(I) 現場での蘇生法
1.初期検査
(1) 頭部の外傷 頭皮の血腫.裂傷.創傷の有無にかかわらず.積極的な出血.脳脊髄液の漏出.脳組織の流出がある場合は.直ちに一時的に包帯を巻き.圧迫止血を行う。
（2）呼吸状態 チアノーゼ.息切れ.低酸素症の徴候.一時的な呼吸停止や窒息の有無を確認する。
(3) 脈拍と血圧 脈が速くないか.血圧が低下していないか.ショックの兆候はないか。
(4)体の他の部分に傷があるかどうか.特に生命に影響する重篤な複合傷害。
2.蘇生 最初の診断と治療は.呼吸と循環の蘇生とサポートに重点を置く。 受傷後の無呼吸と低血圧を直ちに改善することが不可欠である。 診断と治療が遅れ.診断と治療のための時間を失うと.脳への虚血性・低酸素性障害が起きており.不可逆的あるいは永続的な障害につながる可能性が高いため.予後不良.あるいは早期の死亡につながる。 応急処置のポイントは以下の通りである。
(1)上記のような重篤な兆候のある患者は.速やかに救急状態で最寄りの病院に搬送する。
(2)呼吸状態が悪く.呼吸困難がある場合は.首輪をほどき.下あごを持ち上げ.頭の位置を後傾させたり.横を向かせたりして気道を確保し.必要であれば.その場で口腔咽頭人工呼吸器や気管内挿管を行い.補助呼吸として簡易呼吸器を接続する。 もし患者が重度の頭蓋底骨折.顎顔面骨折.気管への口腔内出血源.患者と歯が閉じている.または落ち着きがない場合.窒息の危険性があり.呼吸液を維持するために.すぐに気管切開を行うことを選択します。
（3）肺が圧迫され.息切れや呼吸困難を引き起こす血胸や気胸の場合は.すぐに閉鎖胸腔ドレナージを行う必要があります。 脈が弱く血圧が低い場合は.臥床姿勢をとり.強心剤を注入して血圧を正常にする。 可能であれば.輸液チャンネルをできるだけ早く設置し.水分を補給する。
(4)救急セットアップには.救急隊員と必要な器具や医薬品が含まれます。
①現場での蘇生に参加できるよう.応急手当の訓練を受けたスタッフがいる。
②救急セット：開口器.舌鉗子.口腔咽頭カテーテル.気管内挿管用具一式.酸素バッグまたは小型酸素ボンベ.簡易人工呼吸.エフェドリン.エピネフリン.ロベリンなどの救急医薬品を備えている。
③電源.吸引.輸液器具.創傷被覆キット.止血器具キットを備えた救急車。
②初期診断と治療。
患者は負傷現場から送られるか.救護所や保健所から移送される。
1.初診と以下の記録
(1)受傷時間.受傷原因.受傷歴。
(2) 頭部外傷.五感の状態.瞳孔の大きさ.光の反応を含む。
(3) 呼吸.脈拍.血圧。
(4) 顎顔面と頚部の損傷。
(5) 簡単な末梢および神経学的検査。
(6) 意識状態と昏睡の程度.および予備的なGCSスコアリング。
(7) 頭蓋外の損傷.特に頚部損傷（頚部大血管破裂.気管損傷.頚椎骨折を含む）.胸部・腹部臓器損傷.脊椎・骨盤・大腿骨の骨折.膀胱・尿道の損傷などの有無。 これらの重傷はしばしばショックを引き起こすので.見逃してはならない。
（8）排尿・排便状態.尿失禁の有無。
(1)頭蓋X線フィルム.頭蓋骨骨折をより包括的に示すことができる。
(2) 頭蓋CT検査では.脳挫傷.頭蓋内血腫.クモ膜下出血.開放創路.頭蓋骨骨折の状態.正中線構造の変位の有無.リングプールの狭窄の有無に注目する。
(3)CTがない場合は.頭蓋超音波検査を行うことで.脳内の正中波の変位の有無を知ることができ.間接的に頭蓋内血腫を診断することができる。
3.危機的状況の緊急処置
(1) 頭部などの傷口からの出血が活発な場合は.直ちに止血する。
(2)呼吸状態が悪い場合の処置は以下の通り。
①頭を横に倒し.口腔咽頭や気管内の血液分泌物や嘔吐物を除去し.誤嚥や窒息の防止を図る。
①口腔咽頭換気チューブを留置するか.舌を引き抜き.大流量の酸素を投与する。
③呼吸困難がある場合は.早急に気管内挿管や気管切開を行い.人工呼吸で呼吸を補助し.早期の低酸素血症や脳低酸素を防ぐ。
④人工呼吸器による補助呼吸：PaCO2が30～35mmHg（4～5kPa）.PaO2が75mmHg（10kPa）以上.酸素飽和度が95％以上になるように呼吸パラメーターを調整する。
⑤自発呼吸が停止している場合.心拍があり血圧が正常であれば人工呼吸を行い.良好な人工呼吸状態を維持し.開頭手術による血腫除去などの救急処置が可能な状態を作る。
（3）循環障害.低血圧.ショックの場合は.速やかに循環蘇生を行う。 ショックの原因に応じて.次のような応急処置を行う。
①迅速な点滴.利用可能なバランス生理食塩水.ブドウ糖溶液.生理食塩水.代用血液や血液.血液量を補充する。
②血圧を正常値まで上昇させる必要があり.成人の収縮期血圧は約120mmHg（16kPa）で安定し.90mmHg（12kPa）を下回らないようにし.有効な脳灌流圧を維持するために.平均動脈圧を80mmHg（10kPa）以上に保つ。
4.予備診断
