慢性前立腺炎（CP）は.男性の泌尿器科疾患の中で最も多く.その罹患率は近年増加しています。 1995年.米国国立衛生研究所（NIH）は.前立腺炎を4つのタイプに分類しました。 I型：急性細菌性前立腺炎.II型：慢性細菌性前立腺炎.III型：慢性前立腺炎／慢性骨盤底筋痛症候群（CP／CPPS）.IIIA型は炎症性.IIIB型は非炎症性.V型：無症状前立腺炎である。 III型（CP/CPPS）は.前立腺炎の約90～95％を占めます。 CP/CPPSの病因や病態は不明であるため.その診断や治療にはかなりの混乱と論争があります。 NIHは.CPを.うっ血性心不全・狭心症.コーン病.糖尿病とともに.患者のQOLに重大な影響を与える4つの疾患として認定しています。 この病気の病因は複雑で.従来の病因研究モデルは.前立腺の感染や炎症過程.その病原体に着目していたが.その多くを説明することが困難な問題に遭遇していた。 現在研究されている病因・病態の可能性としては.病原性感染.免疫学的病因.物理的・化学的要因.前立腺の尿逆流.心身症的要因.酸化ストレスと亜鉛の役割.神経内分泌ホルモンバランスの異常.遺伝的特性の変化などがあげられる。 前立腺は.男性の生殖器官の中で最も細菌などの病原微生物に感染しやすい臓器の一つであり.これが原因で前立腺炎になることがあります。 前立腺炎を引き起こす一般的な要因のうち.細菌.ウイルス.真菌.マイコプラズマ.クラミジアがCPの発症に関係すると考えられており.細菌感染が最も多い。 病原体は主に尿道などの生殖器官からで.尿路の逆流感染や後尿道を空にする際に感染尿が前立腺管に還流することによって発症する。 しかし.より多くの研究により.無症状の対照群と比較してCPの培養陽性率に統計的に有意な差があることは確認されていない。 より大規模な尿4カップ検査では.細菌性CPは5％程度にしか認められなかった。 クラミジアやマイコプラズマとCPの関係も確認されていない。zdrodowska-stefanowらは.46人のCPを有するEPSを分析し.クラミジア感染率17.4％.多形核白血球（PMN）.多形核白血球プロテアーゼ.クエン酸濃度の著しい減少.クエン酸濃度の低下とPMNおよびPMN酵素の増加に著しい負の相関を認めた。stancikらも.EPSはクラミジアの感染が確認された場合.PMNと酵素が有意な増加の要因となることを示した。 Stancikらは.従来のアッセイや指標ではCP患者のEPS.VB3.精液中の感染証拠を正確に検出できない可能性があり.免疫・サイトカイン因子がCPの病因に重要である可能性を示唆した。146例のCPにciprofloxacinを4週間投与したところ.新鮮精液およびVB3中のIL-6は有意に減少したことから.細菌感染がCPの発症に関連し.IL-6検査により原因を特定し.転帰や予後を決定できることが示唆された。 従来の培養法やPCR法では細菌感染の明確な証拠はないが.精液血漿や前立腺マッサージ液（EPS）には炎症がある場合.TNF-α.IL-1β.IL-8などのサイトカインが存在する。 免疫学的病因：全身免疫機能が正常な人は.炎症を起こさないか.感染に対する反応が軽度であったり.反応が急速で顕著であっても経過や予後は良好である。全身免疫機能が低下した人は.感染や炎症を起こしやすく.炎症反応はあまり顕著でないことが多いが慢性経過をたどる傾向がある。 CP患者では.免疫抑制因子（IAP）が正常対照群に比べ有意に低く.IgG.IgA.IgM.SIgAの値が有意に高いことから.CPの発症には.全身的な免疫不全と前立腺の局所液性免疫の増加が関係していると考えられています。 この結果.前立腺にはIgG.IgA.IgM.SIgAが多く存在し.免疫力が低下していることが判明した。 物理的および化学的要因：研究者たちは.前立腺の損傷は.局所的な外傷.長距離サイクリングや座位での乗馬などの長時間の骨盤底筋圧迫による骨盤内容物の慢性的かつ恒常的な自己刺激.会陰への外部打撃.さらには機械的要因（射精管閉塞）または化学的刺激（尿逆流）.頻繁な性交や過度のマスターベーション.またはアルコール摂取や刺激物の摂取.局所温熱不足など.さまざまな要因によって起こることを長年明らかにしています。 前立腺は.局所的な温熱の不摂生など.さまざまな要因で慢性的にうっ血している状態です。 傷害自体は大きな臨床症状を引き起こさないが.傷害に対する炎症反応はケモカインやサイトカインを放出し.病原体の除去や身体の治癒過程を助けるとともに.痛みや腫れを生じさせる。 前立腺の尿路還流：機能的尿路閉塞がCPの病態の一部である可能性がある。 