中国におけるにきび治療ガイドライン – 中国医師会皮膚科医分会2010年版 にきびは皮脂腺の慢性炎症性皮膚疾患で.有病率は70～87％.青年期には喘息やてんかんを超える心理・社会的影響を与える。 ニキビの治療法は皮膚科医によって大きく異なり.中には効果が不確かで臨床試験による文献的根拠を欠く治療法もあり.さらには患者に害を与え.経済的弱者として社会的影響を与えるものもあります。 したがって.現在.正式な皮膚科のトレーニングを受けずに臨床皮膚科を開業している臨床医にとって.ニキビ治療を規制するための実証済みのガイドラインが不可欠である。 もちろん.ガイドラインは定まったものではなく.エビデンスに基づく新しい医学的根拠や新薬が開発されれば.ニキビ治療は常に最新のものに更新される必要があります。1.ニキビの原因となる病態生理学的要因 ニキビの発生には.皮脂の過剰分泌.毛包の皮脂管閉塞.細菌感染.炎症反応など多くの要因が深く関係していると言われています。 ニキビの病態生理学的基盤は.皮脂腺の急速な発達と皮脂の過剰分泌であり.これはアンドロゲンに直接支配されている。 思春期以降.アンドロゲン.特にテストステロンの濃度が急激に上昇し.テストステロンが皮脂腺細胞のアンドロゲン受容体に結合する5αリダクターゼという酵素によって.皮膚でジヒドロテストステロンに変換されます。 アンドロゲンレベルの上昇は.皮脂腺の発達と大量の皮脂の生産を促進します。 ニキビのある患者さんの中には.ニキビのない患者さんに比べて.テストステロンの血中濃度が高い方がいます。 さらに.副腎皮質のプロゲステロンやデヒドロエピアンドロステロンにも皮脂分泌促進作用がある。 皮脂は主にスクワレン.ワックスエステル.トリアシルグリセロール.少量のステロールとコレステロールエステルから構成されています。 ニキビ患者は皮脂中のワックスエステルが多く.リノール酸が少ないため.毛包周辺の必須脂肪酸が減り.毛包上皮の角化が促進されるのです。
毛包の皮脂管の異常な角化も重要な要素である。 ニキビの形成は.皮脂腺毛包の肥大から始まり.この肥大は.ケラチノサイトの異常な角化によって二次的に起こる。 毛包漏斗下部では.ケラチン形成細胞のラメラ顆粒が減少し.多数の緊張したフィラメント.橋渡し顆粒および脂質封入体に置き換わり.これらは容易に剥離しないため.角質層の肥厚とケラチン物質の蓄積.毛包皮脂管の閉塞.皮脂腺排水の閉塞.ひいてはケラチン栓（面皰）の形成につながる。
大量の皮脂が分泌・排出されることで.細菌感染を起こしやすくなります。 毛包にはPropionibacterium acnes.Staphylococcus albicans.Malasseziaなど様々な微生物が存在し.Propionibacterium acnesの感染が最も重要であるとされています。 プロピオニバクテリウム・アクネスは嫌気性菌であり.皮脂の排泄が妨げられることで局所的に嫌気的な良好な環境を作り出し.増殖する。 プロピオニバクテリウム・アクネスが作り出すエステラーゼは.皮脂中のトリアシルグリセロールを分解して遊離脂肪酸を生成し.ニキビにおける炎症性障害の主因となる。 さらに.アクネ菌は好中球を走化させるペプチドを産生し.補体を活性化し.白血球に炎症を誘発または悪化させる様々な酵素を放出させることができる。
上記の要因に加えて.一部の患者さんにおけるニキビの発生は.身体の免疫機能とも関連しており.特に収斂性ニキビや劇症型ニキビなどの一部の特殊なニキビにおいては.免疫反応が重要な役割を担っていると考えられます。
