慢性腎臓病（CKD）.特に腎機能不全はミネラル代謝障害を伴うことが多く.骨や心血管疾患を含む全身の多臓器障害を引き起こす可能性がある。 K/DOQIガイドラインの勧告によれば.CKDステージ3から関連検査と治療を開始すべきである。 モニターする指標としては.補正血清総カルシウム.血中リン.全分節副甲状腺ホルモン（iPTH）値などがある。 二次性副甲状腺機能亢進症（SHPT）は.最も重要なミネラル代謝異常の一つであり.骨に深刻な損傷を与えるだけでなく.カルシウムとリンの代謝異常を悪化させ.痰の多い皮膚.貧血.神経障害.心血管疾患を引き起こすことがある。 活性型ビタミンDはSHPTの治療において重要な薬剤であり.二次性副甲状腺機能亢進症に関連した骨疾患の治療に有益であるだけでなく.SHPTによって引き起こされる他の臓器の全身的障害の改善にも有益である。 しかし.モニタリングなしに活性型ビタミンDを使用すると.一連の有害な結果を招く可能性がある。 したがって.活性型ビタミンDの合理的な使用と.血中iPTH.カルシウム.リン.カルシウム-リン産物（CaxP）の厳密なモニタリングが必要である。 I. CKD患者における補正血清総カルシウム値.血中リン値.全分節副甲状腺ホルモン（iPTH）値の目標値 CKDの病期に応じて.血中iPTH値.カルシウム値.リン値を目標範囲に維持することが必要である。 二次性副甲状腺機能亢進症の治療原則 (a) 血中リンの減少 1.食事からのリンの摂取を制限する：1日の摂取量を800～1000mg以内にコントロールする。 2.リン結合剤の使用：食事によるリン制限では.まだ血中リンを目標目標範囲にコントロールできない。 (1)炭酸カルシウム.酢酸カルシウムなどのカルシウム含有リン結合剤を食事と一緒に摂取し.血中リンの低下効果を最大にする。 (高カルシウム血症を予防するために.カルシウム含有リン結合剤から供給されるカルシウムの総量は1500mg/日を超えないようにし.食事を含めたカルシウムの総摂取量は2000mg/日未満とする）。 (2）血中カルシウムが高い場合には.カルシウム含有リン結合剤の使用を中止し.可能であればカルシウム非含有リン結合剤.例えばレナゲル（SevelamerHCL）.炭酸ランタン等を使用する。 (3)上記の措置と完全透析を行ってもなお.血中リン濃度が2.26mmol/L（7mg/dl）を超える重篤な高値の場合は.アルミニウム含有リン結合剤を短期間（3～4週間）使用し.その後.他の製剤に切り替えることができる。 3.十分な透析：透析の回数と時間を増やすと.リンの除去に役立つ。 (ii)血中カルシウムの調整 すべての病期のCKD患者では.血中カルシウムを目標値の範囲に維持する必要がある。 低カルシウム血症の症状を伴う血中カルシウムの低下や.iPTHが目標値範囲より高い場合には.カルシウムサプリメントや活性型ビタミンD製剤を使用することができる。 高カルシウム血症も予防しなければならない。 血中カルシウム濃度が2.54mmol/L（10.2mg/dl）を超える透析患者では.カルシウム含有製剤や活性型ビタミンDの使用を減量または中止するか.低カルシウム透析液（1.25mmol/L以下）を使用するなどの対策を講じる必要がある。 (iPTH.カルシウム.リンの値を注意深く観察し.投与量を調節する。 (iv)標準的な薬物療法でコントロールできない重症のSHPT（iPTHが800pg/mlを超える状態が持続）.治療に抵抗性の高カルシウム血症や高リン血症が持続する場合.アイソトープ検査や超音波検査で副甲状腺腺腫や結節が確認された場合は.副甲状腺亜全摘術または副甲状腺全摘術＋自家移植が推奨される。 二次性副甲状腺機能亢進症における活性型ビタミンDの合理的使用 (1) 作用機序 1.直接作用：副甲状腺に作用し.PTH遺伝子の転写を抑え.