便秘とは.さまざまな原因によって起こる排便困難.排便回数の減少.不完全な排便感のことを指す。 生理的には.排便は排便意思の生成と排便行動の2つのプロセスからなる。 直腸が満杯になると.直腸壁が圧力によって刺激され.閾値を超え.排便の衝動が生じる。 この衝動は骨盤神経と腹腔内神経に沿って腰仙髄の排便中枢に伝わり.視床に上って大脳皮質に達する。 環境が許せば.恥骨筋と肛門括約筋が弛緩し.肛門挙筋が収縮して排便が誘発される。 これらのプロセスのいずれかがうまくいかないと.便秘を引き起こす。 便の量や硬さ.直腸のコンプライアンス.内外括約筋の機能.恥骨筋と肛門角.直腸感染などはすべて排便プロセスに影響を及ぼす。 機能性便秘の病態では.1つの要因だけでなく.いくつかの要因が共存していることが多い。
1.罹患率と病態
便秘は非常によくみられる臨床症状であるが.便秘基準の定義が統一されていなかったり.さまざまな情報を用いているために.疫学調査の結果は大きく異なっている。 例えば.アメリカ人の便秘有病率は2％から28％であり.北京の成人の便秘有病率は6％である。 この病気は高齢者に多く.65歳以上の高齢者の便秘発生率は約30％である[1]。 近年.食生活構造の変化や精神・心理的要因.社会的要因の影響により.若年層の便秘発生率も年々増加する傾向にあり.現代人のQOLに深刻な影響を与え.仕事や生活に不便をきたしている[2]。 大別すると.便秘は機能性便秘と二次性便秘に分けられる。 臨床的な便秘は通常機能性便秘であり.大腸遅発性便秘.機能性出口閉塞性便秘.両者が同時に存在する混合性便秘などがある。 現在のところ.いわゆる機能性便秘は正確ではなく.機能性便秘には解剖学的・器質的な異常があることを示すデータが多い [3] 。 例えば.便秘患者の結腸壁には.筋線維変性.筋萎縮.腸壁筋間神経叢変性.変形.減少などの病理学的変化がしばしば認められる。一部の患者では.腸壁における神経伝達物質Achの放出が著しく減少している一方.血管作動性腸管ペプチドの含量が健常人より有意に高い。 遅発性便秘の代表的な疾患としては.ヒルヒスポルング病.続発性巨大結腸.痙性結腸.部分的結腸冗長症.結腸無力症などがある。 出口閉塞性便秘（OCC）とは.直腸および肛門管の便通過障害によって引き起こされる排便困難のことである [4]。OOCはほとんどが器質的な病理であり.病理学的特徴によって大きく2つに分類できる：第1に骨盤底弛緩症候群であり.直腸膨隆.直腸粘膜内脱出.直腸膿瘍.会陰下垂.腸ヘルニア.仙骨直腸分離.内臓脱などが含まれる。 この種の患者はX線検査で会陰下垂を示すので.「会陰下垂症候群」とも呼ばれる。 骨盤底の損傷.妊娠・出産時の骨盤支持組織の弱化・弛緩が起こりやすいため.月経のある母親に多く見られます。 第二のカテゴリーは.恥骨弛緩症候群や内括約筋難産を含む骨盤底痙攣症候群である。 この症候群は.排便しようと力むと骨盤底筋が持続的に収縮し.力んでも肛門が開かなくなることで現れます。 これらの患者では.安静時および肛門挙上時の肛門管圧が正常であることから.異常筋の持続的痙攣ではなく.正常筋の機能低下と推定され.骨盤底筋ジストシアという命名が実態に近いと考えられる[5]。 この症候群の発生には.心理的要因.先天異常.炎症性刺激.下剤の乱用や長期にわたる意識的な排便抑制.あるいは内肛門括約筋と外肛門括約筋を支配する神経の機能異常などが関係している可能性がある。 臨床的には.若年成人の便秘の多くは.食事の量が少ない.水を飲む量が少ない.偏食.野菜を好まないなどの食生活の乱れや.便意を無視することが多いなどの排便習慣の乱れに関連しており.慢性便秘を形成する原因となっていることが多い。 高齢者では.食物摂取量や運動量の減少.食物繊維の不足.消化液分泌の減少.腸の緊張や蠕動運動の低下.胃肛門反射の低下.直腸感受性の低下.直腸や肛門の解剖学的・機能的異常.消化管のホルモン異常などが便秘の原因となる。
