(i) 自覚的耳鳴の個別標準化治療。
耳鳴りはある病気の随伴症状であることが多いので.まず原疾患をできるだけ明らかにすることが重要です。そして.その原疾患の治療を行うことです。原疾患の治療.たとえば甲状腺機能低下症による耳鳴りの場合.甲状腺の薬で治療すれば.ほとんどの患者さんで耳鳴りは自然に消えます。頚椎症による耳鳴りでは.頚椎症の積極的な治療により.70％の患者さんで耳鳴りが軽減あるいは消失し.最良の治療効果が得られるようになります。原因不明のものについては.専門医の検査結果により分類し.病変部位を特定し.個別に治療計画を立てる必要があります。
自覚的耳鳴は.外部からの自覚の有無.罹患期間.病変部位.代償状態により.以下のように分類される。
1. 病気の期間によって.3ヶ月の急性耳鳴り.4～12ヶ月の亜急性耳鳴り.1年以上の慢性耳鳴りに分類されます。
2. 2.病変の位置により.外耳道.中耳.蝸牛.神経.中枢.混合性耳鳴りに分けられる。
3.二次的注意.睡眠障害.いらいら.うつ病などの神経精神症状の有無により.代償性耳鳴と非代償性耳鳴に分けられる。
(2) 耳鳴りの程度と随伴症状の有無により.6段階に分類される。
0度：耳鳴りがしない。
1級：時々耳鳴りがするが.痛みは感じない。
2級：静かなときに悪化する耳鳴りが続く。
グレード3：騒がしい環境でも耳鳴りが続く。
グレード4：集中力や睡眠障害を伴う耳鳴りが持続する。
グレード5：仕事に支障をきたすほどの激しい耳鳴りが続く。
グレード6：重度の耳鳴りによる患者の自殺傾向。
主観的な耳鳴りに対しては.良い客観的検査方法がないため.耳鳴りの等級付けは.耳鳴りの効能の大まかな判断基準として利用することができます。すなわち
治癒：耳鳴りが完全に消失.有意：耳鳴りが2段階以上改善.有効：耳鳴りが1段階改善.非有効：耳鳴りに有意な変化がない。
自覚的な耳鳴りの原因は様々ですが.以下に代表的な疾患による耳鳴りのメカニズムを分析し.その診断・治療法を紹介します。
I. 外耳道の耳鳴り
よくある病気：外耳道内耳垢塞栓症.外耳道内異物.外耳道内蝸牛腫.外耳道内湿疹など。
生成のメカニズム 外耳道内の様々な物質（毛髪.異物.耳垢.霰粒腫.分泌物など）が鼓膜を刺激して耳鳴りの症状を引き起こします。
臨床的特徴：耳鳴りは.しばしば嚥下運動時に発生します。耳鳴りは低音で.ブーンという音やカタカタという音であることが多い。
治療法：外耳道の洗浄を行います。
予後は非常に良好です。
II. 中耳の耳鳴り
主な疾患：分泌性中耳炎.慢性中耳炎.中耳蝸牛腫.癒着性中耳炎.中耳コレステロール肉芽腫.耳硬化症.など。
発生機序：（1）鼓室内に液体が貯留することにより.中耳の圧力状態が変化し.耳鳴り症状が発生することがあります。(2）全く音のない環境では.正常な聴力を持つ人でもある程度の騒音を感じることがあります。慣れ親しんだ環境では.この自声音は日常生活の騒音に覆い隠され.注意を引かないことが多い。この自声音は.ある程度までしか知覚することができません。自声音は主に迷走神経とその周辺の血管の脈動音.呼吸音などによって発生します。このノイズは.激しい体動の後に著しく増強されます。伝音性難聴の患者さんは.耳硬化症の耳鳴りのように.外部環境音のマスキング効果が低下するため.生理的雑音の増強を感じることが多いようです。中耳の手術後に耳鳴りが軽減するのは.中耳が正常に戻った後.再び外部環境のマスキング効果が増強されるためです。一過性の耳鳴りは.アブラムシ筋の異常収縮に伴うことが多く.ウイルス感染によって起こることが多い。
