右ふくらはぎ近位部の痛みと歩行制限（Liu Zhao, Liu Limin*）（100053 北京市首都医科大学玄武病院） 要旨 患者は38歳女性で.2008年6月12日に「3ヶ月以上の右ふくらはぎ近位部の痛みと歩行制限」で入院となった。 2006年3月頃から原因不明のふくらはぎ近位部の痛みと時折の痛みを感じるようになり.痛みは持続し.活動量を増やすと悪化した。 2006年6月8日.約500mの歩行後.右ふくらはぎ近位部に脱力感と耐え難い痛みを感じ.歩行不能に陥った。 膝関節の滑膜炎に対し.Fotarine 25mg 3回/日の投与を受けたが.2週間経っても改善しない。 同時に.膝関節の下に「赤いデーツ」大の腫れが見つかり.触診すると痛みがあった。 地元の病院を受診し.レントゲン検査を受けたところ.脛骨近位部の腫脹が認められ.さらに治療を受けるために来院されました。 過去に外傷や感染症の既往はなかった。 診察：T 36.5℃.P 75/min.R 18/min.BP 125/80mmHg.両肺に明瞭な呼吸音.脳内に乾湿のフェルミウムは聴取されず。 質感は軟らかく.可動性に乏しく.周囲組織との境界が悪く.右鼠径部に腫大したリンパ節は触知されない。 右足の感覚と血流は正常で.右足背動脈は正常に拍動しています。 臨床検査では大きな異常は認められませんでした。 首都医科大学玄武病院整形外科のLiu Zhao氏による脛骨のX線検査では.脛骨近位部に複数の小さな癒合病巣があり.溶骨性変化と周囲の骨との境界が明瞭であることが示された。 脛骨の強調CTでは.脛骨近位部の骨破壊部位が著しく強調され.境界が明瞭で.周囲の軟組織に大きな異常がないことが確認されました。 2008年6月18日.椎体内麻酔下で右脛骨近位部を削り.自家腸骨移植による骨切り術と内固定術を施行した。 病理所見：骨組織.オステオイド組織.新生骨の混合物で.血管支持組織に富んでいる。 骨芽細胞が優勢で.活発に増殖し.血管に富んだ間質に密に配列しており.診断は骨腫であった。 術後1年以上経過してX線検査が行われ.局所的な溶骨性変化.治癒していない骨.腫瘍の再発が示唆されました。 脛骨のCTでは.骨が治っておらず.骨に局所的に連続した海綿が通っていないことがわかりました。 2010-7-6.椎体内麻酔で内膜除去＋腫瘍拡大＋遠位脛骨骨切り術＋外固定枠を実施。 術後2ヶ月目に右足に倒立変形が生じ.2010年9月29日に局所麻酔・全身鎮痛下で体外固定フレームを調整した。 手術から順調に回復しています。 主治医の考察：患者は中年女性で.病状の進行は緩やかである。 主な症状は.右足ふくらはぎ近位部の痛みと歩行制限でした。 患者さんの都合で病状が遅れてしまった。 この患者さんの診断は.当初は画像診断に頼っていました。 脛骨のX線検査では.脛骨近位部に複数の小さな癒合病巣があり.骨融解性変化と周囲の骨との境界が明瞭であることがわかった。 脛骨の強調CTでは.脛骨近位部の骨破壊領域内に有意な増強が認められ.境界は明瞭で.周囲の軟組織には目立った異常は認められませんでした。 患者の臨床症状.徴候.画像診断から.腫瘤は良性であることが示唆された。 骨腫の発症年齢は10～30歳が最も多く.1歳未満の乳幼児や60歳以上の高齢者にもみられます。 下肢の骨腫の発生率は上肢の約3倍で.体幹の骨には少なく.女性より男性に多い。 脛骨と大腿骨が最も多く.全体の約半数を占めます。 続いて.腓骨.上腕骨.背骨と続きます。 この良性腫瘍の治療法は.病巣の掻爬＋自家腸骨（および／または自家骨移植）からの骨移植＋内固定術です。 主治医：骨腫は.骨芽細胞とその産生する骨類似組織からなる良性の骨形成性腫瘍である。 骨腫瘍全体の約1％.良性骨腫瘍の約10％を占めます。 病巣は.多数の成熟した反応性骨に囲まれた小さな巣である。 経過は特徴的で.痛みが早くから現れ.レントゲンに陽性病変が現れる数ヶ月前に発症することが多い。 最初は断続的な痛みで.夜間に悪化します。 後半になると痛みが強くなり.持続するため.通常の鎮痛剤では効きにくくなります。 痛みはほとんどなく.軟部組織が腫れることもありますが.患部は最小限です。 X線検査に加え.脛骨のCTも腫瘍の範囲や周囲の軟部組織を医師が把握するために重要な検査です。 病理学的生検のための標本を得るための穿刺針生検は.腫瘤の性質を診断するためのゴールドスタンダードです。 しかし.この患者は良性腫瘍と考えられ.良性腫瘍の治療法としては病巣剥離＋骨移植内固定が選択されるため.穿刺生検の意義はあまりない。 副主任医師：上記の両医師に同意する。 この患者さんは.診断がはっきりした時点で.治療の指針としてステージ分けをする必要があります。 現在.骨腫瘍に用いられている病期分類は.国際骨格筋系腫瘍学会のもので.病理学的悪性度（G）.間質性（T）.遠隔転移（M）の3つの基本要素に基づいています。 検査と画像診断の結果.良性腫瘍は通常転移しないことからG0T0M0とされましたが.最初の手術から1年後に骨皮質が不連続となる局所再発を認めました。 この時.患者さんにとって最も重要なことは.術後に再発しないことを目標に.腫瘍を完全に除去することです。 そのため.より根本的なアプローチとして.腫瘍の拡大切除しかありませんでした。 同時に.大きな骨の欠損をどう補うかという.もう一つの問題も出てきました。 血管のある先端の腓骨を採取すると支持性が悪く.自家腸骨＋同種骨を採取すると骨癒合の遅れや死骨形成.骨の癒合不全が大きな問題になる。 早急に解決しなければならない問題は.巨大な脛骨切除によって生じた骨の欠損をどのように補うかである。 主治医：イリザロン骨固定器の登場は.大きな骨欠損の治療に強力なツールを提供するものです。 脛骨骨端部の骨切りにより骨折部を徐々に後退させ.骨折端部を欠損部へ移動させ.最終的に骨欠損部を充填します。 このとき.四肢の動きを制御する一部の筋肉の起始部の位置が相対的に変化するため.四肢末端の屈曲拘縮変形が生じるので.引上げの際には注意が必要である。 治療中は.骨折部や欠損部の骨鞘の形成を促すため.適切な部分体重負荷で歩行することを推奨しています。 同時に.長期間の固定に伴うさまざまな問題を予防するために.患肢の機能的な運動を強化することも重要です。 追記：WHOの統計によると.osteoid osteomaは原発性骨腫瘍の5.10％.良性骨腫瘍の11.23％を占める。 術後のX線レビューも必要である。 病巣を完全に切除しても再発は稀ですが.不完全な削り取りでは再発することがよくあります。 再発の長さは様々です。 骨欠損の大きな部分に対しては.イリザロン法が患者さんにとって福音となっていますが.イリザロン法の使用による合併症に注意が必要です。 連絡先：〒100053 北京市西城区長春街45号 Tel: 010-83198899 ext 8641 E-mail: [email protected]附图片: [email protected]附图片: 図1：術前X線写真 図2：初期手術後の写真 図3：術後再発 図4：イリザロフ術式 大きな脛骨欠損の治療