二次性便秘とは.腸管自体の全身性器質的疾患.例えば.腸管の平滑筋や神経細胞の病変.神経障害（例えば.多発性硬化症.脳卒中.脊髄病変）.内分泌または代謝障害（例えば.糖尿病.甲状腺機能低下症.副甲状腺障害）.腸管の器質的病変（例えば.腫瘍.炎症.その他の原因による腸管内腔の狭窄や閉塞）によって引き起こされる便秘を指す. 薬理学的要因（カルシウムアルミニウム制酸剤.鉄.抗うつ薬.オピオイド.抗パーキンソン病薬.カルシウム拮抗薬.利尿薬.抗ヒスタミン薬.下剤の長期乱用など）の長期使用。 便秘の臨床診断には.通常.二次性便秘の同定が必要である。
2.便秘の診断は.排便困難.排便回数減少.排便不完全感などの典型的な症状に基づいて行われる。 診断基準としては.過去12ヵ月間に少なくとも12週間.継続的または断続的に症状があることを重視すべきだとする著者もいるが.これについてはコンセンサスは得られていない。 診察の際には便の性状に注意を払うべきであり.便秘の程度を判定したり.治療効果を比較したりするために.必要であればBrisˉtolによる便の形状トレースを実施してもよい。 病歴は病因診断を示唆するものであり.食生活の乱れや下剤の乱用の有無を尋ねることが重要である。 排便時間の延長.繰り返される過度の緊張.直腸の膨張.不完全排便.手指介助排便（すなわち.排便を補助するために肛門または膣に指を挿入する）などのより特異的な症状は.しばしば骨盤底出口病変を示唆する。 慢性便秘のほとんどは機能性便秘であり.診断には腸自体または全身に二次的に起こる器質的疾患を除外するよう注意する必要がある。 現在.関連する臨床検査は主に器質的病変を除外するための鑑別診断を目的としている。 腸の解剖学的構造に異常がなく.便秘の期間が長く.重症例で一般的な治療が無効な場合は.便秘の病態生理学的タイプを決定し.合理的な治療を導くために.関連する機能的検査を行うべきである
明らかに機能性便秘と診断された患者は.症状の特徴と関連する検査に従ってさらに分類することができる。 遅発性便秘は.主に排便回数の減少.排便の欠如.硬い便によって現れる。 画像検査または検査室検査では.総消化管または結腸の通過時間の遅延.または結腸の運動低下が示唆される。 機能的出口閉塞は.不完全な排便感.便を出すための力み.または便の量が少ないことを特徴とし.しばしば肛門下垂を伴う。 このような患者は.肛門括約筋の機能障害や骨盤底筋の機能障害を有することが多い。 混合型では.遅漏と機能的出口閉塞が共存する。 病歴では.患者の主症状が腹痛の場合.便秘のほとんどは過敏性腸症候群であることに注意すべきである。
3.関連する検査と臨床的意義
(1) 内視鏡検査では.結腸・直腸の粘膜を観察し.器質的な病変を除外することができます。 大腸粘膜にびまん性の黒褐色の斑点が見られる患者がいるが.これは大腸黒色変色と呼ばれ.腸粘膜にリポフスチンが沈着したもので.多くは下剤の長期使用に関連する。
（2）画像検査 腹部X線フィルムでは.腸管内腔の拡張.便貯留.気液面を確認することができます。 CTやMRIは主に腸管の腫瘤や狭窄の有無の検出に用いられます。