2.ニキビ分類は.ニキビ治療やその効果を評価するための重要な基礎となるものです。 にきびは.にきび病変の性質と重症度によって.3つのグレードと4つのレベルに分類されます。
Grade1（軽度）：ニキビのみ.Grade2（中等度）：ニキビに加え炎症性丘疹.Grade3（中等度）：ニキビと炎症性丘疹に加え膿疱.Grade4（高度）：ニキビ.炎症性丘疹.膿疱に加え結節.嚢胞または瘢痕が見られる。
3.ニキビの局所治療 3.1 局所洗浄 水で顔を洗い.皮膚表面の油分.ふけ.細菌の混合物を除去します。 ただし.過度の洗濯は禁止されています。 ニキビを圧迫したり.ひっかいたりしないでください。 また.油脂分や粉末のスキンケア化粧品.グルココルチコイドを含む軟膏やクリームの使用は避けてください。
3.2 外用薬 3.2.1 レチノイン酸 ① 0.025%～0.1% レチノイン酸（オールトランスレチノイン酸）クリームまたはジェル：表皮の角質形成細胞の分化を調整し，ニキビを溶解して排出させる薬物。 5～12日の最初のうちは.局所的な紅潮.はれ.つっぱり感.灼熱感など.皮膚にわずかな刺激がありますが.徐々に消失します。 そのため.低濃度から使用し.光照射後の薬剤の刺激が強まらないように夜1回塗布し.症状が改善してから週1回外用する必要があります。 13-cis-レチノイン酸ゲル：表皮の角質形成細胞の分化を調節し.皮脂分泌を抑制する.1日1～2回。 0.1％タザロテンクリームまたはジェル.隔週で1回.局所刺激を軽減する。
3.2.2 過酸化ベンゾイル 本剤は.外用後にネオ酸素と安息香酸を徐放する過酸化物であり.アクネ菌の殺菌.ニキビ溶解.収斂の効果がある。 2.5%.5%.10%の濃度でローション.乳液.ゲルとして配合することができ.低濃度から使用することが望ましい。 5％のペルオキシメチルフェニデートと3％のエリスロマイシンを含むゲルは.効果を向上させる可能性があります。
3.2.3.エタノールやプロピレングリコールに1～2％の濃度で配合された抗生物質エリスロマイシン.クロラムフェニコール.クリンダマイシン（クリンダマイシン）がより効果的です。1％クリンダマイシンリン酸塩液は油分やエタノールを含まない水溶性乳剤で.乾燥肌や敏感肌のニキビ患者に適します。1％のクリンダマイシン溶液も同様に効果的です。
3.2.4 アゼライン酸は.皮膚表面.毛包.皮脂腺の細菌叢を減少させ.特にPropionibacterium acnesに対して抑制効果.アクネ溶解効果を発揮することができる。 15％クリームとして外用することができ.副作用として局所の紅斑とチクチク感がある。
3.2.5. 二硫化セレン 2.5％ 二硫化セレンローションは.真菌.寄生虫.細菌を抑制する効果があり.皮膚の遊離脂肪酸含有量を減らすことができます。 洗顔後.少し薄めた液を脂漏の目立つ部分にまんべんなく塗り.約20分後に水で洗い流してください。
3.2.6 硫黄ローション 5-10% 硫黄ローションは，ケラチン形成細胞の分化を調節し，皮膚中の遊離脂肪酸を減少させる効果があり，またプロピオニバクテリウム・アクネスに対して一定の抑制効果もある．
4.ニキビに対する抗生物質内服療法は.ニキビ.特に中等度から重度のニキビの治療に最も有効な方法の1つです。 多くのコロニー形成微生物（表皮ブドウ球菌.プロピオニバクテリウム・アクネス.マラセチアなどのグラム陰性桿菌など）のうち.生きたプロピオニバクテリウム・アクネスだけがニキビに対する炎症反応の増加と明確に関連しているので.プロピオニバクテリウム・アクネスに対して感度の高い抗生物質を選択することが重要である。 ニキビの炎症性障害には.感染による炎症に加えて.免疫反応や非特異的免疫反応も関与しているため.Propionibacterium acnesのコロニー形成を抑制する効果と非特異的抗炎症効果の両方を持つ抗生物質を優先的に使用する必要があります。
