便秘は病気というよりも.一般的で複雑な臨床症状であり.主に排便回数の減少.便の量の減少.便の乾燥.排便時の力みなどを指します。 便秘は.便の性質.その人の普段の排便習慣.便の出にくさとの関連で判断する必要があります。 便秘は6ヶ月以上続いている場合.慢性的なものとみなされます。
病因
便秘は器質的なものと機能的なものの2つに分けられます。
1.オーガニック
(1) 腸管の器質的病変 腫瘍.炎症などにより.腸管内腔が狭窄または閉塞している場合。
(2) 直腸・肛門病変 直腸内脱出.痔核.直腸前方膨満.恥骨過多.恥骨離開.骨盤底部疾患など。
(3) 内分泌・代謝異常 糖尿病.甲状腺機能低下症.副甲状腺機能障害など。
(4) 全身性疾患 強皮症.紅斑性狼瘡など。
(5) 神経系疾患 中枢性脳疾患.脳卒中.多発性硬化症.脊髄損傷.末梢神経障害など。
(6)腸管の平滑筋または神経原性病変。
(7) 大腸の神経筋性病変 偽性腸閉塞.先天性巨大結腸.巨大結腸症など
(8)神経心理学的障害。
(9) 薬理学的要因 鉄剤.オピオイド.抗うつ剤.抗パーキンソン病薬.カルシウム拮抗剤.利尿剤.抗ヒスタミン剤など。
2.機能性
機能性便秘の原因は不明であり.その発生には以下のような様々な要因が関係していると言われています。
(1) 食事の摂取量が少ない.あるいは食物繊維や水分が不足しているため.大腸の運動への刺激が低下している。
(2)仕事のストレス.あわただしい生活.仕事の内容やタイミングの変化.精神的な要因による正常な腸内環境の阻害。
(3) 大腸の運動障害 過敏性腸症候群によるものが多く.大腸やS状結腸の痙攣により.便秘のほかに腹痛や膨満感を伴い.患者によっては便秘と下痢を交互に繰り返すことがあります。
(4) 腹筋・骨盤筋の緊張が不十分で.排便の推進力が不足し.体外に便を排出することが困難な場合。
(5)便秘薬の乱用により.薬物依存となり.便秘を引き起こすこと。
(6) 老齢.衰弱.活動低下.腸の痙攣.または大腸の冗長性による排便困難。
3.分類
便秘は.その病態により.緩慢伝播型と出口閉塞型に大別される。
(1)遅行性便秘症
腸の収縮運動が弱まり.盲腸から直腸への便の移動が遅くなったり.左半球の運動が協調しなくなったりすることで起こります。 若い女性に多く.思春期前後に発症します。 排便回数の減少（週1回以下）.便通の減少.便が硬くなり排便が困難になることが特徴で.直腸診では便や硬便の触知はなく.外肛門括約筋は後退と強制排便の機能が正常です。
総消化管通過時間または総大腸通過時間が長い；出口閉塞型の証拠がない（例：バルーン排出試験および肛門内圧測定が正常）。 浸透圧性下剤を使用して食物繊維の摂取量を増やしても効果はない。 糖尿病.強皮症.薬剤性便秘などを併発した便秘は.ほとんどが遅発性タイプである。
(2)出口閉塞性便秘
腹部.肛門.骨盤底の筋肉の不調和による便通障害です。 特に高齢者に多く.従来の医学的治療が効かない患者さんが多いのが特徴です。 出口閉塞型では.便を出すのに力が入る.不完全な感じがする.落ちる感じがする.便の量が少ない.便を出したい.出したくない.肛門検査で直腸に泥状の便がたくさん出る.便を出すのに力が入ると外肛門括約筋が逆説的に収縮するなどの症状が現れることがあります。
総消化管通過時間や結腸通過時間は正常で.ほとんどのマーカーが直腸に留まっている可能性がある。直腸内圧測定では.強制排便時の外肛門括約筋の逆収縮や直腸壁の感覚閾値異常が認められるなどだ。 出口閉塞性便秘の患者さんの多くは.遅発性伝達性便秘も併せ持っています。
クリニカルプレゼンテーション
