物心ついたときから.父は重い “風の心臓病 “を患っており.幼い頃から.時折.両親から父の病状や対処法を聞くことがあった：夜.平気で眠れないので.”ジゴキシン “を服用する；両ふくらはぎが腫れるので.”ジヒドロクロナゼパム “を服用する。 「ジヒドロクロナゼパム」。 私が急性気管支炎でひどい咳をしているときも.両親は勝手に甘草を数錠.あるいはコデインを半錠くれた。 実際.父の症状も私の問題も解決した。 そのたびに両親は.”久しぶりにいい医者になった “と少し誇らしげに言った。 私は彼らの “医術 “を尊敬していた。 当時の私も.両親の「長い年月がいい医者を作った」という言葉の真理を信じていた。 しかし.医師としての経験を重ねるにつれ.この言葉は間違いであることが分かってきた。長い時間をかけて良い医師になった「医師」は.医師としての「医師」ではないのだ。 まず第一に.いわゆる「長い間病気を患ってきた医者」は.医者になるための体系的で専門的な理論的知識を持っていない。 というのも.医師は医学部に入学したときから.極めて体系的で複雑な医学的訓練を受けなければならず.その訓練は生涯にわたって続く可能性があるからである。 医学の正式な訓練は.生物学の基本的な理解から始まり.次第に人体や病気に関する様々な側面について深く理解し.熟知し.さらには習得するように移行していく。 さらに医学生であれば.上記のような書籍知識の習得に加え.専門書の読解.医療文書の作成.臨床問題の分析と診断.病気の治療に関する知識と方法の習得.さらには臨床経験の積み重ね.考え方や行動様式の形成などの訓練を受けなければならない。 良好な医師・患者関係の構築や適切な健康教育でさえ.医学生は学ばなければならない。 このような体系的で包括的な医療専門知識は.医師がキャリアをスタートさせる前に備えておかなければならない理論的基礎である。 どのような角度から見ても.どのような立場から見ても.医療に携わらなければ.このような専門知識は「竜退治の技術」である。 実際.将来自分がかかるかもしれない病気を治すために.先験的に医学を体系的に学ぶことを選ぶ人はいない。 正規の医学教育を受けた医学生であっても.卒業後に医療関連の職業に従事しなければ.3～5年後には医学の専門知識をほとんど忘れてしまうかもしれない。 しかし.いわゆる “名医 “と呼ばれる人たちは.正式な医学教育を受けていないどころか.病気を診断し治療する臨床医療に従事する機会もなく.当然ながら名医にはなれない。 興味本位で.あるいは病気になってから熱心に治療を受けようとするために.ある病気について比較的体系的あるいは包括的な知識を持ち.専門医以上の知識を持っている人もいるかもしれないが.それはちょうど象を触る盲人のようなもので.触れることのできる部分にしか触れず.他の部分を知らずに一部分しか知らず.関連する病気の知識全体を明確に理解することはできない。 第二に.いわゆる “長年の医者 “は.医者になるための実践的な経験を持っていない。 臨床医として.全日制大学で体系的かつ標準化された医学教育を受けた後.国家衛生行政機関の要求に従って「ローテート研修」や「規定研修」などの一連の研修を受け.比較的確かな臨床的見識を蓄積する必要がある。 国家試験基準による免許試験に合格して初めて.医学生は臨床医療に従事するための「入学許可証」を与えられる。 この時点で初めて医学生は本当の意味での「臨床医」として生まれ変わるのである。 このような手続きを経て.入学したばかりの医師は.指導医の指導のもと.一般的で頻度の高い疾患の診断・治療から.徐々に順序よく.希少で難易度の高い疾患の診断・治療へと移行し.最終的には独立して診療できる能力と経験を身につけなければならない。 若手医師たちは.臨床の初期段階から.多くの時間とエネルギーを費やして.ある疾患の一般的なルールを習得し.それに対応する臨床業務の経験を学ばなければならない。 どの医師も教科書で学んだ基礎医学と臨床医学の知識を応用して患者の症状や徴候を認識し.綿密な論理的思考と診断推論を用いて病気を診断し.医学の原則に従って合理的な治療手段を採用して病気を治療する。 