臨床的特徴：ほとんどが低音の耳鳴りで.しばしば程度の差こそあれ伝音性難聴や混合性難聴を伴います。耳の定期検査では.鼓室水腫.鼓膜穿孔.鼓膜腫などの病変を認めることが多い。
治療 治療は様々な原病態に対応する。分泌性中耳炎は.まず慢性鼻副鼻腔炎.アデノイド肥大.上咽頭癌などの耳管機能障害を引き起こす可能性のある疾患を治療する必要があります。必要に応じて鼓膜穿刺.切開.チューブ留置を行うこともあります。慢性中耳炎の場合は外科的な治療が必要です。一過性の耳鳴りは.カルバマゼピン0.1Tidの経口投与で治療できる。耳硬化症患者に対して舌小帯開口術を行うと.90％の患者で耳鳴りが軽減または消失する。
予後:良好。慢性化膿性中耳炎に対する中耳手術後.1/3は耳鳴りが軽減.1/3は耳鳴りが不変.1/3は耳鳴りが増悪した。
3番目は内耳性耳鳴り。
頻度の高い疾患：低周波下降型感音難聴.メニエール病.聴神経障害.騒音性障害.突発性難聴.耳毒性薬物障害など。
発生機序：蝸牛耳鳴は.聴覚神経が蝸牛から病的な興奮を受けた結果生じるものです。蝸牛や蝸牛神経の病変により.内耳有毛細胞やそれらが属する神経線維の発火率が上昇することがあります。内耳の病変には.細胞頂の損傷と機械的電気伝達障害（急性騒音障害）.細胞体の損傷と電気機械的伝達障害.細胞代謝障害.細胞底の病変と電気化学的電気伝達障害.血管条痕などの蝸牛感覚器以外の構造物の病変が耳鳴りを引き起こすことがあります。メニエール病の病態生理は.再発性の慢性内リンパ液貯留である。内リンパ液の圧力の軽度の上昇は.外リンパ液とバランスをとる必要があり.主に蝸牛の上端である蝸牛孔で起こります。内リンパ膜の変位は.静止繊毛の作業環境を変化させ（静的刺激）蝸牛孔で乱流を引き起こし.毛束に高い周波数の刺激を与えることができます。どちらのメカニズムも.蝸牛孔付近の内外の有毛細胞の活動を高め.低周波耳鳴りを引き起こします。病気が長引いた場合のみ.基底回の有毛細胞が関与する。突発性難聴の多くは蝸牛病変であり.耳鳴りの多くは末梢性である。耳毒性薬剤によって生じる難聴や耳鳴りの大部分も蝸牛性である。少数の耳毒性薬剤は.聴神経の病変を引き起こすことがあります。騒音による傷害は蝸牛と聴神経の両方に損傷を与えますが.蝸牛の病変が優勢です。これらの疾患は.しばしば様々な程度の難聴を伴います。
臨床的特徴：メニエール病などの耳鳴り患者の典型的な蝸牛型耳鳴りは.低音の耳鳴りが特徴で.典型的には聴覚過敏（残響現象）を伴い.マスキングが効果的です。低周波難聴を伴うことが多く.聴覚的なトーンシフトを伴うことが多い。
治療:原則は内耳に溜まった液体を減らすことです。方法としては.（1）減塩食.（2）ホルモン療法：全身投与（経口または静脈内.1mgプレドニゾン/kg体重）.鼓室投与.耳介後投与などが考えられます.（3）利尿療法：ジヒドロコルチゾン；アミノグルテチミドなど。長期間使用する場合は.低カリウム血症に注意し.カリウムの補給を行う；（4）脱水薬：低分子デキストラン；マンニトールなど；（5）微小循環改善薬：ベタヒスチン；イチョウ葉エキスなど。内リンパ嚢減圧術は.メニエール病の初期に行うことができます。手術後.50％の患者が耳鳴りの軽減を感じています。正負の外耳道圧力装置（ミネット）も治療に用いることができる。
予後：良くなります。
IV. 神経因性耳鳴り
聴神経腫.聴神経を圧迫する血管膠質.聴神経の脱髄性病変など。
メカニズム 主な原因は.血管膠質による圧迫や神経の脱髄性病変です。騒音やアミノグリコシド系耳毒性薬剤による内耳障害では.神経線維の電気生理学的な変化を伴うことが多い。聴神経腫が耳鳴りを生じるメカニズムは.聴神経線維のミエリン鞘が部分的に壊れることです。脱髄により.神経線維の絶縁が低下し.聴覚インパルスが汎化することがあります。