上記の要素と抗生物質の薬物動態.特に脂漏部位への選択的分布から.テトラサイクリン系が好ましく.次いでマクロライド系となる。 その他.Sulfamethoxazole-Methoprene（cotrimoxazole）やMetronidazoleなども適宜使用できるが.βラクタム系抗生物質は選択しない方が良いだろう。 テトラサイクリン系の中でも.テトラサイクリンなどの第1世代テトラサイクリン系は経口吸収性が悪く.Propionibacterium acnesに対する感受性が低いため.ミノサイクリン.ドキシサイクリン.リメトラサイクリンなどの第2世代テトラサイクリン系が好ましく.両者は互いに代替してはならない。 クラリスロマイシン.ロキシスロマイシン.レボフロキサシンなど.全身感染症に現在重要または一般的に使用されている抗生物質は避けてください。
ニキビ用抗生物質は.非特異的な抗炎症作用よりも.主にプロピオニバクテリウム・アクネスの繁殖を抑制するため.プロピオニバクテリウム・アクネスの耐性化を防止あるいは遅らせることが重要であり.それにはニキビ治療に用いる抗生物質の量と投与コースを標準化することが必要である。 通常.ミノマイシン.ドキソルビシンとして100〜200mg/日を1〜2回に分けて経口投与し.テトラサイクリンとして1.0g/日を2回に分けて空腹時投与し.エリスロマイシンを1.0g/日を2回に分けて経口投与します。 治療期間は6～12週間です。
ニキビの抗生物質治療は.薬剤耐性の発生をいかに避けるか.あるいは減らすかに注意を払う必要があります。 これらは.①ニキビ治療に単独で使用すること.特に長期間の外用は避けること.②治療は適切な用量で開始し.一度効果が出たら維持のために減量しないこと.③治療後2～3週間で効果がない場合は速やかに中止または他の抗生物質に切り替え.患者のコンプライアンスに注意しグラム陰性菌毛嚢炎との鑑別を行うこと.④治療期間を十分に確保し間欠使用しないこと.⑤アクネス プロピオンバクテリアは正常皮膚からの寄生菌であることです。 そのため，維持療法や再発防止策としてはもちろんのこと，無闇に増量したり，治療期間を延長したりすべきではない。 6. Propionibacterium acnesの薬剤耐性は，状況が許す限りモニタリングし，臨床における合理的な薬剤使用の指針とすることが可能である。 投与中は.より一般的な胃腸反応.発疹.肝障害.光線過敏性反応.前庭障害（めまい.立ちくらみなど）.良性頭蓋内圧亢進（頭痛など）などの有害事象に注意する必要があります。 稀な有害反応として.特にミノマイシン適用時のループス様症候群があり.慢性アルコール摂取.B型肝炎.光線過敏性皮膚炎の患者には慎重に使用するか禁忌とする必要があります。 テトラサイクリン系薬剤は.妊娠中の女性および16歳未満の子供には使用しないでください。 ミノマイシンの1日投与量を分割して経口投与するか.徐放性製剤を使用して1晩に1回投与すれば.副作用を部分的に軽減することができる。 重篤な副作用が発現した場合.または患者が耐容できない場合は.速やかに中止し.症状に応じた処置を行うこと。 マクロライド系とテトラサイクリン系はともに薬物相互作用を起こしやすいので.他の全身性薬物治療と併用する場合は.薬物相互作用に注意する必要があります。