便秘は人口の27％にものぼりますが.便秘の人が医療機関を受診するのはごく一部です。 便秘は.あらゆる年齢層の人がかかる可能性があります。 男性よりも女性に.若年層と高齢者では高齢者に多くみられます。 便秘の有病率は高く.原因も複雑なため.患者さんは多くの苦痛を感じていることが多く.便秘が重症化するとQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に影響を及ぼすことがあります。
便秘は.「排便回数が少ない」「排便が困難でつらい」「便通が悪い」「便が乾燥して硬く.不潔な感じがする」「腹痛や腹部不快感を伴う便秘」などの症状が現れることが多いようです。 また.不眠.イライラ.夢精.うつ.不安などの心身症に悩まされる患者さんもいらっしゃいます。
便秘は.程度の差こそあれ.より一般的な症状であるため.多くの人は「便秘は病気ではないから治療の必要はない」と考えて.特に気にしないことが多いのですが.実は便秘は非常に有害なのです。 便秘の「アラーム」サインとしては.血便.貧血.体重減少.発熱.黒い便.腹痛.腫瘍の家族歴などがあります。 もし.何らかの前兆があれば.すぐに病院に行って詳しい検査をしてください。
スクリーニング
便秘の診断と鑑別診断では.臨床上の必要性に応じて必要な検査を行う必要があります。 50歳以上で慢性便秘の既往があり.短期間に症状が悪化した患者では.大腸腫瘍の可能性を除外するために大腸内視鏡検査を行うべきである。慢性的な下剤乱用の患者では.大腸内視鏡検査により下剤結腸または（および）結腸メラノーシスの存在を判定できる。バリウム注腸血管撮影は先天性巨大結腸の診断に有用である。
難治性便秘に利用できる特殊な検査としては.消化管通過試験（GITT）.直腸肛門マノメトリー（RM）.直腸肛門反射試験.耐性感受性試験.バルーン排出試験（BET）.骨盤底筋電図.陰部神経潜時測定試験.肛門管超音波検査などがあり.結腸鏡やバリウム注腸は器質的病理の有無を調べるのに有効です。
診断名
食事や生活習慣.仕事.過去の病歴や手術歴.特に痔や痔瘻.裂肛の既往があるかどうか.最近の投薬歴.特に下剤の長期使用歴があるかどうかを患者に尋ね.適切な検査で便秘の原因を特定するようにします。 中年以上の方は.1日1回や2日に1回だった便通が.3日に1回や数日に1回になった場合.左側結腸癌の可能性を疑った方がよいでしょう。
治療法
1.一般的な治療法
便秘の患者さんは.その重症度.原因.タイプに応じて.一般生活療法.薬物療法.バイオフィードバックトレーニング.手術などの総合的な治療を行い.正常な排便生理を取り戻すことが必要である。 生活習慣病の治療に重点を置き.患者教育を強化し.食物繊維の含有量を増やす.水分摂取量を増やして大腸の刺激を高めるなど無理のない食生活を心がけ.朝の排便.便意を催したときの迅速な排便.排便時の緊張を避ける.活動量を増やすなどの良便習慣を身につけることが必要である。 治療にあたっては.直腸遠位部にたまった糞便の除去に留意し.積極的な姿勢の改善が必要であり.治療効果を得るために極めて重要である。
2.薬
(1)容量性下剤
主に水溶性食物繊維（ペクチン.オオバコ.オート麦のふすまなど）と不溶性食物繊維（植物繊維.リグニンなど）が含まれます。 揮発性下剤は作用の発現が遅く.副作用が少なく安全性が高いため.妊娠中の便秘や軽度の便秘には有効ですが.一時的な便秘に対する急激な下剤治療としては適しません。
(2）潤滑下剤は.便が排出しやすいように.腸壁を潤滑し.便を柔らかくすることができ.オープンプラグ.ミネラルオイルや流動パラフィンなど.簡単に使用できます。