耳鳴りの特徴：中高周波の耳鳴りであることが多く.リドカインで軽減できることが多い。マスキング療法は.耳鳴りと同じ周波数で閾値より20dB以上高い音を選択して行う必要があります。
治療：聴神経腫は外科的な治療が必要です。血管のコラテラル圧迫は外科的に減圧することができます。リドカイン.カルバマゼピン.フェニトインナトリウムなどによる治療が可能です。
予後：急性神経因性耳鳴りの予後は良好で.慢性耳鳴りの薬物療法で満足のいく結果を得ることは困難です。
V. 中枢性の耳鳴り
よくある病気:重度の中枢性血液供給障害p脳腫瘍p頭蓋大脳外傷p神経衰弱や脳外科手術後が中枢性耳鳴りとして現れることがあります。
発生機序：中枢性耳鳴りの存在については議論の余地がない。聴神経を切断しても耳鳴りが持続する場合は.聴覚中枢から耳鳴りが発生していると考えられます。現在では.抑制性ニューロンの機能低下により.聴覚核の自発的な活動に病的な変化が起こり.耳鳴りを引き起こすと考えられています。慢性耳鳴りは「中枢性」の性格を持つことに留意する必要がある。メニエール病の病態は膜状迷走神経の水分貯留であり.長年の症例で迷走神経切断後も耳鳴りがあることは.耳鳴りの部位が中枢性であることを示唆しています。これらの現象は.耳鳴りを外科的に治療してはいけない理由でもあります。
耳鳴りの特徴:患者自身が両側同時耳鳴り.頭蓋内耳鳴り.深部頭鳴と認識し.左右の判断が困難な場合が多く.マスキングは効果がなく.リドカインでは耳鳴りは軽減しない。
治療：耳鳴りの薬物療法は有効ではありません。代償性耳鳴りに属する場合は.無治療で治すことが可能です。耳鼻科医と定期的に相談することで十分です。耳鼻科医は主に耳鳴りのメカニズムを説明し.生活上の負担を避け.心理状態を整え.体内時計を正常にし.騒音や耳毒性のある薬物を避けるように注意するよう患者に指示します。耳鳴りが減弱した場合.薬物治療は主に不眠.不安.抑うつなどの二次的な減弱症状に焦点を当て.それに対応した対症療法を行います。
予後：耳鳴りの減量は困難であるが.代償性適応を実現するための努力を患者にさせることができれば.患者のQOLに大きな影響を与えることはないだろう。
VI. 音響外系に起因する耳鳴り
頻度の高い疾患：頚椎機能障害や顎関節筋萎縮症によくみられます。
発生機序:頚髄神経節と脳幹の聴神経核領域が直接神経経路でつながっていることが判明しています。したがって.頚椎の障害は.この神経経路を通じて聴覚経路に影響を及ぼす可能性があります。頚椎症は.耳.鼻.のどに症状が出ることがあります。通常.第3頸椎以上の頸椎病変では.難聴.耳鳴り.耳の痛み.めまいなどの耳の症状を引き起こすことが多いようです。第4頸椎以下の病変では.咽頭異感覚.咽頭痛.発声障害などの症状が出ることが多い。頚椎症による耳鳴りの原理は 1）頚椎症性神経節から中心核領域における神経細胞の自発的活動の変化.2）血管の圧迫による内耳への血液供給への影響。顎関節症による耳鳴りのメカニズムは.頚椎症に類似しています。
耳鳴りの特徴：耳鳴りは朝や昼寝の後に強くなり.他の原因の耳鳴りは静かな夜間に強くなります。また.頚椎症性耳鳴りの特徴として.耳鳴りの音量や頻度が変化することがあります。
治療：治療により頸椎の状態が改善されると.約70％の患者さんが耳鳴りの軽減を実感します。
予後：良くなります。
VII. サリチル酸による耳鳴り
大量に服用すると.ヒトでは難聴を起こし.可逆的な耳鳴りを誘発することがあります。