遠位尿道や外括約筋の収縮により.前立腺尿道の圧力が高まり.尿が前立腺管に逆流し.前立腺管や周辺組織に炎症が起こります。 炎症と局所刺激に対する全身反応は.機能性尿道閉塞と骨盤内の筋系の拘縮をさらに悪化させ.排尿機能の異常を悪化させる。CP患者における尿流動態の変化は.その病因に寄与していると考えられるが.病的変化による二次的なものである可能性もある。 心身症：CPの原因は心理的要因とは関係ない場合もあるが.慢性的に繰り返す痛みなどの症状がさらに身体化を助長し.それが心理的要因を誘発・悪化させることがある。CP患者におけるQOLの著しい低下.不安や抑うつの全般的な存在.これらの症状と病気の経過や性機能との明確な相関を示す証拠が増えています。CPにおける疼痛症状は.局所または中枢神経の異常と関連していると考えられ.その神経学的メカニズムの重要な基盤となっています。 因果関係については.今後さらに解明していく必要があります。 CPの患者さんは.主に抑うつ.恐怖.身体的緊張などの著しい心身障害を抱えていることが多いです。 心身症の影響により.全身の自律神経失調症が起こり.α1受容体の興奮性が亢進するため.後尿道の神経筋機能障害が起こり.膀胱頸部機能障害や排尿時の前立腺の尿道圧が上昇し.CPの症状を引き起こしたり悪化させたりします。 酸化ストレスと亜鉛の役割：CP患者の前立腺液では酸化ストレスが亢進していることが生化学的.分子生物学的に証明されており.活性酸素種（ROS）と慢性前立腺炎の発症の関係に関心が高まっています。 いくつかの研究により.CAP患者の精液および前立腺液には活性酸素が増加しうることが示されている。CP患者の抗酸化力は正常者に比べて著しく低下しており.フリーラジカルの消去を目的とした抗酸化療法が有効であることから.酸素ラジカルはCPの病因および進行に重要な役割を果たすことが示唆されている。 亜鉛は様々な酵素系の活性化剤として働き.酸化ストレスに強いスーパーオキシドジスムターゼなどの酵素を効果的に活性化し.体内の過剰な酸化ストレスによる前立腺組織へのダメージや炎症反応を軽減することができる。 CP患者のEPSでは亜鉛レベルが低下しており.前立腺の感染症に対する抵抗力が亜鉛レベルに関係していることを示した研究もある。 亜鉛は.過度の酸化ストレスによって引き起こされる前立腺組織の損傷を抑制する可能性があります。亜鉛製剤は.体内の亜鉛濃度を高め.前立腺炎の症状を和らげる効果が期待できます。 神経内分泌ホルモンのアンバランス：末梢組織や器官から継続的に発生する感覚傷害の信号が.直接または間接的に中枢神経系に伝達され慢性的な機能変化を定着させることがある。 Dimitrakovらは.27人のCPと29人の年齢を合わせた対照者を検査し.CYP21A2（P450c21）酵素活性が低下すると.黄体形成ホルモンからコルチコステロン.17-ヒドロキシプロゲステロンから11-デオキシプロゲステロンへの変換が妨げられることを見いだした。 CPSI の総スコア.疼痛スコアとコルチゾールの間に有意な負の相関が認められ.コルチコステロイドのアンバランスが CP の生化学的な病態に寄与している可能性が示唆された。 前立腺炎には遺伝的素因も関係していると考えられ.多くのCP患者と健常男性との間に遺伝的差異があることが証明されている。RileyとKrieqerが120人のCP患者を対象に行った調査では.Xq11-13に一つまたは複数の前立腺炎感受性遺伝子が含まれていることが判明している。 抗生物質による薬物治療：CP患者の大多数は病原体を特定できないか.WBCの異常のみを呈するが.最近のいくつかの前向き無作為化プラセボ対照試験により.フルオロキノロン系抗生物質による治療が50％近い患者に有効であることが示されている。罹病期間と一次治療か否かが転帰に重要である。罹病期間が4週間より長く.複数の治療を受けている患者はプラセボと同等の効果が得られるが.罹病期間が4週間未満で前治療がない患者は最大で75％の効果が得られるとされている。 治療期間は6週間を推奨しています。 クラミジアやマイコプラズマの感染が確認された場合には.テトラサイクリンやマクロライドが使用でき.再発の危険性がある場合には低用量の維持療法を試みることができる。 臨床上の重要な問題はIIIBである。現在.わが国の多くの医師はEPSまたはVB3しかチェックせず.IIIAを見落とす可能性がある（IIIAの偽陰性）ことを考えると.権威ある.あるいは根拠に基づく医学的根拠がないことは確かだが.結果に影響を与えることは必至であろう。 また.