておく。 グレードIおよびIIの脱出性内痔核の治療は主に外科的であり.外側のストリッピングと内側の結紮が一般的に行われている。 1998年.イタリアの学者LongoはGrade IおよびIIの脱出性内痔核の治療法として.直腸下部の粘膜と粘膜下層を円周方向に切除する方法（PPH）を提唱した。この方法は肛門周囲の皮膚を切開しないため術後の痛みが少なく.肛門クッションが温存されるため術後の腸管コントロールに影響がなく.肛門狭窄や便失禁などの合併症もない。 歯状線直上の直腸粘膜と粘膜下層を円周方向に切除することにより.肛門クッションと肛門管全体が上方に吊り上げられ.下方に移動して脱出することがなくなり.粘膜と粘膜下層の肛門クッションを供給する血管は切断される。 したがって.クラッチ痔核切除術は.他の従来の痔核手術よりも格段に優れている。 輸入された使い捨てクラッチの使用は高価であり.普及が難しい。 吻合器具（吻合器と肛門管拡張器）は繰り返し使用できるため.患者の負担が大幅に軽減される。 吻合は成功し.切除組織の長さ.深さも中程度で.経過観察で再発.肛門狭窄.便失禁などの後遺症はなかった。 したがって.33mmチューブクラッチによる吻合痔核切除術は実施可能であり.その結果も満足のいくものであった。 2.6 予防 ほとんどの場合.痔核は安静時で無症状であり.合併症を予防するためには食事に注意し.腸を開いておけばよい。 合併症を予防するために最も大切なことは.食生活に注意し.腸を開いておくことである。 ①毎日規則正しく排便する習慣をつけ.便秘や長時間の排便を防ぐ。②食生活の衛生に注意し.野菜を多く摂り.唐辛子などの刺激の少ない食品を摂り.多量の飲酒を控える。③定期的に運動し.長時間立ったり座ったりする人や高齢で体力が低下している人は.インターバル運動を心がける。④肛門を清潔に保ち.肛門の炎症性疾患を適時治療する。