人々の食生活の変化や心理・社会的要因の影響により.便秘は現代人のQOLに影響を与える重要な要因の一つとなっています。 疫学的データから.機能性便秘（FC）は便秘歴のある人の約5％を占めるとされています。 機能性便秘はメカニズムが複雑で.治療が難しい。
下剤の長期使用は効果がないばかりか.下剤性腸症や大腸メラノーシスを起こしやすく.外科的治療は下痢.便失禁などの術後合併症や再発を伴うこともあります。 新たに登場したバイオフィードバック療法は.簡便.非侵襲.非副作用.忍容性.低治療費.外来治療などの利点があり.便秘治療の新しい道を切り開くものである。
1.バイオフィードバック
バイオフィードバック療法は.1960年代に誕生した.リラクゼーション療法とバイオフィードバックの技術を組み合わせた治療法です。 実際には.自己暗示や自己催眠の手段によって.自分自身の不随意な内臓機能をコントロールできるようになるための一種の治療・訓練方法である。
バイオフィードバック療法では.電子機器を用いて.人体では通常意識されない生理機能（筋電.脳波.皮膚温.心拍.血圧など）を記録することができます。 フィードバック信号は知覚可能な音響信号や光信号に変換されるため.被験者はフィードバック信号に従って不随意の内臓機能などの身体機能を調節することを学習し.病気の予防や治療という目的を達成することができるのです。
主な臨床応用は.高血圧症.便秘.便失禁.神経障害性頭痛の治療である。 バイオフィードバックの様式には.筋電図を介したバイオフィードバック.マノメトリーを介したバイオフィードバック.その他のバイオフィードバックの様式が含まれる。
バイオフィードバックは海外で数十年にわたり研究されており.機能的な腸の異常に対する治療法として受け入れられ.効果的な治療法として選択されています。
1985年.欧米の外科医は.便秘の治療にはまず筋電バイオフィードバックシステムを使って肛門括約筋を緩める訓練をすること.そしてこの種の「出口閉塞」の肛門括約筋異常収縮に対処するには外科的介入しかない.というコンセンサスに到達した。 また.肛門括約筋が緩んでいる場合にも.同様のトレーニングや自己調整により骨盤底筋を強化し.便失禁を治すことができます。 また.先天性肛門閉鎖症で手術後に失禁してしまうお子様にも大変効果的です。 この分野では.多くの経験が積まれています。
この10年間.消化器内科における行動療法は大きな発展を遂げましたが.これはおそらくこの分野におけるバイオフィードバック技術の影響力が増しているためで.特に先進国ではバイオフィードバックトレーニングが便失禁.過敏性腸症候群などの消化器機能障害.特に出口閉塞性便秘の患者に対する治療法として日常的に行われています。
2.便秘
ローマIII基準では.便秘は以下のように定義されています。
排便が困難.便が硬い.排便回数が少ない.排便が不完全な感じがする。
完全排便が週3回未満で.排便量が1日35g未満である。
(iii) 総消化管通過時間または総大腸通過時間の延長。 胃腸の通過状態は.国際的に認められているブリストル式便型分類で判断することが推奨されており.便秘の基準を満たす人は.ほとんどがブリストル式I-II型です。
便秘は人々のQOLに深刻な影響を与える症状であり.大腸がんや乳腺症プロジェリア.認知症などの病気の発症と密接に関係しています。 病因によって.機能性便秘と器質性便秘に分けられる。 中国・北京の18歳から70歳の人を対象とした無作為層別調査では.慢性便秘の有病率は6.07％でしたが.6歳以上を対象とした他の調査では7.3％～20.39％が確認され.年齢とともに有病率が有意に増加することがわかっています。
したがって.早期予防と合理的な治療により.社会的負担を大きく軽減し.人々の生活の質を向上させることができるのです。
(1) 便秘の病態生理メカニズム
便秘とは.主に便が乾く.排便が困難.または不完全な感じがすることを指します。 排便反射の障害によって引き起こされることが多い。 排便反射は.無意識の反射活動であるばかりでなく.脳の高次中枢意識によって制御されているのである。 排便反射とは.直腸に便が入り.直腸の機械的拡張と直腸内圧の上昇が起こり.その後.直腸壁の反射により内括約筋の緊張が低下し.肛門管の圧力が低下することである。 骨盤底筋と外括約筋は反射的に収縮し.便失禁を防ぎます。