5.レチノイン酸によるニキビ治療 イソトレチノイン内服は.重症のニキビに対する標準的な治療法で.現在最も有効な治療法であると言われています。 イソトレチノインは.ニキビ発症のあらゆる病態に作用する。 治療効果は大きいが.その副作用を考慮し.軽度のニキビにはできるだけ選択しない治療法としている。
イソトレチノイン経口剤の適応症：（i）重度の結節性嚢胞性ざ瘡及びその変種.（ii）瘢痕形成を伴う炎症性ざ瘡.（iii）以下の治療に反応しない中等度から重度のざ瘡：全身テトラサイクリンを含む併用療法による3ヶ月間の治療.（iv）重度の心理的ストレス（醜形恐怖症）を有するざ瘡患者.（v）グラム陰性菌性毛嚢炎.（vi）反復して.瘢痕形成を要する再発の多さ.（vii）瘢痕形成を伴う炎症性襄瘡。 (6) 再発が多く.全身的な抗生物質の投与を繰り返し.長期にわたって必要とする。 (7) 少数の患者は.何らかの理由で急速な治癒を必要とする。 用法・用量：通常.0.25～0.5mg/(kg.d)であるが.副作用を軽減するため.0.5mg/(kg.d)を超えないこととする。 治療期間は.患者さんの体重と1日に使用する量によって決定されます。 なお.累積投与量の下限は60mg/kgを目安としているが.60mg/kgで十分な効果が得られない場合は75mg/kgまで増量することができる。 ただし.グレード1のニキビが完全に治ったとしても.60mg/kg台に達する前にイソトレチノインを中止すると.永続的に治癒する確率が著しく低下する。 また.イソトレチノインを0.5mg/(kg.d)で月初7d使用する.いわゆるショック療法があり.全治療後に再発した患者さんや病状の長期化.治療抵抗性ニキビに効果があるとされています。
思春期の重症にきびなどでは.低用量のイソトレチノインの継続投与が可能です。 これらの患者では.初期の段階ではにきびの溶解が不十分ですが.イソトレチノイン10-20mg/日を4-6カ月間投与することにより病変がより早く消失し.その後.効果を保つためにレチノイン酸外用が行われます。 レチノイン酸の高用量投与は.有効性の向上が顕著でなく.重篤な毒性作用が生じる可能性があるため.推奨されない。
レチノイン酸を系統的に使用する前の患者へのカウンセリングと説明は非常に重要である。 レチノイン酸は多くの副作用.特に催奇形性を引き起こす可能性があることを患者に説明する必要があります。 治療前1ヶ月間と治療終了後3ヶ月間は.厳重に避妊してください。 治療中に妊娠した場合は.中絶を管理する必要があります。 レチノイン酸の使用により.ごくまれに鬱症状を呈する患者がいる。 うつ病の既往歴のある患者さんやご家族の方は.本剤の使用に注意し.気分の落ち込みや何らかのうつ症状が現れた場合には.直ちに使用を中止してください。
その他.イソトレチノインの副作用は.主に皮膚粘膜の乾燥です。 また.5%の患者に光線過敏症.関節・筋肉痛.夜間運転時の重度の夜盲症.重度の脱毛.血中トリアシルグリセロールが上昇することがある。 肝機能検査および脂質検査を投与開始前に実施し.投与1ヵ月後に再検査を実施します。 どちらも正常であれば.それ以上の血液検査は必要ありません。 長期大量投与により.骨軟化症.脊椎靭帯の石灰化.骨粗鬆症などの骨端部奇形が生じることがある。 イソトレチノインとグルココルチコイドは相乗的に頭蓋内圧を上昇させる可能性があるため.テトラサイクリン系薬剤との併用やグルココルチコイドとの全身投与は行わないよう注意する必要があります。 レチノイドもイソトレチノインの代替薬として使用できますが.経口吸収率が若干低く.作用発現が遅く.副作用も比較的穏やかです。
