難治性腎疝痛を伴う妊娠は特殊な腎疝痛であり.妊婦にとって苦痛であるばかりでなく.陣痛を誘発し.流産や早産に至ることもあり.妊婦と胎児の安全が脅かされる。
Srirangamらは.妊婦の尿路結石の発生率を0.05～0.40％と報告していますが.ほとんどの患者が疝痛の症状を呈してから医療機関を受診し.症状を呈していない患者の中には発見が間に合わない場合もあり.妊娠中の複合尿路結石の本当の発生率はよく分かっていません。 妊娠中の結石形成のしやすさは.一般に.妊娠中の泌尿器系の正常な解剖学的構造の変化.および妊婦のカルシウムとリンの代謝の変化.さらに妊娠中のプロゲステロンの増加.自律神経機能の影響によるものと考えられています。
尿路系の平滑筋緊張の低下.尿管の拡張と蠕動の著しい弱化.尿流が遅くなり.瞬結を生じさせます。 未治療の場合.合 腎盂腎炎などの感染症や膜早期破裂のある妊婦では早産率が高くなるため.適時.効果的な鎮痛・鎮痙・抗感染症治療が欠かせない。
妊娠中の閉塞性腎疝痛に対しては.二重J字管留置などの外科的治療が確実な効果をもたらしますが.ほとんどの妊婦とその家族は依然として外科的治療に懸念を抱いて拒否しています。同時に.妊娠中の患者の尿路結石の約70～80％は自然に排出されることが研究で示されており.意図的に結石治療を追求せずに症状の緩和を第一目標とする必要があります。 つまり.保存的治療を採用すべきなのです。
妊婦や胎児の安全性を考慮すると.薬の臨床使用には制限がありますが.適切な保存的管理を行うことで患者の苦痛を軽減し.胎児を流産や早産から保護することができます。 このうち.スコポラミン（654-2）とプロゲステロンは.長年にわたり臨床使用されており.妊婦や胎児に重大な有害事象は報告されていないことから.妊婦や胎児に対する安全性は高いと考えられます。
スコポラミンは.腎疝痛の臨床治療に選択される鎮痙剤であり.末梢性の抗M-コリン受容体作用を有し.アセチルコリンによる平滑筋痙攣を緩和する。 尿管平滑筋を弛緩させ.腎疝痛を緩和することができるが.単独で使用した場合の効果は限定的であり.過量に使用した場合には.心拍の速さ.目のかすみ.めまい.口の渇きなどの副作用が出やすく.さらには腸の麻痺や腸閉塞を誘発し.治療効果に影響を与える。
そしてプロゲステロンは痙攣を起こす尿管平滑筋を緩和させると同時に拡張子平滑筋.鎮痙機能と鎮胎児機能の両方を持ち.また拮抗し.さらに 妊娠中の結石性腎疝痛発作の治療に適しており.さらに.プロゲステロンとスコポラミンの併用により.スコポラミンの投与量を大幅に減らすことができ.スコポラミンの副作用の発生を抑制することができる。 今回のデータでは.全員が最初にスコポラミン10mgとプロゲステロン20mgを筋肉注射したが.鎮痛効果は限定的で腎疝痛は持続していた。
その理由は.妊娠中に患者の体内でプロゲステロンが増加すると.尿路の平滑筋の緊張が低下し.骨盤内尿管の蠕動運動が弱まり.尿の流れが遅くなるためである。 また.身体は反応性が低下し.耐性がなくなります。 これにより.スコポラミンやプロゲステロンが持つ平滑筋の鎮痙・鎮痛作用.ナトリウム排出作用.利尿作用が弱まったり.打ち消されたりする。
このような女性でスコポラミンとプロゲステロンが腎疝痛を緩和しない場合.メベンダゾール（フロログルシノール）を速やかに追加する必要があります。 フロログルシノールはヨーロッパで40年以上.中国で10年近く使用されており.その迅速な鎮痙作用.大きな効果.副作用の少なさが広く認められている。
また.我々のデータでは.メベンダゾールの併用は.スコポラミンとプロゲステロンの単独よりも.急性腎疝痛のコントロールに有効であることを示しています。メベンダゾールはプロ筋鎮痙薬であり.痙攣性平滑筋にのみ作用して正常平滑筋にはわずかな効果しかありません。 急性腎疝痛では.泌尿生殖器の平滑筋が病的な痙攣状態にあり.ベンゾトリエノールは痙攣した平滑筋に作用し.痙攣した平滑筋を弛緩させることで疝痛を緩和する。