(3)機能的検査は.上記の検査で機能性便秘と診断された患者に適しています。 CTT（Colonict Transittime）検査法は便秘の診断に重要な検査法の一つである。 さまざまな形のX線不透過性マーカーを経口摂取することで.消化管通過時間を定期的に撮影し.腸の機能を把握し.CTTデータを得ることで測定することができる[6]。 現在.CTTは一般的に簡便な方法で測定されている。不透過性X線マーカーが入ったカプセル（シッツマークスカプセルなど.1カプセルに24個のマーカーが入っている）を朝食時の検査食と一緒に飲み込み.24時間後.48時間後.72時間後（必要に応じて）に腹部の平面フィルムを撮影し.排泄率を算出する。 通常.72時間後の排泄率は90％以上である。 結腸内のマーカーの位置は.通常.腹部平坦フィルムの骨性ランドマークから判断する。 背骨の右側では.第5腰椎と骨盤の出口の間の線より上のマーカーは右半結腸に位置し.背骨の左側では.第5腰椎と左上腸骨棘の間の線より上のマーカーは左半結腸に位置し.上記の線より下のマーカーは直腸S状結腸に位置する。 S状結腸の上方に多く残るマーカーは遅発型.S状直腸にあるマーカーは出口閉塞型である。 この方法は.機能性便秘と便秘型過敏性腸症候群との鑑別にも有用である [7] 。 便秘型IBSにおける大腸通過時間の延長は主に結腸の右半分であり.機能性便秘では結腸の全区間で延長がみられ.直腸S状部の延長がより顕著である。 排便造影（バリウム排便造影.BD）により.直腸肛門領域の機能的・器質的病変.特に機能的出口閉塞による慢性便秘の確定診断が可能である。 一般安静時.肛門後退時.強制排便時の肛門角度の変化から恥骨筋の収縮・弛緩機能を評価し.直腸-骨盤底の解剖学的異常を診断することができる。 例えば.肛門距離≧31mmで会陰下降強制排出.骨盤底筋が収縮弛緩せず強制排出する骨盤底痙攣症候群.肛門角度の強制排出が増加せず.恥骨直腸筋圧痕の痙縮が多い場合など.強制排出と座位比較のために撮影した写真。 肛門マノメトリー（anorectalmanometry.ARM）は灌流法またはバルーン法で測定でき.内肛門括約筋と外肛門括約筋の機能を測定し.肛門痙攣.先天性巨大結腸.直腸感覚異常などの出口閉塞型便秘の診断と評価に役立つ。 例えば.痙性骨盤底筋症候群の患者では.排便時に外肛門括約筋.恥骨筋.足挙筋が弛緩しない。 先天性巨大結腸の肛門抑制反射は著しく弱まるか消失する。 この方法は.バイオフィードバック療法のモニタリングツールとしても使用できる。 例えば.排便動作のシミュレーションの際に.肛門圧の変化の波形を観察し.正常なパワー変化と異常なパワー変化を患者に知らせ.患者自身の排便動作の調整を導き.腹圧を上げながら肛門括約筋を弛緩させることで.肛門圧曲線を正常な生理的状態に戻すことができる。 訓練によって.患者の症状は大幅に改善し.排便回数が増え.下剤の使用を中止することができる[8]。 直腸指診は.糞便インパクション.肛門狭窄.直腸脱.直腸瘤.その他の病変の有無を判定し.肛門括約筋の状態を把握することができる。 骨盤底筋電図検査は骨盤底筋の電気的活動を示し.骨盤底筋機能障害の診断に用いられる。 例えば.骨盤底痙攣症候群では.模擬排便時の恥骨筋と外括約筋の異常放電を明らかにすることができる。 バルーン強制排出試験は.被験者の直腸腹部に37℃の温水50mlを注入し.被験者にできるだけ早く習慣的な排便姿勢をとってもらい.通常5分以内にバルーンを排出させる。 直腸や骨盤底筋の機能に異常があるかどうかを判断するのに役立つ。
4.治療