6.ニキビのホルモン治療 6.1 エストロゲンと抗アンドロゲン薬の適用 6.1.1 エストロゲン エストロゲンには大きく分けてエストロゲンとプロゲスチンの2つのグループがある。 にきびの発生には.アンドロゲンが関与していると考えられています。 中等度から重度のにきびの女性患者は.アンドロゲン値が高い場合.脂漏症.にきび.多毛症.アンドロゲン性脱毛症（SAHA）などの高いアンドロゲン活性.多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）の存在もある場合には.エストロゲンとプロゲスチンで治療する必要があります。 また.遅発性ニキビの女性や.月経前にニキビが著しく悪化する女性には.併用避妊薬を検討することもあります。 米国食品医薬品局（FDA）は.15歳以上の女性のにきび治療薬としてピルを承認しています。
経口エストロゲン及びプロゲスチンのニキビ治療における作用機序： （1）エストロゲン：卵巣及び副腎皮質機能亢進によるアンドロゲンの過剰分泌を抑え.肝臓での性ホルモン結合グロブリン（SHBG）の合成を促すことにより.血清中の活性エストロゲン濃度を下げ.抗血清作用を発揮する。 (ii) エストロゲンはSHBGの合成量を増加させ.遊離テストステロンの量を減少させる。 (3) エストロゲンには.皮脂腺を小さくする作用と.皮脂腺細胞での脂質合成を抑制する作用があります。 (2) プロゲスチン類：①5α還元酵素阻害剤であり.負のフィードバック阻害により血漿中のテストステロン及びデヒドロテストステロンの量を減少させることができる。 (ii) 皮脂腺細胞やケラチン形成細胞のテストステロンの変換能力を抑制することができる。 (iii) 酢酸シプロテロンは.性ホルモンとその受容体の結合を阻害する作用もあります。 (3) エストロゲンとプロゲステロンは.毛根の皮脂腺に直接作用して皮脂の分泌を抑え.ニキビの生成を抑制する働きもあります。
経口避妊薬はエストロゲンとプロゲスチンの組み合わせで.その種類を選ぶことが非常に重要です。
ある種の合成黄体ホルモンは.アンドロゲン受容体と交差反応を起こし.SHBGを減少させ.遊離テストステロンの量を増加させ.ニキビを悪化させたり.引き起こしたりする可能性があります。 ニキビの薬として最もよく使われるのはシクロペントン酢酸塩錠（Diane35.1錠中にシクロペントン酢酸塩2mg＋エチニルエストラジオール35ugを含有）.1錠を生理周期初日に21日間服用.7日間中止.次の生理後に21日間繰り返すものです。 特に脂漏の多い患者さんでは.従来の避妊薬による治療では効果がないことが多く.月経周期の5～14日の間に酢酸シプロテロン50～100mgを経口Daine-35に追加して服用することで大幅に改善することができます。 副作用として.少量の子宮出血.乳房の圧痛.上腹部の不快感や顔の皮膚の赤み.体重増加.深部静脈血栓症.肝斑の出現などがあります。
6.1.2.その他の抗ホルモン治療薬 作用機序：①皮膚標的臓器の受容体に結合するジヒドロテストステロンを競合的に阻害することにより.その作用に影響を与え.皮脂腺の増殖と皮脂分泌を抑制する。 5αリダクターゼを阻害し.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を抑制する。 1～2mg/(kg.d)を3～6ヵ月間投与することが望ましい。 副作用は.月経不順（発生確率は投与量と正の相関）.吐き気.眠気.疲労感.めまいまたは頭痛.高カルシウム血症などです。 妊娠中の方は禁忌です。 使用後に乳房の発育や乳房の圧痛を感じる可能性のある男性患者には推奨しない。