同時に 便が骨盤底にかかる圧力は.排便受容器を刺激し.大脳皮質に衝撃を与え.環境が許す限り.排便したくなる衝動を生み出す。 環境が許せば.骨盤底筋と外括約筋の反射的収縮を意識的に解除し.他の筋肉や腹圧の補助で排便することも可能です。 生理学的には.身体には自己を調節し.体内環境の恒常性を維持する無意識の皮質下センターがあり.バイオフィードバックはオペラント条件付けの理論に基づいている.とされています。 排便反射と便秘の関係は.便秘のバイオフィードバック治療の病態生理学的な基礎となるものである。
(2) 機能性便秘の診断基準と類型化
器質的疾患による便秘を除外した上で.Rome III基準により機能性便秘と診断することができる。診断の6ヶ月以上前から症状があり.過去3ヶ月の症状は以下の特徴を持つ：(1) 排便の25％以上が緊張している.(2) 排便の25％以上が塊状または硬い.(3) 排便の25％以上が不完全な感覚を持つ.(4) 排便の25％以上が肛門を圧迫している 直腸閉塞・閉塞.⑤排便の25％以上に操作による介助が必要（例：指介在排便.骨盤底筋支持）.⑥排便回数が週3回未満.②軽い下剤を使用せず緩便がほとんどない.③IBSを診断するには十分なエビデンスがない。
便秘の種類は.便秘の原因となる腸や肛門の機能的・動態的特徴によって.緩行性便秘（STC）.出口閉塞性便秘（OOC）.混合性便秘（MC）の3つに分けられる(図1)。 STCは.大腸運動障害により腸の内容物が大腸に滞留したり.大腸の通過が遅くなる便秘で.大腸虚弱とも呼ばれ.排便回数減少（<3/週）.排便なし.排便困難.硬い便（Bristol grade 1-2）などが特徴的なFCで最も多いタイプであります。
OOCは.正常な大腸通過機能を伴うが.肛門括約筋機能の失調や排便時の直腸反射の感覚閾値の異常によるものである。 患者さんは.排便時の力み.不完全な排便感.排便量の少なさ.硬い便や柔らかく形成された便を訴えることが多いようです。 小児.女性.高齢者に多く.治療にはバイオフィードバックトレーニングを行うこともある。MCの特徴は.大腸の伝達が遅く.肛門の感覚機能または動態.あるいはその両方に異常があり.治療は個人により異なる。
(3) 便秘の診断
病歴の聴取に注意し.病因の可能性を判断する必要がある。 詳しい問診によって.患者さんの言う「便秘」とは何か.それに伴う症状やきっかけは何かを知り.便秘の種類や程度を事前に判断する必要があるのです。 病因的には.機能性便秘と器質性便秘に分けられ.後者は腫瘍や筋・神経病変などの腸管の器質的病変によるものと.全身疾患や代謝性疾患による便通異常があり.臨床的に診断しやすいはずである。
機能性便秘の場合.病因や誘因はより複雑で.食事だけが要因ではありません。多くの患者さんが共通して.食物繊維を補給しても症状が改善されないと訴えています。
便秘に至る排便過程には.食事量や食物繊維の少ない食事に加え.精神的・心理的要因.ストレスや下剤の乱用など.様々な要因があります。 最近の神経消化器系の研究により.STCの発症には脳腸軸や神経疾患の関与が示唆されており.また.このタイプの便秘患者では.大腸間膜筋や粘膜下消化管運動ペーシング細胞の減少が認められ.超微細構造の異常があることが研究により確認されています。
蛍光in situハイブリダイゼーションを用いたより最近の研究では.STC患者の一部に1.8.17.XY染色体の異常が確認されている。
(4) 診断プロセス
慢性便秘の患者さんでは.まずアラーム症状（衰弱.貧血.血便.腹部痙攣.腹部腫瘤など）の存在と.全身に他の器質的病変がある証拠に注意を払う必要があります。 40歳以上で慢性便秘の既往があり.短期間に症状が悪化した患者さんでは.大腸腫瘍などの器質的病変を除外するために.大腸内視鏡検査を実施する必要があります。 慢性的な下剤の乱用がある患者さんでは.大腸内視鏡検査でカテキンの有無を判断することができます。 バリウム注腸は.先天性巨大結腸の診断に有用である。
出口閉塞性便秘が疑われる場合は.肛門指診と排便造影の両方が必要である。 必要に応じて.オプションで腸管ダイナミクスを行うことができます。
3.バイオフィードバックと慢性便秘の治療法
(1)便秘のバイオフィードバック治療の原理と方法
便秘のバイオフィードバック治療とは.マノメトリーや筋電計などの機器を用いて.排便時の骨盤底筋の機能状態を可視化し.排便時の骨盤底筋の弛緩方法を習得するとともに.排便のための腹腔内圧の上昇を図るものである。 治療前に.結腸.直腸.肛門.骨盤底筋の正常な解剖学的構造と生理的機能.正常な排便のメカニズムについて詳しく説明します。
