表在リンパ節結核と深在リンパ節結核の両方が含まれます。 肺外結核の最も多い部位であり.統計的には小児および青年に多く.表在リンパ節結核は頸部に多い（68-90％）。 続いて.腋窩（えきか）です。 深部リンパ節には.胸腔.腹腔.骨盤腔が含まれます。 近年.縦隔リンパ節結核や腹腔内リンパ節結核の報告が多く.誤診率も高く.合併症を初発症とすることが多い。
病因と病態
体の免疫機能が低下すると.リンパや血液の経路で感染が進み.隣接する臓器病変が縦隔リンパ節や腹腔内リンパ節に直接浸潤することもよくあることです。 病理学的変化は解剖学的部位によって特徴的であり.以下のように説明される。
I. 頚部リンパ節の結核
(i) 病原性
1.リンパ節の感染は.ほとんどが頭頸部臓器からで.通常は口腔咽頭と喉からで.上部頸部リンパ節結核を引き起こします。縦隔からの結核菌は.上方に広がって頸部リンパ節.鎖骨上および深頸部下群リンパ節を侵し.患者はしばしば胸郭内結核病巣.縦隔および気管リンパ節結核も認めます。
2.血流による血行感染で広がった頸部リンパ節の結核性病変は.全身性結核の局所症状で.多くは両側のリンパ節病変である。
3.リンパ節の結核性病変の再発。
(ii) 病理学
結核性リンパ節炎の病理学的変化は.(i)リンパ組織が増殖して結節や肉芽腫を形成する段階.(ii)リンパ節にカゼ状の壊死が液状化する段階.(iii)リンパ節包が破壊されて互いに融合しリンパ節周囲炎となる段階.(iv)周囲の軟組織内にカゼ物質が侵入して冷膿瘍や洞窟管を形成する段階に分けられる。 一般に.リンパ節結核の病型は.カゼイン型結核.増殖型結核.混合型結核.非反応型結核の4種類に分類されます。
胸腺リンパ節結核
結核菌が呼吸器から感染すると.肺に炎症巣が形成され.これが原発巣となり.結核菌がリンパ管に沿って肺門リンパ節や縦隔リンパ節に流れ込み.複数のリンパ節群に炎症性の腫大やカゼ状の壊死を生じます。 生体の免疫力が低下していたり.侵入する菌の数が多く病原性が強い場合.適時の診断と治療が行われないと.病状は急速に悪化し.腫大したリンパ節はカゼや壊死を起こし.液化して縦隔増殖性リンパ節や結核性膿瘍を形成し.隣接する組織や器官を圧迫してそれに応じた症状や徴候を呈するようになります。
腹腔内リンパ節結核
全身性結核の一部であることが多いのですが.単独で発症することも少なくなく.高齢者や糖尿病.エイズなど免疫力が低下している患者さんは感染しやすいと言われています。 感染経路は血液経由と腸管経由があり.後者が最も多く.結核菌はリンパ播種や隣接臓器への直接浸潤により小腸や大腸を経由して広がる。 腹腔内リンパ性結核は.若年者.中年者に多く見られます。 病理学的変化は.主に①肉芽腫性リンパ節炎.②リンパ節のカゼ的壊死.③リンパ節膿瘍.④リンパ節石灰化です。
臨床症状
I. 頸部のリンパ性結核
(a)全身症状 一般に全身症状はないが.重症になると微熱.寝汗.衰弱.食欲不振など結核中毒の症状が現れることがある。
(b) 局所症状 首のリンパ節は右と両首に多く.局所の腫れ.痛み.圧迫痛を伴う。 分布により上部頸部リンパ節.下部頸部リンパ節.散在性リンパ節に分類され.それぞれ上気道.胸腔.血行性感染からのリンパ節の上方拡散によって起こる。 経過により4つのタイプがある：(1)結節型：発症が遅く.数が一定せず.周囲組織との癒着がなく.散在し.硬い；(2)浸潤型：リンパ節周囲の炎症が明らかで.しばしば塊に融合し.周囲組織や皮膚に癒着し.高膨張の塊を触知でき.中心部にカゼ状壊死が現れ始めることがある；(3)膿瘍型：カゼ状壊死したリンパ節中心部は柔らかくなり膿瘍になり.2次感染と合わせて局所的に 赤み.腫れ.熱感.痛みがあります。 (iv) 潰瘍性瘻孔または潰瘍性瘻孔：膿瘍が破裂したり.切開・排膿後も創部が長く開いているために瘻孔や潰瘍ができるものです。
縦隔リンパ節結核
縦隔リンパ節結核は通常.緩やかに発症するが.少数の患者は急性に発症し.全身毒性と縦隔リンパ節の圧迫を主症状とする。
(a) 慢性発症の場合.午後の微熱.倦怠感.寝汗.抑うつなど結核中毒によく見られる症状が特徴で.急性発症の場合.悪寒.高熱.体温40℃以上.頭痛.体痛などを伴い.喉頭蓋炎.インフルエンザ.敗血症.リンパ腫と誤診されることがあります。