メタサイクリン（シメチジン）は弱い抗アンドロゲン作用を持ち.血清アンドロゲン濃度に影響を与えずにジヒドロテストステロンの受容体への結合を競合的に阻害し.皮脂分泌を抑制することができます。 推奨用量は.1日3回.200mgを4～6週間です。
6.2, グルココルチコイドの応用 グルココルチコイドは.副腎皮質機能亢進によるアンドロゲン分泌抑制作用.抗炎症作用.免疫抑制作用がある。
尋常性ざ瘡や集簇性ざ瘡は.過剰な免疫反応や炎症を伴うことが多く.副腎皮質ステロイドを短期間使用することで免疫抑制効果や抗炎症効果が得られるため.主に経口薬が使用されています。 ただし.グルココルチコイド自体が抗炎症作用があるため.ニキビを誘発することに注意が必要です。 経口での使用は.炎症が強い患者さんにのみ.少量かつ短期間での投与が適応となります。
推奨用量：①尋常性ざ瘡：プレドニン 20～30mg/d を 4～6 週間投与し.その後 2 週間かけて漸減し.レチノイン酸の経口投与を追加する。 (ii) レチノイン酸の経口投与で悪化する集簇性ざ瘡又は劇症型ざ瘡：プレドニゾン20～30mg/日を2～3週間投与し.6週間かけて漸減する。レチノイン酸も経口投与を中止するか0.25mg/（kg・d）に減らし.その後は症状に応じて適宜増減させる。 (iii) 早朝の副腎皮質ホルモン分泌過多を抑制し.副腎及び卵巣によるアンドロゲン産生を抑制するため.抗炎症剤としてプレドニゾン5mg/日又はデキサメタゾン0.375～0.75mg/日を毎晩投与.改善後に漸次投与する。 Fisherらは.高用量のグルココルチコイドには抗炎症作用があり.低用量には抗アンドロゲン作用があることを示唆している。
7.ニキビの漢方治療は.ニキビのタイプ別に区別し.症状に合わせて加減する必要があります。 赤い丘疹のあるニキビには.肺と胃をきれいにする治療を.膿疱のあるニキビには.解毒と結節を散らす治療を.月経前のニキビには.体の紅潮を整える治療を.治癒後の凝塊.色素沈着.瘢痕のあるニキビには.血を活性化しうっ滞を散らす治療を行う必要があります。
鍼灸治療：大椎.脾兪.足三里.合谷.三陰交のツボがよく選ばれる。
耳介鍼：耳の両側の肺のツボを主鍼とし.神門.交感神経.内分泌.皮質下のツボを王布六星種子で埋め.粘着テープで固定し.1日3回.1回10分程度.上経穴をマッサージするとよいでしょう。
食事療法：高糖質.高脂肪.ワイン.辛いものなどの刺激物を控え.野菜（もやし.青梗菜.ポン酢.冬瓜.ヘチマ.ゴーヤ.ヒシの実）や果物を多く食べるように指導します。 緑豆のスープを定期的に飲んで.肺の熱を取り除き.湿と毒素を除去します。 長繊維を含む食品を多く摂り.腸内環境を整えることは.ニキビの予防と治療に効果的です。 また.オイル.パウダー.化粧品.ホルモン成分の入った軟膏やクリームの使用は避けてください。 洗顔は1日2回.ぬるま湯で行い.強いアルカリ性の石鹸は使わない.洗顔時に顔の脂肪や汚れを拭き取る.傷跡が残らないよう顔の丘疹.吹き出物.膿疱を指でつまんで圧迫しない.十分な睡眠と消化器官の機能調節をする.などがあげられるでしょう。
薬物療法に耐えられない.あるいは薬物療法を受け入れたくないニキビ患者さんには.理学療法が最適な選択肢となります。 現在.ニキビの理学療法としては.光線力学療法.レーザー療法.フルーツ酸療法がよく行われています。