(3）硫酸マグネシウム.マグネシウムミルクなどの塩類下剤は.これらの薬は.臨床使用は慎重にする必要があります.深刻な副作用を引き起こす可能性があります。
(4) 浸透圧性下剤
一般的に使用される薬剤は.ラクチュロース.ソルビトール.ポリエチレングリコール4000などです。 便の詰まりや慢性便秘の一時的な治療に適しており.容量性光下剤の効果が乏しい便秘の患者さんにはより良い選択となります。
(5)刺激性下剤
アントラキノン含有植物性下剤（ルバーブ.フランジパニ.センナ.アロエ）.フェノールフタレイン.ヒマシ油.ジフェンヒドラミンなどです。 刺激性下剤は.容量性下剤や塩類下剤が効かない場合にのみ使用する必要があり.中には強力で長期使用には適さないものもあります。 アントラキノン系下剤の長期使用は.平滑筋の萎縮や腸管間膜叢の損傷を引き起こし.大腸黒色便症や下剤大腸を引き起こすことができますが.便秘を悪化させる.薬の中止後にリバーシブルです。
(6)消化管運動促進剤 モサプリド.イトプリドは消化管運動促進作用があり.プロスカプリドは大腸に選択的に作用し.状況に応じて選択することができる。
3.デバイスエイド
便が硬く肛門付近の直腸に停滞している場合や.高齢で体が弱く腸の力が弱い.あるいは不足している場合は.大腸水治療や洗浄浣腸を行うこともあります。
4.バイオフィードバックセラピー
直腸や骨盤底筋の機能障害を持つ便秘患者にも使用でき.長期的な効果もより優れています。 バイオフィードバック療法では.排便時に腹筋と骨盤底筋の活動が協調するように.排便時に骨盤底筋をリラックスさせる訓練を行うことができる。また.便意の閾値に異常がある患者に対しては.排便反射の再建と便意の知覚を調整する訓練に重点を置く必要がある。 特定のトレーニングプログラムはなく.トレーニングは集中的に行われますが.安全で効果的です。 骨盤底機能不全の患者さんには.手術よりもバイオフィードバック療法を優先してください。
5.認知療法
重度の便秘の患者さんには.不安や.うつ病などの心理的要因や障害が見られることが多いので.心理士の協力を得て.緊張を取り除く認知療法や.必要に応じて抗うつ薬や抗不安薬の治療を行う必要があります。
6.外科的治療
便秘が大腸伝達機能障害タイプで.症状が重い場合は.手術が検討されることがあります。
予防
(1) 食べる量が少なすぎたり.細かすぎたり.残滓が不足して.大腸運動の刺激が弱くなるのを避ける。
(2) 排便習慣の乱れを避ける：精神的要因.生活習慣の変化.長距離移動.過労などによって排便が適時に行われないと.便秘になりやすい。
(3) 下剤の乱用を避ける：下剤の乱用は.腸の感受性を弱め.特定の下剤への依存性を形成し.便秘を引き起こすことがある。
(4) 生活と仕事を合理的に整理し.仕事と休養を両立させる。 適切な身体的・文化的活動.特に腹筋運動は胃腸の機能改善に資するものであり.座りっぱなしで活動量の少ない人や高濃度の精神労働者にとってはなおさら重要である。
(5) 良い排便習慣を身につけ.毎日規則正しく排便し.条件反射を形成し.良い排便習慣を定着させる。 便意を無視せず.すみやかに排便する。 排便の環境や姿勢は.できるだけ便意を阻害しないようにし.排便習慣を断ち切るようにする。
(6) 患者さんには.毎日コップ6杯分以上の250mlの水を飲むこと.適度な運動をすること.規則正しい排便の習慣をつけること（1日2回.1回15分）をお勧めします。 起床時と食後は大腸の活動電位が高まり.便が大腸の遠位端に押し出されるため.朝と食後が最も排便しやすい時間帯となります。
(7) 裂肛.肛門周囲炎.子宮付属器炎などは速やかに治療する。 下剤の塗布は慎重に行い.腸内洗浄などの強い刺激法は行わない。