患者に機器を接続した後.機器が表示する曲線の意味を説明し.安静時の息止めや強制排便の異常を指摘し.括約筋の伸びを調節する方法を根気よく伝え.正しい動作ができたら励ますようにすること。 最後に.施術者の手を借りずに.患者自身が装置の前で.3回連続して正常な排便が起こるまで練習します。
もちろん.バイオフィードバックの効果は.便秘患者の症状の改善や精神的な健康.QOLの向上につながる。 また.他の骨盤底部病変を併発しているかどうかに関係なく.患者の治療に対するコンプライアンスや治療コースを完遂できるかどうかが効果に影響を与える主要な要因である。
(2) 臨床応用
骨盤底機能障害による出口閉塞性便秘に対するバイオフィードバックの効果
出口閉塞型の便秘は.外肛門括約筋の障害によって起こります。 直腸感受性の低下.直腸肛門反射の弱化.直腸肛門管の動態異常はすべて便秘につながる可能性があります。 バイオフィードバック療法は.この協調性のない排便行動を修正する訓練法で.肛門括約筋の障害や排便時の骨盤底筋と外肛門括約筋の矛盾した収縮による出口閉塞性便秘の治療に用いられる：国内外で多くの報告があり.米国では便秘が約4万5000人の健康生活に影響を与えていると言われています。 患者さんは女性や高齢者が多く.約50％の患者さんが骨盤底筋機能障害を抱えているというデータもあります。
骨盤底機能障害の選択的治療にバイオフィードバックを用いることは有効であることが示されている。 海外では.Battagliaらがてんかん患者に24例を観察している。 1年間の観察では.バイオフィードバックの効果は骨盤底機能障害で50％.遅発型では20％であり.バイオフィードバックは骨盤底機能障害患者に対して長期的に有効であるが.遅発型はせいぜい短期的な効果しかないことが示された。
中国では.Chen Yanminらが骨盤底筋機能障害を伴う機能性便秘患者32名を観察し.直腸電気評価と骨盤底筋電気評価を行ったところ.全員が腹部前斜筋-骨盤底筋の矛盾した動きと収縮振幅の著しい減少を認めたと報告している。 バイオフィードバックを選択し.週2〜3回.1ヶ月間.腫れ物を治療しました。 1週間の自発的排便回数が治療前0.8±0.3回からバイオフィードバック治療後3.8±1.1回に増加した。0例のうち1年間の追跡調査を行い.8例で1週間の排便回数が正常値に戻った。
骨盤底筋機能障害における排便時の逆説的収縮の解析は.1つの筋肉の不調や異常筋の持続的痙攣ではなく.骨盤底筋横の反射的弛緩全体の不調であることがわかった。 機能性便秘の骨盤底筋機能不全の患者さんは.前斜角腹筋と骨盤底筋の動きが矛盾している肛門力学の異常が認められ.バイオフィードバック治療により骨盤底筋の機能を改善することができるのです。
遅発性便秘におけるバイオフィードバック
遅発性便秘の患者さんでは.アイソトープ.マノメトリーにより.食後に腸管内圧が上昇しない患者さんがいること.24hマノメトリーでは.集団運動が低下していることが実証されました。 バイオフィードバックは.腸の活動に対する大脳の神経支配を高める作用があることから.遅発性伝達性便秘の治療にも有効であると考える人が多いようです。
海外ではEmmanuelらが49人の患者を観察した。 バイオフィードバックの効果は骨盤底の効果よりも大きいこと.バイオフィードバックの成功は腸の活動に対する大脳の神経支配と円滑な伝達の増加と関連しており.その効果は腸のみで.心血管自動調節には影響を与えないことが示された。 以上の分析から.遅発性伝達性便秘に対するバイオリバース療法が有効であることは明らかである。
結論として，直腸肛門の動態異常による排便障害に対する筋電誘導型バイオフィードバックトレーニングは，新しい医療モデルである． 海外では.成功率や効率が高く.他の治療法よりも経済的であることが報告されています。 現在.中国ではこの技術を持つ医療機関は数少ない。
初期の臨床応用と結果は良好であった。 現在.この技術の使用は確立されているが.国民集団における治療効果.期間.適応.禁忌などの観察には統一された指標がないのが現状である。 次のステップは.多施設共同による大規模サンプルの観察を強化し.我々の集団の特徴に適したより良い治療プロトコルを探ることです。