8.1.光線力学的療法は.特定の波長の光を用いて.Propionibacterium acnesが代謝するポルフィリンを活性化し.光毒性反応.細胞死の誘導.マクロファージの刺激によるサイトカインの放出.病変部の自己治癒を促進することでニキビ治療を行うものである。 現在.尋常性ざ瘡の治療には.青色光単独（415nm）.青色光と赤色光の併用（630nm）.赤色光＋5-アミノケト吉草酸（5-ALA）が主に用いられています。 治療法：青色光は48J/cm2.赤色光は126J/cm2で週1～2回.4～8回を治療コースとする。 治療中に若干のかゆみがあり.治療後に若干の剥離が見られる患者さんもいましたが.大きな副作用は認められませんでした。 光線力学療法は.皮脂腺の分泌を抑制し.ニキビや炎症性病変の数を減らし.程度の差こそあれ組織の修復を促進することが実験で示されています。
8.2.フルーツ酸は.自然界では果物.サトウキビ.ヨーグルトなどに広く含まれ.分子構造が単純で分子量が小さく.無毒無臭.浸透性が強く.安全な作用で表皮のバリア機能にダメージを与えない。 フルーツ酸の作用機序は.細胞表面の結合力を阻害することでケラチン形成細胞の接着を抑え.表皮細胞の脱落・再生を促進するとともに.真皮コラーゲンの合成を促し.保湿機能を高めることである。 フルーツ酸の濃度が高く.作用時間が長いほど効果は高いが.相対的に副作用が大きくなる。 治療プロトコル：フルーツ酸（ヒドロキシ酢酸）を20%.35%.50%.70%の濃度でニキビ治療に2～4週間に1回.コースで4回塗布します。 炎症性病変と非炎症性病変では寛解の程度に差があり.寛解率は30～61％です。 治療回数を増やすことで.効果を高めることができるかもしれません。
8.3.レーザー治療1 450nmレーザー.IPL（intense pulsed light）.パルス色素レーザー.フラクショナルレーザーは.ニキビやニキビ跡の治療に効果的で.薬物治療との併用も可能です1 450nmレーザーは.米国食品医薬品局（FDA）からニキビ治療として承認されています。 インテンス・パルス・ライトは.炎症性ニキビの後期の赤い跡を薄くする効果があります。 フラクショナルレーザーは.ニキビ跡にある程度の改善効果を示しています。
8.4 その他の治療法 ①アクネピッキング 現在.ニキビ治療の有効な方法の一つであるが.ニキビの根本原因や発生を抑制するために.薬物療法を併用する必要がある。 (結節や嚢胞の中にグルココルチコイドを注射すると.炎症が早く治まり.大きな結節や嚢胞には非常に効果的な治療法です。 (iii) シスト切除とドレナージ 大きなシストの場合.切除とドレナージは後の病変の機械化や瘢痕形成を避けるために有効な方法である。
ニキビのグレードは.ニキビの重症度や病変の性質を反映しているので.ニキビはそのグレードに応じて適切な薬や治療を行う必要があります。 にきびは.病変の数に基づく修正国際分類で等級付けされても.病変の性質を重視したにきび分類でも.治療の選択肢は基本的に同じです。 もちろん.ニキビの治療計画は定まったものではなく.患者さんの実際の状況に応じて柔軟に対応する必要があり.個別治療の原則が十分に反映されています。
Grade1：局所治療が一般的である。 ニキビだけであれば.レチノイド外用剤が最適です。 また.角質除去.ニキビ溶解.皮脂抑制.抗菌作用のある医療用スキンケア製品もあり.補助的な治療として使用することができます。
グレード2：グレード1のニキビに対する治療が一般的ですが.外用治療が有効でない炎症性の丘疹や膿疱が多い場合には.抗生物質の内服が行われることがあります。 このタイプのニキビには.抗生物質の内服とレチノイン酸製剤の外用などの併用療法や.ブルーライト.光線力学療法.フルーツ酸療法などの物理療法を併用することもあります。