前立腺の近傍は複雑な構造をしているため.感染症が相互に影響し合い.感染症を完全にコントロールすることは困難です。 したがって.尿道.膀胱.精巣上体.精嚢.直腸などの「隣接する」組織の感染症は.特に早期に治療し.前立腺に広がらないようにすることが重要である。 α遮断薬：後尿道.膀胱頚部.前立腺に選択的に作用し.膀胱頚部や前立腺の尿道痙攣を緩和し.尿流量の増加.膀胱の促進.閉尿道圧の軽減.前立腺の尿逆流防止などの効果を発揮します。 筋肉痛です。 いくつかの無作為化二重盲検プラセボ対照試験では.Tamsulosin.Terazosin.Alfuzosinはいずれも有意な症状の緩和とCPSIの改善をもたらすことが示されています。長期使用（12週間～6ヶ月）は短期使用（6週間）よりも有効で.6週間の使用では症状の緩和とCPSIスコアの改善のみですが.12週間以上の使用では痛み.排泄症状の緩和とQOL.CPSIスコアの大幅な改善とが認められました。 第III相試験（NIH-CPCRN）では.病歴の長い患者（6～8年）.過去に過剰な治療を受けた患者.特にα-アドレナリン受容体拮抗薬を服用したことのある患者への治療には適していないことが強化されました。 アドレナリン遮断薬も抗生物質と併用できますが.やはり6週間以内では効果が低くなります。 NSAIDs：CPの治療における抗炎症剤の有効性は心強く.短期間の二次治療としては妥当な選択肢であり.いくつかの多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験により.症状改善効果が確認されています。 短時間作用型NSAIDsとシクロオキシゲナーゼ-2阻害剤の両方が.軽い副作用で前立腺の炎症を改善する効果を示すようになってきています。 ロフェコキシブ（50mg/日）などの新薬は.6週間のコースが推奨される。 2.4 ホルモン療法 (1) 抗アンドロゲン療法：5a還元酵素阻害薬でアンドロゲンをブロックすることにより.前立腺の浮腫と圧力を減らし.前立腺管での尿の逆流を抑え.前立腺組織を小さくして.特にBPHがある場合は.炎症を抑制することができます。テストステロンサプリメントは.性欲を高め.性機能を向上させ.身体全体の病気に対する抵抗力や様々なシステムや臓器の機能を強化し.さらに副生殖腺の分泌を増やすことで.前立腺での代謝を促進し.体内環境を改善することができます。 また.副生殖腺の分泌を増加させるため.前立腺内の代謝を促進し.内部環境を改善し.排膿を促進し.局所の炎症を抑制します。 しかし.エビデンスに基づく対照試験による証拠はまだ不足しており.副作用について考慮する必要があります。 フィト医薬品は.主に花粉や植物の抽出物であり.一般的に使用されているもの：ケルセチン.セレノア・リペント（サバル.ノコギリパルメット）.セルニルトン（シェネカディ）。 薬理学的メカニズムはよくわかっておらず.非特異的な抗炎症.抗腫瘍.平滑筋弛緩に関連していると思われる。 シングルユーズセンターを用いたプラセボ対照試験で.有意な有効性が示されたものがいくつかありますが.症例数は少ないです。 セルニトンで6ヵ月後に改善または治癒したという報告が発表されていますが.公認の評価基準が用いられていないため.真の意味で信頼できる有効性を確認することはできません。 コンプライアンスが良く.安全で副作用が少ないことが最大の特長で.欧州では広く使われている。 三環系抗うつ薬：中枢神経系におけるノルエピネフリンや5-ヒドロキシトリプタミンの再取り込みを阻害し.侵害受容体を抑制することにより.神経障害性疼痛や気分障害の緩和に有効であると考えられています。 これに対して.ノルトリプチリンはより効果的です。 疼痛を主症状とするCPPS患者には.抗不安薬や神経調節薬が有効である可能性があります。 アヘン系麻薬（麻薬）は.CPや間質性膀胱炎の治療に使用されており.難治性CP患者の難治性重症神経障害性疼痛の評価において.慎重に検討されることがあります。 その他の薬剤：アロプリノールは血清および尿酸の低下作用があり.前立腺内尿路還流症に有効である。 微量元素.ビタミン.ラグラン多糖類などの免疫抑制剤.ハーブは一部の患者さんに有効であるが.広く臨床に普及するにはまだ多くの研究が必要である。 まとめると.慢性前立腺炎の病因は複雑であり.病態は厳密ではない。 そのため.特に優れた効果を発揮する治療ルートはありません。 その治療の難しさは.多くの薬剤が前立腺の脂質様膜という薬物吸収に影響を与える解剖学的障壁を通過しないことであり.CP患者には単剤療法よりも併用療法が適している。