器質的な病変や他の病気によって引き起こされた便秘は.原因に対する治療を行い.原疾患を積極的に治療することができます。 腸管に明らかな器質的変化がなく.機能性便秘と診断された場合.治療の原則は食事と腸の習慣の調節に基づき.薬物療法で補うが.下剤の乱用を避け.薬の個別性に注意する必要がある[9]。
（1）水分摂取を増やすための食生活の適応.繊維食は便の水分を増やし.保持することができるので.便は柔らかくなり.量が増える。 ガスを発生させる調味料や刺激の強い調味料を控え.朝は水.野菜ジュース.フルーツジュース.はちみつジュースなどを多く飲むようにし.小麦ガム.果物.野菜.トウモロコシなど繊維質の多い食品を食べ.活動量を適切に増やす。 大根.豆類.カボチャ.ヤマイモはガスを大量に発生させ.腸の蠕動運動を促進し.下剤になる。 現在販売されている医薬品は.小麦セルロースの非BIふすま（Fiberform）.一般的に毎回1袋.2〜3回/ dです。繊維自体は吸収されないため.大腸の運動を刺激するために便の膨張を作ることができます。
（2）排便習慣の適応規則正しい排便の習慣を身につけることは.便の蓄積を防ぐことができます。 排便習慣の訓練は.腸を洗浄する薬物療法と組み合わせることができる。
（3）薬物療法は.薬剤の合理的使用と個別化の原則を重視する。 一般的に使用される下剤は.ポリエチレングリコール（マクロゴール.フォラックス）とラクツロース（ラクツロース.デュファラック）で.いずれも腸管で吸収されず.副作用も少ない。 Beaufort Pharmaceuticals社の製品であるFosamaxは浸透圧性下剤である。 有効成分はポリエチレングリコール4000で.長鎖ポリマーが水素結合の助けを借りて腸管内腔に水分子を固定し.便を軟らかくする。 この薬は吸収も代謝もされないため.副作用が少なく.特に鼓腸がなく.忍容性・服用性に優れている。 この薬は.フルーティーな風味の粉末10gの小袋で販売されている。 通常.1日1～2袋を1カップの水に溶かして服用します。
デュフィクソール（Duphixol）は.1日15～30mlを経口摂取するのが一般的である。 アジオラックス（Agiolax）の主成分はサイリウム・オベールと少量のセンナ・フルクトシドで.サイリウム・オベールの繊維が水に膨潤して粘液塊を形成し.便に十分な水分を含ませて大腸内の便の量を増やし.直腸充填を完了させて腸反射を刺激する。 一方.センナ・フルクトシドは蠕動運動を刺激する。 本品は顆粒状で.通常.夕食後または朝食前に.小さじ1～2杯をコップ1杯の液体とともに服用する。
直腸壁の体積膨張に対する感受性が低く.耐性が高く.コンプライアンスが高いことが便秘の原因の一つであり.シサプリド（商品名プレバシド）などのプロダイナミック薬は.現在.便秘の日常的な使用としては推奨されていないが.腸壁の5-HT4受容体とのアゴニズムを介して腸の運動を促進し.腸管骨間神経叢のアセチルコリン放出を刺激し[10].正常な便秘患者の直腸の安静時圧を高め.便秘患者の結腸運動を促進し.便秘患者の結腸の安静時圧を高めることができる。 便通のない緩慢な便秘の治療に用いることができる [11, 12]。 薬の治療効果は明らかである.副作用の従来の用量は.一般的に少なく.ほとんど結腸と直腸の損傷によって引き起こされる下剤の長期使用を避けるために.血液や生化学的指標に影響を与えませんが.注意の使用は.重篤な心臓.腎臓.呼吸不全の患者では避けるべきであり.避けるために注意し.薬や三環系抗うつ薬.マクロライド系抗生物質のQT間隔を延長することができます. 抗真菌薬など[13]。