Grade3：このカテゴリーの患者さんは.基本的な治療の一環として.抗生物質を体系的に使用し.十分な治療経過を確保する併用療法を必要とする場合が多い。 最もよく使われる併用療法は.抗生物質の内服とレチノイン酸製剤の外用.さらにペルオキシメチルフェニデートの外用です。 また.ホルモン療法は.避妊を必要とする女性や他の婦人科的適応症を持つ女性にも有効である。 その他.赤色光や青色光.光線力学的療法など.本ガイドラインに記載されている併用療法も可能ですが.テトラサイクリン系薬剤とイソトレチノイン系薬剤の相互作用や禁忌.光線過敏症の発症に注意する必要があります。 効果が不十分な場合は.イソトレチノイン単独で経口投与するか.ペルオキシニバレノール外用剤を併用する。 3ヶ月以上の全身性抗菌薬が必要な方には.耐性菌を作らないペルオキシメチルフェニデートなどの抗菌薬の併用が.薬剤耐性菌の発生を予防・抑制するために必要です。
グレード4：経口イソトレチノインは.このグループの患者さんにとって最も有効な治療法であり.第一選択薬として使用することができます。 また.炎症性の丘疹や膿疱が多い方には.ペルオキシメチルフェニデート配合の全身性抗生物質を併用し.病変がかなり改善してから.嚢胞や結節などの病変に対してイソトレチノイン内服に切り替えることもあります。 また.上記のグレード3のにきびや本ガイドラインに記載されているような併用療法を試みてもよいでしょう。
ニキビのグレードにかかわらず.症状が改善されたら治療を継続することが重要です。
抗生物質の内服とレチノイン酸の外用は.それぞれの作用経路の違いによる相乗効果が期待でき.この2つの方法の組み合わせは.抗生物質単独よりも早く炎症性ダメージとニキビをクリアにすることができます。 また.レチノイン酸の外用は.抗生物質の治療期間を短縮し.抗生物質の浸透を高め.毛包細胞のターンオーバーを増加させるため.より多くの抗生物質を皮脂腺に到達させ.薬剤耐性の発生を抑えることができます。
現在.軽度から中等度のニキビに対しては.併用療法が標準となっています。 併用療法の利点：（1）抗生物質とレチノイン酸外用剤の臨床効果は.抗生物質単独より有意に優れている.（2）炎症性障害やニキビに対する作用が早く現れる.（3）ペルオキシメチルフェニデートまたはレチノイン酸外用剤と経口抗生物質の併用は薬剤耐性発現を抑える.（4）長期間の抗生物質使用が必要な場合はペルオキシメチルフェニデート外用剤を併用すべき.（5）レチノイン酸外用剤も併用すべき。 レチノイン酸と過酸化ベンゾイルの外用剤の組み合わせは.1剤または2剤を朝晩交互に毎日塗布することが可能です。
11.にきびの維持療法 11.1 維持療法の重要性 現在のにきびの治療はすべて病態を抑制するだけで.治癒することはないため.イソトレチノインと抗生物質を系統的に適用した後.急性にきび症状が改善（改善率90%以上）したら再発防止のためにできる限り維持療法を検討すべきとされています。 そのため.治療後は維持療法が必要です。 初期の全身治療が終了した後の維持療法としてレチノイン酸外用が主流であり.炎症性障害を伴う場合はペルオキシニバレノールの併用が検討されます。
11.2.維持療法の必要性 ①面皰はすべてのニキビ障害の初期病理過程である ②面皰の形成過程はニキビ消失後も永久的に持続する ③面皰形成の回避はニキビ予防効果を有する ④レチノイン酸の主作用機構は面皰の病理過程に介在することである。
11.3.維持療法：(i)レチノイン酸外用：レチノイン酸外用が維持療法の主な選択肢.(ii)維持療法の期間：6～12カ月.(iii)ペルオキシメチルフェニデート：レチノイン酸外用との併用により抗生物質治療後の耐性が低下.(iv)治療薬第2ライン：アゼライン酸やサリチル酸の選択。