それでも痛みが取れない場合は.オピオイドとしてペチジン75～100mgを筋肉内投与することができますが.胎児の呼吸抑制を避けるため.出産予定日近くにペチジンを使用する場合は注意が必要です。 非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤は.胎児のプロスタグランジン合成を阻害し.胎児動脈管早期閉鎖や胎児肺高血圧症のリスクを招きやすいため.禁忌とする必要がある。
子宮の不規則な収縮と膣出血を合併した妊娠中の難治性腎疝痛の患者には.硫酸マグネシウムを適時に適用することをお勧めします。
(1) 子宮の不規則な収縮と膣出血を合併した妊娠中の難治性腎疝痛は主に子宮のメコニウムと内膜によって局所的に生成するプロスタグランジン上昇と関係があり.硫酸マグネシウムはプロスタグランジンを合成・放出するのを阻害でき.マグネシウムイオンも
（2）マグネシウムイオンは血液循環に入り.骨盤尿管にも作用して骨盤尿管平滑筋を弛緩させると同時に.腎臓でのプロスタグランジンの合成・放出を阻害し.糸球体ろ過量に影響を与え
（3）マグネシウムイオンもシュウ酸カルシウムの溶解度に影響を与えることができ.結晶の沈殿を減らし.石の溶解を促進し.
（4）細胞外液にマグネシウムイオン.中枢神経系を阻害することができ.また末梢神経筋接合部を遮断し.運動神経終末アセチルコリンの放出を減らすことができます鎮静.鎮痙.筋肉の作用の緩和.したがって患者のイライラを解消生成します。
以上より.硫酸マグネシウムは平滑筋の弛緩.腎疝痛の緩和.結石破砕の促進.子宮収縮の防止.胎児の鎮静といった複数の効果を持つため.妊娠中の難治性腎疝痛の治療に適していると考えられます。 ただし.硫酸マグネシウムを使用する際は.点滴の速度に注意する必要があり.1～2g/hが適切で.最初の点滴は2倍の4g/hにすることができます。また.心拍数.血圧.呼吸.尿量.膝反射をよく観察し.過剰摂取による中毒を防止します。
心拍数60拍/分未満.尿量25～30ml/h未満.低血圧.低カルシウム血症.腎不全のある人は禁忌とすること。 投与量が多すぎる場合.または点滴速度が速すぎて血圧低下.呼吸抑制.膝反射の弱化または欠如を引き起こす可能性がある場合は.直ちに投与を中止し.カルシウムをゆっくり注射して状態を緩和する必要があります。
妊娠と腎疝痛の患者さんは.多かれ少なかれ尿路閉塞を起こしやすいので.感染を起こしやすく.それが腎疝痛の状態を悪化させることがあります。 その結果.重症化すると敗血症が発生し.妊婦の胎児の健康に深刻な影響を与えるという悪循環に陥ります。 したがって.臨床症状（尿路刺激徴候など）や検査結果（血液や尿の定期検査）で感染症の存在が示唆される場合.あるいは虫垂炎を合併している場合は.速やかに抗生物質を投与する必要があります。
薬剤感受性試験の結果に基づいて抗生物質を適用するのがベストですが.救急医療では一般的に不可能であり.臨床現場では経験的に使用されることが多いようです。 尿路感染症は大腸菌などのグラム陰性桿菌によるものが多く.ペニシリン系や第3世代セファロスポリン系の抗生物質はグラム陰性桿菌に感受性が高く.胎児にも安全であるため.妊娠中の尿路感染症によく使用される。
以上の治療により.妊娠中の難治性腎疝痛患者のほぼ全員が痛みを和らげることができ.綿密なモニタリングにより.ほとんどの患者は出産後の結石管理を行う前に安全に妊娠期間を過ごすことができます。 保存的治療がうまくいかなかったり.結石が急性腎不全を引き起こしたり.重度の感染を合併している場合には.外科的治療が必要となり.尿管ステントチューブの留置や直接抜石.さらには結石破砕など.状態によってさまざまな選択肢がありますが.妊娠末期を待つこともあります。