(縦隔のリンパ節群や病変後の重症度により.様々な圧迫症状が出ることがあります。
1.気管支傍リンパ節.気管支リンパ節.気管支リンパ節の腫脹は.気管や主気管支を圧迫し.特に幼児では呼吸困難を引き起こし.吸気性呼吸困難.チアノーゼ.重症の場合は三叉神経症状として現れる。 また.主気管支の圧迫は全肺無気肺の原因となり.葉気管支や細気管支の圧迫は葉無気肺や細気管支無気肺の原因となることがあります。
2.嚥下障害は.傍食道リンパ節腫大による食道の圧迫や.食道のバリウム嚥下による外圧狭窄が原因となることがあります。
3. リンパ節腫脹や膿瘍による喉頭神経の圧迫は.同側の声帯麻痺や嗄声を引き起こすことがあります。また.横隔神経の圧迫は難治性の噴門を引き起こし.交感神経の圧迫はホーナー症候群を引き起こすことがあります。
4. 大血管の圧迫は上大静脈圧迫症候群を.大動脈の圧迫は仮性動脈瘤を引き起こす可能性があります。
5.縦隔リンパ節結核が上方に広がって頸部リンパ節結核を起こすことがある。縦隔胸膜を貫通した膿瘍は膿瘍胸部を形成し.胸骨や表皮下への侵入は時間が経過しても治癒しない慢性副鼻腔路を形成することがある。
腹腔内リンパ節結核
腹腔内リンパ節結核の部位と範囲により.腸間膜リンパ節結核と腸間膜外リンパ節結核の2種類に分類されます。
(i）腸間膜リンパ節結核：主に小児および青年にみられ.発症は遅く.腸結核.結核性腹膜炎.骨盤結核に合併していることが多い。 腸結核.結核性腹膜炎.骨盤結核がなく.広範または限局した腫脹で.腸間膜リンパ節結核のみが認められる場合は.腸間膜リンパ節結核の診断を優先するがまれな例である。 局所症状は腹痛と下痢で始まることが多く.腹痛は通常.臍の周囲.左上腹部.右下腹部にあり.限定された固定した潜行性.鈍痛または疝痛で.発作的または間欠的なエピソードを伴う。 下痢と便秘が交互に起こり.便秘になることもあります。 石灰化による腸閉塞や不完全閉塞.肥大したリンパ節の融合塊による腸管の圧迫.圧迫痛で容易に動かせない間歇的な触知可能な塊.移動性濁音を伴う腹水などの一連の症状・徴候がある。
(b）腸間膜以外のリンパ節結核：感染経路により.血行性型と非血行性型があり.非血行性型はより限定的で.主に腸間膜根に存在し.腸間膜リンパ節結核が最も多く見られますが.大・小胸筋.肺門部.膵臓周囲にも病変が生じることがあります。 これは.リンパドレナージュと関係があります。 血行性型は全身結核感染の一部で.肺結核や腹腔内臓器結核を併発することが多い。 腹腔内リンパ節が侵され.腰部2-3錐体レベル以下の後腹膜リンパ節が侵されることが多い。 後腹膜腔の大血管の上下にあるリンパ節も.骨盤内生殖器の結核のリンパ節転移によって侵されることがある。
臨床症状は.ほとんどの患者さんで長くゆっくりと進行しますが.急性に発症することもあり.結核の既往が認められないこともあります。 臨床症状は多岐にわたり.腹部症状を伴わない全身症状.しばしば程度の差こそあれ発熱や寝汗を伴うものから.腹痛.腹部圧迫感.一部触知できる腫瘤を伴う顕著な腹部症状.腸閉塞.腸瘻.消化管出血などの消化管合併症を伴い.結核性腹膜炎となる場合もあります。 腹腔内リンパ節は癒着しやすいため.触診で急激に腫れたり.超音波検査やCT検査で占拠病変を認めたりして.腫瘍と誤診されることが多いので注意が必要です。 特に.膵臓周囲.脾臓門脈.肝門脈.十二指腸靭帯.胆嚢などのリンパ節結核は.チーズの液状化融合.リンパ節周囲炎.癒着を伴い.限局性腹膜炎.総胆管が圧迫されていれば黄疸.門脈・肝静脈血栓.局所門脈圧上昇などの複雑な臨床症状を引き起こすことがあります。
表在リンパ節結核と深在リンパ節結核の両方を呈し.全身の複数の部位に腫脹したリンパ節が併存することが一般的です。 縦隔リンパ節が腫大し.腹腔内リンパ節が腫大している場合は.結核の可能性を考え.関連する検査を行い.診断を明確にする必要があります。
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I. 頸部リンパ節の結核
(i) X線検査。 リンパ節の石灰化.肺などの結核病巣を見つけ.診断に役立てる。