メカニズムは？動物実験では.サリチル酸使用後にABR間隔が延長することが示唆されている。聴神経の放電が増加し.中枢核の電気生理学的変化を引き起こす可能性があります。現在.サリチル酸は耳鳴りの動物モデルの作製によく使用されています。しかし.この動物モデルの欠点は.サリチル酸中毒による耳鳴りは常に可逆的であり.臨床との整合性があまりないことです。
耳鳴りの特徴：耳鳴りの多くは中高周波の耳鳴りで.両側性であり.薬剤を中止すると消失することがあります。通常.1日400mg以上を経口投与した場合にのみ耳鳴症状が出現する。
治療:耳鳴りは通常.サリチル酸の服用を中止すると自然に消失する。
予後:良好です。
VIII．外傷性耳鳴り
メカニズム：外傷性脳損傷後に多く発生し.脳振動だけでなく迷走神経振動が関与している可能性があります。耳鳴りの部位は蝸牛.神経.聴覚中枢のいずれかであり.また混合している場合もあります。外傷性脳損傷患者の一部では.脳組織の局所的な瘢痕化が認められ.てんかんと同じ機序で異常放電を起こすことがあります。
耳鳴りの特徴：リドカインは.ほとんどの患者で耳鳴りを悪化させることがあります。頭蓋内圧の変化（頭蓋内圧が高い場合も低い場合も耳鳴りを悪化させることがあります。一部の患者では.微小循環を改善する薬剤の使用により耳鳴りが悪化する。
治療：脳組織の瘢痕形成を抑え.内耳や聴神経の浮腫を軽減するために.副腎皮質ステロイドを早期に十分投与する。
予後：急性外傷性耳鳴りは積極的な治療により予後は良好です。慢性耳鳴りは予後不良です。
(iii) 臨床検査と分析
耳鳴りは全身疾患の随伴症状であることが多いので.原因を解明し.原疾患を治療することが耳鳴りの診断と治療の基本です。全身疾患の検査に加え.以下の検査が必要である。
1. 耳の定期検査：外耳道内の耳垢の繋留の有無.鼓膜前面の耳垢片の有無.鼓膜穿孔の有無.各種中耳炎の有無など。注意! 鼓膜前耳垢片.毛髪.その他の異物も耳鳴りの原因となることがあります。
2. 2.電気聴力検査：聴力状態を明らかにし.同時に耳鳴りの周波数を測定することができます。低周波の耳鳴りは.主に中耳や内耳の病気.頸椎症などでみられます。
3.音響伝導 中耳の状態を把握する。
4.聴性脳幹誘発電位：後方蝸牛病変を除外するため。
注意! 片側難聴の耳鳴りは.後方蝸牛の病変を除外するためにABRが必要です。
5.音響放射：蝸牛の外有毛細胞の機能を把握します。
6.マスキングテスト：耳鳴りの種類を判断し.治療計画を立てるのに役立ちます。
7.リドカインテスト：体重1kgあたり2mgのリドカインを50mlの0.9％生理食塩水に溶かし.10分以上点滴するテスト。投与終了後.耳鳴りが改善されればリドカインは陽性となる。リドカインは内耳に直接作用せず.主に末梢神経に作用する可能性があります。そのため.リドカイン陽性の耳鳴りは「末梢神経性耳鳴り」と呼ばれることもあります。今後の薬物療法の指針になります。
8. 頭蓋内占拠性病変（特に小脳橋角部）を除外するために.必要に応じてCT.MRI検査を行うことがある。
9.陽電子放射断層撮影（PET）。耳鳴り患者に異常な症状を示すことがあり.臨床的な応用が期待される。
(iv) 治療
自覚的耳鳴りの治療 最も重要なことは.主原因の解明とその治療を心がけることです。頚椎症による耳鳴りの場合.頚椎症の治療により70％の患者さんで耳鳴りが緩和されます。しかし.より臨床的な症例では.明確な原因を見つけることができません。主原因が見つからない場合は.以下の条件に従って個別に治療を行います。
病気の経過に応じた治療