副甲状腺細胞の増殖を抑え.PTHの合成と分泌を抑制する。 間接作用：小腸でのカルシウムの吸収を促進し.血中カルシウム濃度を上昇させ.PTHの分泌を抑制する。 (II）適応症 1.血漿中iPTHが対応する目標範囲（CKD3>70pg/ml.CKD4>>110pg/ml.CKDS>300pg/ml）を超える場合.活性型ビタミンD製剤を投与する必要がある。 2.CaxP<55mg2/dl2となるように.活性型ビタミンD製剤投与前にカルシウムとリンの異常値を是正する必要がある。 3.腎機能の急激な悪化がなく.経過観察を受ける意思のある患者。 (C）活性型ビタミンD製剤の使用 現在.国内で使用されている活性型ビタミンD製剤は1,25 (OH)=D製剤と1-ct via vitamin D'製剤である。 1,25(OH)}D製剤の使用については.以下のような推奨がある： 1.少量持続療法：主に軽症のSHPT患者または中等症から重症のSHPT患者の維持療法。 用法・用量：1日1回0.25wgを経口投与する。 用法・用量調節：(1)iPTHが目標範囲まで低下した場合は.当初の用量を25%}SO%減量し.あるいは隔日投与も可能である。 そして.iPTHレベルに応じて.iPTHレベルが最小用量で目標範囲に維持されるまで.iPTHレベルの過度の低下とリバウンドを避けるために.用量を徐々に調整し続ける。 (2)iPTH値が有意に低下しない場合は.元の投与量の50％増量し.それでもiPTH値が低下しないか.4～8週間投与しても目標範囲に達しない場合は.高用量間欠療法を試みることができる。 2.高用量間欠療法（ショック療法）：主に中等度から重度のSHPT患者を対象とする。 投与量の調節：(1)4～8週間投与してもiPTH値が有意に低下しない場合は.1週間あたりの1,25(0H)Yinの投与量を25～50％増量する。 (2) iPTHが目標範囲に下がったら.1,25(OH)=D, の投与量を25％-50％減らし.1,25(0H)Yin, の投与量をiPTHレベルに応じて継続的に調整した。 最終的に.最も少ない1,25(OH)=D,用量が.間欠投与または持続投与のために選択された。 (D)活性型ビタミンD治療中の血中iPTH.カルシウム.リン値のモニタリング 1, CKD3,4患者：(1)血中カルシウムとリン：治療開始後3ヵ月間は少なくとも月1回.その後は3ヵ月に1回.(2)血清iPTH：治療開始後6ヵ月間は少なくとも月1回.その後は3ヵ月に1回。 2.CKDS患者：(1)血中カルシウム・リン：投与開始後1～3ヵ月間は少なくとも2週間ごと.その後は1ヵ月ごと.(2)血清iPTH：投与開始後3ヵ月間は少なくとも月1回（できれば2週間ごと）.その後は目標範囲に達した時点で3ヵ月ごと。 低カルシウム透析液.カルシウム含有リン結合剤.高用量活性型ビタミンDショック療法を使用する場合.あるいは生体内の血中カルシウム.リン.iPTHの変化が大きい場合には.血中カルシウム.リン.iPTHのモニタリング頻度を状態に応じて増やし.治療を適時調整する。 (E)活性型ビタミンDの副作用とその対策 1.一般的な副作用：血中カルシウムと血中リンの上昇。 また.活性型ビタミンDの不適切な投与は.IPT'Hの過剰な阻害を引き起こし.パワー不足の骨疾患を引き起こす可能性がある。 対策：(1)血中Ca}P}iPTH.カルシウム・リン製剤濃度を注意深く観察する。 (2) 血中リンの上昇があれば.まず積極的にリンを減らす。 (3) 血中カルシウムが2.54mmol / L（10.2mg / ml）を超える場合.①カルシウム含有リン結合剤の使用を減量または中止する。 透析中の患者の症状や血圧をよく観察しながら透析を行う。 活性型ビタミンDは腸管カルシウム負荷が最も少ない夜間睡眠前に投与することが望ましい。