目的：脳幹病変に対する定位生検の価値と安全性を検討する。
方法：脳幹病変68例の定位生検手術の診断陽性率および合併症についてレトロスペクティブにまとめる。
結果：そのうち64例は定位生検により明確に診断され，診断陽性率は94.12%であった。 死亡例はなく.合併症の発生率は2.94％であった。
結論：脳幹病変の定位生検は.病変の診断確定に役立つため.個別の治療計画の選択と予後の改善につながる。 海軍総合病院脳神経外科 王宏偉
脳幹の病変を正確に診断することは.効果的な治療と予後の基礎となります[3], [4]。 画像診断技術.特に磁気共鳴装置の進歩により.脳幹疾患の局在診断が可能になりましたが.ほとんどの場合.正確な診断を下すには組織学的根拠が必要です。 脳幹は深部に位置し.神経学的に重要であるため.ほとんどの症例で開腹手術による生検は困難である。 低侵襲定位法の正確な位置決めにより.脳幹病変の生検は一般的な手段となっています。 定位脳幹病変生検の診断陽性率と安全性は.我々の施設ではこの10年間で向上しており.同業者のために以下に要約する。
データおよび方法
1.一般データ：1995年11月から2011年2月までに，脳幹病変の定位生検を行った計68例，男性35例，女性33例，1歳から71歳，平均年齢32.1歳。術前画像診断でグリオーマ58例，リンパ腫5例，炎症性2例，脱髄性3例。病変は中脳25例，脳橋27例，上髄核16例で，いずれも脳幹病変だった。
2.手術方法：枠付き定位生検42例，枠なし定位生検26例，CTガイド15例，MRIガイド53例，同側経頭蓋穿刺39例，経頭蓋後頭骨下小脳半球穿刺29例． フレーム定位生検：Leksellフレーム定位システムを用い.穿刺軌道は重要な機能部位.頭蓋内重要血管.脳室系を通過しないことを原則とし.計画システムでターゲットと穿刺軌道を設計した。 中脳や橋の上部の病変には経前頭葉穿刺路を選択し.橋の下部から延髄までの病変には経小脳半球路を選択します。 生検は手術計画に基づいて局所麻酔で行われ.標的点の上方から下方まで一定の範囲内で陰圧側面切除針を用いて生検を行い.生検体はパラフィン病理だけでなく凍結病理にも回されます。 フレームレス定位生検：フレームレス定位計画システムにおいて.目標点と穿刺軌道を設計するためにCAS-R-2フレームレス定位装置を用いた。 設計原理はフレーム付きシステムと同じで.ロボットアームの関節はコンピュータパラメータに従って調整し.ロボットアームが示す方向に従って頭皮侵入点を決定することとした。
結果
確定病理診断は64例で得られ（表1参照）.生検陽性率は94.12％.うち枠付き定位生検は95.2％.枠なし定位生検は92.3％だった。39例は術前の臨床診断が同じ.4例は確定病理診断なし.全員がグリオーマと術前に診断されていたが.うち1例は重度の術中反応により手術を中止.グリオース2.1が術前診断の対象となった。 1例は重度の術中反応のため.2例はグリオーシス.1例は腫瘍細胞のない壊死した組織のため手術を中止した。 同側の動眼神経麻痺と対側の四肢の軽度の麻痺が1名に認められました。
68個の脳幹病変生検の病理診断
病態の種類 症例数
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全悪性度の神経膠腫（グリオーマ） 45
リンパ腫 3
神経変性疾患2
多発性硬化症と疣贅状脱髄疾患 5
非特異的炎症性疾患 2
脳幹梗塞 2
脳幹結核 1
脳幹膿瘍 1
転移性腫瘍 2
放射線壊死1
否定的な結果 4
ディスカッション
脳幹生検の必要性とその適応：脳幹は小さく.腫瘍.炎症.血管奇形.出血や梗塞.脱髄性病変.非特異的グリア細胞増殖など様々な病変がある[7]。 2008年に佐内が報告した脳幹生検13例では.画像診断と術後病理診断の一致率は42％であり[4].本論文の39例では.術前の画像診断と病理診断が一致し60.9％を占めた。 脳幹病変の定位生検の適応は.1）画像診断で明確に診断できない脳幹病変.2）臨床診断で脳幹腫瘍を外科的に切除できない場合.組織生検を行い病理診断を明確にし.実際の放射線治療や化学療法.間質性放射線治療を生検と同時に指導できる.3）嚢胞性腫瘍病変を生検し嚢胞液吸引.嚢内注入が同時にできる.などがあげられる。 生検に伴い.嚢胞液の吸引.嚢胞腔への放射線治療薬の内服などが可能です。4.膿瘍様疾患は.膿の排出による培養と膿腔洗浄を行います。5.脳幹良性病変は.定位生検により腫瘍と鑑別しながら診療の指針を得ることが可能です。