急性耳鳴り（罹病期間<3< span="">月）。治療方針は.突発性難聴と同じです。血管を拡張し.微小循環を改善し.神経に栄養を与えるような治療が行われます。また.心理的ストレスの解消と休養にも気を配る。虚血が長く.不可逆的な病変を生じている場合は.血行を良くする薬も効きません。このような薬剤が臨床的に投与されても効果が乏しいことが多いのは.まさにこのためです。よく使われるレジメン：低～中周波の耳鳴りにはホルモン＋微小循環改善薬（例：5％ブドウ糖250ml＋イチョウ葉105mg＋デキサメタゾン10mg静注）を投与する。高周波耳鳴りには.イオンチャンネル遮断薬＋ホルモン療法（0.9％生理食塩水250ml＋2％リドカイン10ml＋デキサメタゾン10mg静注）を行う。副腎皮質ホルモンの治療使用量は.1mg/kg体重/日の投与が推奨されている。耳鳴りを伴う突発性難聴の全国多施設共同研究フェーズサマリーにおける解析可能症例407例のうち。369例（発症率90.66％）.頭蓋内耳鳴りを伴うもの 9例（発症率2.55％）であった。治癒例は113例（28.97％）.有効例は75例（19.23％）.有効例は153例（39.23％）.無効例は49例（12.56％）であった。合計の有効率は87.4％であった。このことから.急性耳鳴りには突発性難聴プロトコルに従った早期治療が重要であることがわかる。
亜急性耳鳴り（罹病期間4ヶ月～1年）：原疾患の診断と鑑別診断後.患者に直接アドバイスし.適切な治療（筋弛緩療法.バイオフィードバック.自律神経訓練法など）を行い.まず頸椎症.顎関節症など耳鳴りを悪化させる疾患の治療.難聴を伴う場合はできるだけ早期に補聴器を装用するようにします。治療の期間と強さは.主に耳鳴りの程度によって異なります。目的は.慢性的な耳鳴りの発生や.長期的な補償の喪失を避けることです。患者が自分で耳鳴りを管理できるように.あるいは将来的に耳鳴りが変動したときに医療機関に助けを求めることができるように.耳鳴りに関する一般的な情報を提供することが重要です。治療は.耳鳴りの程度に合わせて行うことができます。軽度の耳鳴りは.耳の後ろにホルモン注射をすることで治療することができます。
慢性的な耳鳴り（罹患期間1年以上）。聴覚中枢には音の記憶現象があるため.聴覚経路の長期的な異常信号によって発生する聴覚刺激が聴覚中枢に変化をもたらし.薬物治療や外科的治療では満足のいく結果が得られません。患者の耳鳴りの代償に対する耐性に応じて.異なる治療方法を選択しなければなりません。
(1) 代償性耳鳴り。患者が耐えられる程度の軽い耳鳴りで.注意力散漫.記憶喪失.睡眠障害.頭痛.過興奮.抑うつなどの精神神経症状がないものを指します。患者への説明も可能であり.特別な治療も必要ない。
(2)代償性耳鳴りの消失。耳鳴りがひどくて我慢できず.上記の一連の精神神経症状が現れた場合.まず精神神経症状に対する対症療法を行い.このタイプの患者にはまず神経衰弱や不安神経症状を治療する必要があります。また.患者さんには耳鳴りに適応する方法を身につけるよう指導する必要があります。ほとんどの耳鳴りは.静かな状況.特に夜間に耳鳴りが増加することが特徴です。日中は.主に環境騒音がマスキングの役割を果たします。したがって.耳鳴り患者は静かな環境をできるだけ避け.柔らかい音楽.仏教音楽.金魚鉢の水の流れる音など.適切な背景音を作る必要があります。必要に応じて.西施療法を用いることもあります。難聴を伴う場合は.補聴器を使用しての治療も可能です。別途.特殊なプログラミングを行い.環境音を増幅させることで.耳鳴りのシールドとして機能させることも可能です。