長期にわたる臨床の過程において.医師は各疾患.各症例の具体的な診断と治療を通じて自らの経験を蓄積し.各疾患の一般的な規則と特殊な事情を習得し.粗を取り除いて本質を抽出し.偽りを取り除いて真理を留保する思考を処理することを通じて.自らの臨床経験のエッセンスを形成し.理論的なレベルにまで高められ.疾患の診断と治療の指針やガイドラインとなることがある。 そのようなレベルに達すれば.一般的な症例に合理的に対処できるだけでなく.複雑な症例を正確に診断し.合理的に治療することができ.救命治療の重要な症例をより効果的に解決することができる。 いわゆる “長患いから名医になる “人たちは.いくつかの実践の過程で.医師の診断と治療を観察し.自分の立場に立って.自分の病状の法則の変化と結びつけて.医学の原理を理解しようと努力し.自分を治すように導いているだけである。 このような人々にとって.病気の主な症状は一般的な規則性を反映しているが.彼ら自身にも特殊性があり.自分の特殊性をあたかも病気の一般的な規則性であるかのように認識し.理解することができる。 その「一般的な規則性」に合致しない病状が現れた場合.「自分の病気は医師の誤診・誤治療だ」と間違った推論をしたり.「自分は別の病気にかかっているのではないか」と考え.非常に不安になったりする。 私は.医師に対して疑念を抱いている患者の家族と話したことがある。 私は.「あなたは世界中の精神医学の本を読んでも.ご家族の患者さんを一人しか見たことがない。 私は何千人もの同じような患者を見てきた。 新人の医師でさえ.あなたよりはるかに多くの患者を見てきた。 長い病気が良い医者を作る」という言葉を信じるのであれば.長い間「診察」「治療」をしてきた私はさらに良い医者ということになる。 したがって.自分が医者の役割を果たすよりも.病気を医者に任せるのが最も合理的な選択なのである。 最後に.医者と患者の同一性は同時にケアすることはできない。 医師は病気の本体であり.その仕事は患者の苦痛を和らげることである。一方.患者は病気の本体であり.苦痛の担い手であり.一刻も早く病気が治ることを期待している。 医師は専門的な知識と病気の理解に従って.一次と二次の葛藤.臨床症候群と個々の症状の関係を正しく区別し.優先順位.優先順位.優先順位.優先順位と患者の治療という医学理論に従います。 一方.患者にはその可能性がなく.頭痛を頭痛で.足を頭痛で治療することが多い。 患者本人が医師であっても.病後に現れる不安や悲観の影響を受け.自分の病気を理性的に理解できず.病気の重さを過大評価し.予後を悲観し.さらには治療に対して不合理な抵抗感やこだわりを持ち.治療法を理性的に選択することができなくなる。 もちろん.医師の立場にある患者もフクザツな感覚を持ち.病気の重篤度を過小評価し.予後に不合理な期待を抱くことがある。 特に.医師が病気や治療手段のある種のリスクや副作用について知識や理解を持ち.過度に回避を追求するために.合理的な治療を拒否することがある。 これが「医は仁術」という中国のことわざの理由であろう。 特に.精神疾患と身体疾患にはまだ大きな違いがあり.慢性疾患は名医になれないことを強調しなければならない。精神疾患患者自身が一般的に不安.抑うつ.せっかちな行動を持っており.その親族でさえもこのような特徴を持っていることが多いため.頭痛治療.足の痛み治療はさらに一般的である。また.薬の副作用を過度に心配し.薬には長期的な「蓄積」があるという根拠のない信念さえも持っているため.などなど。 また.薬の副作用を過度に心配したり.さらには薬には長期的な「蓄積」があるという根拠のない思い込みのために.自分の病気を合理的にとらえることが難しくなり.また病気の変化や治療手段に合理的に対応することができなくなる。 このこともまた.精神疾患患者の治療アドヒアランスを低下させる重要な原因となっている可能性がある。 結局のところ.”長い病気を名医に “というのは非現実的な空想であり.患者の病気の診断と治療は何の役にも立たない。 積極的に治療を受け.医学的アドバイスに従うことが患者の最善の利益である。