(1)頭蓋大脳損傷の種類（閉鎖性脳損傷または開放性脳損傷）と重症度（軽度.中等度.重度.超重度）は.1)頭皮損傷.2)頭蓋骨損傷.3)脳損傷.4)頭蓋内出血.5)その他を含むべきである。
（2）複合損傷とショックの有無。
(3) 頭蓋脳損傷と複合損傷の両方を含む.緊急手術の適応の確認。
5.対応判断
(1)まず.頭蓋大脳損傷に対する緊急手術適応の有無を確認し.次のような場合は手術が必要である。
①急性頭蓋内血腫で脳組織が圧迫され.脈が遅く.呼吸が減少し.血圧が上昇しやすく.傷害が進行性に悪化している。
②昏睡が徐々に深くなり.片側または連続する両側の瞳孔散大.脳組織圧迫のバイタルサインが変化する。
③開放性頭蓋大脳損傷.特に損傷路内外に複数の出血.脳組織の膨隆.大量の脳脊髄液漏出を伴うもの。
①頸部外傷：頸部動脈・静脈損傷.気管破裂.出血が気管に注入され窒息する可能性があるため.直ちに止血・修復する。
②胸部損傷：緊張性気胸や血気胸は.できるだけ早く閉鎖胸腔ドレナージを行う。
②胸部外傷：緊張性気胸.血気胸など。
③腹部内臓損傷：患者はショック状態にあるため.血液量を補充し.同時にショックを改善する必要がある。 どのような手術であっても.家族.付き添いの者.あるいは病棟の責任者に.傷病内容と手術治療の必要性を説明し.手術前に手術と麻酔の同意書の確認と署名を求める。 同意・確認・署名がない場合は.手術治療を行うことはできません。
(3)紹介について
①脳ヘルニアの徴候を呈した重篤な脳挫傷患者は.局所治療を行う。 l ~ 2時間の開頭手術で.血腫を除去し.時間の許す限り.救命のために協力する人を派遣するために.より高い病院のために戦うことが適切であるように.対処することが困難な転送への途中で傷害の悪化を避けるために。
②現地で輸血.薬剤.手術などの条件を確保する場合は.できるだけ早く転院することが望ましい。
③搬送手段：現地の状況に応じて.ストレッチャー.救急車.車.電車.船.ヘリコプター.旅客機を使用し.ベッドからの転落や脳損傷の悪化から患者を保護する。 昏睡状態の患者は側臥位をとるべきで.これは呼吸の疎通を保護し.吐物が誤って窒息に引き込まれるのを防ぐのに有効である。
④搬送中は医療者が付き添い.容態の変化を注意深く観察し.気道を確保し.輸液.脱水処置.酸素吸入など可能な処置を行う。
⑤以下の場合は搬送に適さないため.現地で治療する。
①ショック状態の患者.
②呼吸不全の患者.
③進行した脳ヘルニアで.両側の瞳孔が散大し.光反応がない患者。
(iii) 鎮静
重症の頭蓋大脳損傷患者に鎮静薬やムスカリン系薬剤を投与するかどうかは千差万別であり.鎮静や薬理学的緩和が神経外傷患者の初期評価や管理に影響を与えることを示唆するエビデンスがある。 残念なことに.重症頭蓋脳損傷患者の予後への影響については誰も研究していない。 したがって.鎮静の適用や薬剤の選択は.ケースバイケースで術者の判断に委ねられている。
(iv) 神経筋遮断
重症頭蓋脳損傷における神経筋遮断の予後への影響については.数少ない研究しかない。Hsiangらは外傷昏睡ライブラリーの中で.頭蓋脳損傷の重い患者514人を対象に.神経筋遮断の予防的使用(薬理学的麻痺を早期に患者に適用し.12時間持続させたが.高頭蓋圧をコントロールする目的では適用しなかった)の予後への影響を研究した。
彼らは.神経筋遮断の使用は.集中治療の長期化.肺炎の発生率の増加.中毒血症の傾向の増加と関連し.患者の予後に悪影響を及ぼすと結論づけた。 したがって.神経筋遮断は特別な適応（頭蓋内圧が高い.患者を移乗させるなど）がある場合に使用することが推奨されるが.頭蓋大脳重傷ではルーチンに使用することはない。
(V) 血圧と酸素代謝
受傷後早期の低血圧と低酸素は.重度の頭蓋脳損傷における死亡率を有意に増加させる。 実際の生理学的な値は.文献では十分に定義されていない。 しかし.早期の低血圧（単純収縮期血圧が90mmHg未満と定義）と低酸素症（呼吸困難またはチアノーゼでPaO2が60mmHg未満と定義）が死亡率の上昇に関連するという十分なClass IIのエビデンスがある。
早期管理の効果を考慮すると.集中的な血圧蘇生が重症頭蓋脳損傷の予後を改善するというプロスペクティブ無作為化対照研究のエビデンスは十分な裏付けがある。 関連する単施設の前向き無作為化対照試験では.体幹開放損傷では即時蘇生よりも遅発蘇生の方が予後を改善することが示されている。 注目すべきは.この試験から頭蓋大脳損傷の患者が除外されていることである。
(vi) Mannitol
頭蓋内圧亢進を軽減するためにマンニトールを使用することを支持するいくつかの非対照研究および前向き二重盲検比較研究がある。
(vii)過換気
過換気は脳血管系を収縮させることでICPを低下させ.さらに脳血流（CBF）を低下させる。 過去20年にわたる研究により.受傷翌日のCBFは正常の1/2以下に低下し.過換気は脳虚血の危険性があることが明らかになった。 これらの所見は動静脈酸素濃度差と頸静脈酸素飽和度測定によって確認されている。