脳幹病変の定位生検の技術的ポイント：1.穿刺標的の選択：穿刺標的の正しい選択は生検サンプリングの成功を保証する鍵であり.通常MRIスキャンによって導かれ.腫瘍様疾患の術前検討は一般的に病変増強の明らかな部位を標的として.嚢胞性腫瘍は嚢胞の明らかな壁を標的として.瘍状病変は嚢胞の中心を標的として考えることができる。 PETは.組織代謝やヌクレイン凝集の程度により腫瘍組織の活性度を識別することができ.術前PETは手術時の標的選択の指針となり.生検診断の陽性度を向上させることができる[5], [12]． びまん性グリオーマや脱髄病変などのびまん性病変の場合.核磁気ボップ解析によりターゲットを特定することができます。 2.穿刺ルートの設計：小脳カーテンカット以上の中脳病変には同側の経頭蓋ルートを使用し[1].[2].穿刺点は前頭回の前.冠状縫合の後ろに位置し.穿刺方向は側溝プール.輪状プール.視床を避け.大脳と中脳間の神経線維の方向と平行になるようにし.また 小脳幕下の橋脚と上髄質の経路は.ほとんどが小脳半球を経由し.4脳室底部を避けて橋脚腕に至る（図2参照） [4], [6], [7], [13]． Amundson EW 2005は.対側実質経路による硬膜下病変の生検6例を報告し.診断陽性率100％とした上で.この経路はより直接的であり 3.麻酔の選択：枠状生検は.ほとんどが局所麻酔で行われるため.患者の意識や神経機能の変化を観察しやすく.生検の進入深さを時間内に調整したり.適時に終了させたりすることができ [9].処置の回復時間を短くすることができる。 穿刺装置はフレームによって患者の頭部にしっかりと固定されるため.術中の患者の頭部位置の変化が穿刺精度に影響することはない。 小児や精神異常のある患者さんでは.全身麻酔で穿刺を行います。 フレームレスオリエンテーションアプローチは.術中の頭位変化により手技の精度に直接影響し.穿刺は全身麻酔で行われることがほとんどです。
脳幹生検の精度と安全性：Sanai N 2008は.13例の脳幹生検を行い.診断陽性率は92％.術後に神経麻痺を発症した症例は8％で1例.死亡例はなかったと報告している[4]。 Shad A 2005は.13例の脳幹生検（中脳7例.橋頭保1例.延髄2例）を報告し.12例は術後に確定病理診断を受け.死亡例はなく.一過性の脳神経麻痺が3例と合併症も少なかった [9]． この論文では.生検陽性率は94.12％.合併症率は2.94％で.死亡例はなかった。 以上の報告データから.脳幹定位生検は確実な精度と安全性を有していることがわかります。
方向性生検の2つの方法の比較：ヘッドフレームを4本のネジで患者の頭蓋骨に固定するフレーム定位法では.術中の患者の頭部の動きが手術の妨げにならず.フレームとガンマナイフを組み合わせることで.生検で明らかに腫瘍と思われる病変に対して直接ガンマナイフ治療が可能になります。 欠点：フレームの装着は患者の心理的負担と肉体的苦痛を増大させる.MRIポジショニングスキャン時の磁場の熱作用によりフレームを通して患者の頭皮を焼く.フレームとMRIの間にアダプターが必要なため特殊体型の人のポジショニングスキャンができない.フレームの障害により特定の穿刺軌道が困難.小児の頭蓋強度が低く.高齢者は骨粗鬆症なのでフレームのネジ固定が硬膜外血腫につながる.などが挙げられる。 R-2フレームレス定位装置は.5つの精密関節で接続されたロボットアームのサポートにより定位生検の手順を誘導するもので.高い堅牢性と臨床的に証明された高い位置決め精度を有する剛体構造である[15]。 フレームレス定位は.固定されたヘッドフレームが患者に与える苦痛や.ヘッドフレームによる手術操作空間の制限を回避し.ヘッドフレームの分解・組み立てという面倒な手順を省き.手術時間を短縮することができる。ロボットアームはコンピュータワークステーションに接続されており.ロボットアームのパラメータ調整部はインテリジェントで操作が容易になっている[2], [15]. フレームレス定位生検は.頭皮のマーカーによって人間の脳の仮想空間と実際の空間を融合させるため.頭皮の牽引や頭の位置の変化によりマーカーがずれると位置の精度に影響が出ること.ガンマナイフによる位置決めと直接併用できないことなどの制限がある。 2つの脳幹生検は.安全性と精度の面で近いことが証明されており.それぞれの長所があるため.患者の状況に応じて選択的に使用することが可能である。
結論：定位脳幹生検法は，安全で信頼性が高く，高い診断陽性率を有する． 画像データや臨床症状から脳幹部の病変を正確に診断できない場合.定位生検を行うことで正確な病理診断を行うことができ.正しい治療や予後判定に重要です[3], [4]。