(ii) 超音波検査 超音波検査では.低エコーの結節を示し.多くの場合.複数の円形または楕円形のリンパ節が集まって融合し.一部は嚢胞化し.その中に凝固や壊死の高エコー領域があり.液化チーズ周辺の水腫は周辺輪郭が悪く.冷膿瘍ができていれば不均一な感触を示すことがあります。 異質な低エコー領域として現れる。
(iii) CT検査。 エンハンスドCTは.病変の数や位置.増強の種類を明確に示すことができます。 増強の種類には.均一なアイソインテンス増強.薄いリング状の周辺増強.不均質な増強があり.また.これらのタイプがすべて一緒に存在することもあります。 画像上の特徴は.病変の数が多い.浸潤域が多い.複数の病変が併存している.という「3つの多重性」である。
(iv) リンパ節の吸引または生検および細菌学的検査。 頸部リンパ節結核の診断を確定するためには.リンパ節穿刺または生検が重要な方法です。 特異度はそれぞれ70％以上.90％以上となることもある。 抗酸菌染色と結核菌の培養が主な診断手段である。
胸腺リンパ節結核
(i) X線検査。 (1）縦隔リンパ節結核のX線胸部撮影：（1）腫瘤は通常中縦隔にあり.片側性であることが多く.右側に多い.（2）腫瘤は結節性で.一部に石灰化病巣を認めることがある.（3）結核病巣を伴うことがある.（4）上縦隔のリンパ節腫脹は後前胸部撮影の広がった縦隔影でしか見られないことがある.（5）気管支領域のリンパ節腫脹は半円状あるいはシャトル状で.縦径が横径より大きいとき.（6）膨らみの下のリンパ節腫脹がある場合。 気管分岐部の角度が大きくなることがあります。 縦隔リンパ節腫大の原因には様々な疾患があるため.X線画像だけで縦隔リンパ節結核を診断することは困難です。
(ii) CT検査。 拡大したリンパ節は通常.後大静脈と気管の間.大動脈弓の横.気管分岐部の上下.肺門に認められます。 拡大したリンパ節は単発または多発で.融合して不規則に見えることもあります。 プレーン スキャンでは.リンパ節の密度は均一で.中心部は周囲より密度が低いことが確認されます。
(iii) ファイバーオプティック気管支鏡検査。 縦隔リンパ節結節が気管支を圧迫したり.気管瘻を形成する場合には.気管支鏡検査の意義が大きく.さらに経験を積めば.訓練された気管支鏡による縦隔リンパ節生検が診断上大きな助けとなる。
(iv)縦隔鏡検査。 気管支内視鏡検査は.主に気管支傍.表層下水疱.2本の主気管支の始まりのリンパ節腫脹に用いられます。 前縦隔や後縦隔の腫瘤に対してこの検査を行うことは困難である。 主に病理診断を得るための生検に使用されます。 縦隔切開は.寒冷膿瘍を発症した患者のドレナージにも使用されることがあります。
腹腔内リンパ節結核
(i) X線検査。 腹部単純X線写真では.斑点状および斑点状の石灰化のびまん性病巣.または斑点状の石灰化の限られた病巣.さらに腸閉塞の徴候と空腸の多段階液量も認められる。 肝臓.脾臓.膵臓.腎臓.副腎などの結核や.結核性腹膜炎の存在が診断に役立つ場合があります。
(ii) 超音波検査 石灰化リンパ管結核は.強いエコーの斑点やプラークとして現れる。 非石灰化リンパ管結核の多くは多発性リンパ節腫脹を呈し.小さな病変は均一な低エコー性を示し.大きな病変や複数のリンパ節の融合は不均一なエコー性を示し.無エコー領域が認められることもあります。
（CT検査は.腹腔内リンパ節転移の範囲や分布.リンパ節周辺の状態や融合を明らかにし.石灰化したリンパ節を検出することができます。 強調CTは.病変とその浸潤範囲.分布.リンパ節周囲の状態.融合変化.局所病変の二次的徴候をより明確に示すことができ.診断に有用である。 リンパ節の円形増強や花輪状増強は.腹腔内リンパ節結核のより典型的で一般的な症状であり.主な診断根拠となる。 25pxより小さいリンパ節は均一に強化される傾向があり.25pxより大きいリンパ節は円周方向に強化されるか.少数のケースでは軽度の均一または不均一に強化される傾向があります。
(iv) リンパ節の穿刺又は生検及び細菌学的検査。 超音波やCTガイド下リンパ節穿刺は高い診断成功率を得ることができる。 腹腔鏡による腹腔内リンパ節生検や病理検査用郭清は.あらゆる検査法で確定診断ができず.腫瘍を除外できない腹部腫瘤や.その他の手術適応の場合.適応とすることが望ましい。 生検組織の制酸染色と結核菌の培養は.臨床医が見落としてはならない診断手段である。