刺激性下剤は長期使用で一定の副作用がある。 高齢の便秘患者では.大量の便が直腸に滞留するが.ケセロール坐薬や石鹸水浣腸を適切に使用することで.便を軟らかくすることができる。 硫酸マグネシウム（硫酸マグネシウム）は.浸透圧の役割のために.非吸収性の陽イオンと陰イオンを含み.腸管内腔に十分な量の水分を保持させ.腸の蠕動運動を刺激することができ.一般的に経口の33パーセントの濃度を使用しますが.マグネシウムイオンに注意を払う必要がある腎不全の便秘患者では.注意して使用する必要があります吸収することができます。 ビサコジルは.腸粘膜との直接接触により知覚神経終末を刺激し.腸の反射性蠕動運動を引き起こし.排便に導くことができる。 ビサコジルは1日5～10mg経口投与することができ.噛んだり砕いたりしてはならず.服用前後2時間は牛乳や酸味料を服用してはならない。 時に腹痛を起こすことがあるが.排便後に軽減する。 ヒマシ油（Casˉtoroil）.センナ（Senna）.フェノールフタレイン（Phenolphthalein.フルーツガイド）.ルバーブ（Rheum.ルバーブソーダ錠）などは腸の蠕動を刺激し.吸収を低下させることがある。 注意 妊娠中および授乳中の女性は.硫酸マグネシウムやセンナなど.子宮収縮を引き起こす可能性のある薬剤を避けるべきである。 高血圧.心臓病.腎不全.糖尿病の患者に対しては.治療中に刺激性下剤によって水分や電解質のバランスが崩れないように注意する必要がある。
便秘の患者は腸内細菌叢の乱れや過繁殖を起こしていることが多く.リジュベネロ.ペプシドなどの微生物製剤を適宜経口投与する。
（4）心理学的治療とバイオフィードバック治療：便秘患者はうつ病や不安症を合併していることが多く.便秘を悪化させる可能性があるため.心理学的治療が必要である。 抗うつ薬には便秘を引き起こす副作用があるが.一部の便秘は一日中排便方法を心配するほど深刻であり.心理的治療による神経質な人の精神的異常は効果がないため.薬物治療を試みることができる。 直腸括約筋と骨盤底筋機能障害の便秘患者には.バイオフィードバック療法を用いることができる。 この方法は.身体の機能をコントロールするための一種のトレーニングであり.便失禁の治療に用いられていたが.最近では骨盤底筋の痙縮便秘の治療に用いられており.エアバッグバイオフィードバック法と電気機械バイオフィードバック法の2種類がある。 バイオフィードバック法は.出口閉塞型患者の症状を改善することができ.排便に関するパラメータが有意に改善し.排便速度が増加し.安静時および強制排便時の肛門角度が以前と比較して鈍化し.排便時の外肛門括約筋筋電図の電圧が有意に低下し.恥骨筋の逆説運動指数が低下し.直腸感覚が変化した。
(5)外科的治療は.主に内科的治療が無効な場合に適しており.各種検査で明確な病理解剖学的所見と決定的な機能異常部位が認められれば.外科的治療を考慮することができる。 その適応は.主に続発性巨大結腸.部分的結腸冗長症.結腸不全.直腸前方拡張症候群.直腸内結節.直腸粘膜内脱.骨盤底痙攣症候群などである。 現在.大腸輸送機能不全便秘の外科的治療は有効であると一般に認められているが.その手術方法はまだ完全には定義されていない。 大腸亜全摘術がより一般的で.次いで大腸部分切除術が行われるが.後者は一般に予後不良である。 女性の直腸前壁は骨盤内筋膜によって形成された直腸膣隔壁によって支えられていること.便秘患者はしばしば大腸輸送機能障害と直腸空洞障害の両方を有していることから.外科的治療は直腸空洞障害の原因となっている疾患や異常の解消を同時に行う必要があることは注目に値する。 肛門と骨盤底の解剖学的異常を伴う出口閉塞型便秘の外科的治療は決定的なものではない。