1.肛門管の結合組織の働きとは？
肛門管の結合組織には.関節縦隔筋.外括約筋結合組織.内括約筋結合組織.粘膜下結合組織.皮下結合組織.大腸窩の結合組織などが含まれる。
その機能と臨床的意義は次の通りである。
排便と自制心：関節縦筋は内直腸縦筋の直接の続きで.肛門裂の一部でもあるため.排便時に肛門裂と直腸縦筋が収縮すると確実に肛門管が上に縮んで公洞が広がり.肛門が開き.排便終了時にはその逆が起こります。 このとき.複合縦隔筋は肛門管周囲の筋肉を補助して.正常な排便機能を維持します。 中国中医薬研究院広安門病院泌尿器科 李国棟
括約筋の機能：肛門管の結合組織は網目状になっており.この網目状の結合組織が肛門括約筋に絡み.分離.結合している。 括約筋が収縮すると結合組織は筋繊維と一緒に動き.一緒に括約筋機能を発揮する。 手術中に肛門括約筋の一部が切断されても.結合組織網の絡み合い効果により.切断端が大きく離れることはなく.肛門括約筋の機能が維持されやすくなっています。
支持：肛門管の結合組織は.結合した縦筋を中心軸として.直腸を骨盤横隔膜とその筋膜.骨盤外壁.肛門周囲皮膚に固定し.機能的全体として周囲の組織と結びつけている。 建物の鉄骨のように.咳や排便で腹圧が上がり.特に便塊が腹圧で押し込まれると.肛門管に強い垂直方向の力が作用するのです。 この場合.肛門管の結合組織は.肛門管の各部の位置が下方にずれたり.粘膜が脱出するのを防ぐ重要な役割を担っている。 関節縦筋の発達が悪かったり.その網目構造の変性や萎縮によって肛門管の安定性が失われると.肛門管外転や直腸脱が起こる。
2.内肛門括約筋の生理的機能と臨床的意義は？
内括約筋は直腸輪筋の続きで.筋内神経節を持たない不随意筋であり.一部または全部を切断しても肛門の自制機能には影響がない。 しかし.緩い便.直腸内のガス.近くのランダム筋の収縮などの外部刺激により.反射的に内括約筋の緊張が高まることがあります。
平滑筋の伸展性に特徴がある内括約筋を十分に弛緩させ.肛門管を十分に拡張させ排便の準備をすることができます。 排便時には.内括約筋が収縮して肛門管を空にし.強い逆行性蠕動波が発生して.残った便を直腸内に押し上げる。
内括約筋は.消化管の円形筋層が本来持っている性質で.痙攣を起こしやすい。 肛門管全般を傷つけると.内括約筋が露出しやすく.炎症や痙攣を起こし.痛みを感じるようになります。 痙攣が長引くと.その筋組織の構造変化により.裂肛や肛門管の締め付けなどの病的な変化が起こる。
内括約筋は.肛門管の機械的閉鎖のほか.ランダムな抑制にも関与している。 排便時には.外括約筋が任意に収縮し.内括約筋の弛緩を妨げ.後者は神経反射により直腸の収縮を抑制し.便を直腸内に滞留させ.肛門自己制御を実現させるのです。 このプロセスをカジュアル・インヒビションと呼びます。 内括約筋が破壊されると.外括約筋の収縮によって上記の反射活動が誘発されず.直腸が収縮し続けるため.外括約筋が疲労すると肛門から便が溢れ出てしまいます。 このように.内括約筋はさりげないセルフコントロールに重要な役割を担っているのです。 したがって.肛門失禁の外科的治療では.内括約筋の修復を重視する必要があります。
3.ペクティナルバンドとは何ですか？ ペクティナルバンドは病的な組織なのか.それとも健康な組織なのか？
ペクチネウムとは.歯状線と括約筋間溝との間の肛門管の上皮のことである。 この上皮は移動性上皮で.薄く密で.薄赤色で平滑な上皮である。 ペクチネウムとペクチネアルゾーンは別の意味であり.ペクチネアルゾーンはペクチネアル部の皮下にあり.その主成分は線維性結合組織と平滑筋線維で厚さは1.5～5.3mm.組織学的に正常組織と確認されています。 ペクチネラの上端には肛門フラップ.肛門窩.肛門腺.肛門管があり.ペクチネラ自体が非常にもろいため.傷つきやすく.その下のペクチネラゾーンに炎症が起こります。 ペクチネンタルバンドが炎症を起こすと肛門痙攣を起こし.肛門管疾患が長く続くことになる。 そのため.裂肛や肛門管の慢性炎症の患者を診察すると.弾性の低い環状のペクチネンタルバンドを見つけることが多く.ペクチネンタルバンドを病理組織と考える人がいるほどである。 もちろん.治療でこの組織を緩めたり切ったりすることで.肛門を拡張する能力が回復し.ペクチナルバンドが発生した原因である病気は緩和されます。 裂肛の治療では.ペクチネルバンドや内括約筋だけを切ることは難しく.ペクチネルバンドという厚くなった結合組織も切ることが多いです。 したがって.裂肛に対する内括約筋切開術は.内括約筋と腹膜バンドの両方を切断する必要があります。
4.肛門からの分泌物が増える原因とは？
肛門からの分泌物が増える原因はさまざまで.生理的なものと病的なものとがあります。
肛門部の皮脂腺や汗腺は分泌量が多い。このように深い位置にあるのは.肛門が左右の臀部の間に沈んでいるためである。 肛門周辺の汗の蒸発にはかなり不利で.特に肥満の人は肛門の位置が深いため.肛門周辺が湿っぽくなるのです。 人によっては.皮脂腺や汗腺からの分泌が多く.衛生面に気をつけないと肛門からの分泌物が増えることがあります。
高齢者や虚弱な人では.肛門括約筋が弛緩して弱くなるため.肛門の閉鎖が悪くなり.腸液や肛門液が肛門から流れ出し.おりものが増えるという症状が出ます。
重度の裂肛や.肛門付近に外開きのある痔瘻では.炎症性の滲出液が肛門から溢れ出すため.症状が出ます。
痔瘻や裂肛の手術では.外括約筋の多くと内括約筋のすべてを切断するため.肛門を閉じる機能が低下し.肛門液や腸液が肛門から流れ出てしまいますが.これは手術の後遺症で臨床的には「術後肛液溢流」と呼ばれます。
III度の完全直腸脱は.肛門括約筋が弱く.歩行時や力んだ時に直腸全体や粘膜が肛門から脱出し.直腸粘膜表面の液が肛門周囲の皮膚を汚染し.肛門から多量の分泌物が出る症状がよく起こります。
肛門湿疹やヘルペス.肛門接触皮膚炎なども.肛門からの局所分泌物が増加する要因です。
5.肛門疾患の検査では.どのような体位が選ばれることが多いですか？
肛門・直腸疾患の検査や治療では.患者の体調や検査に必要な条件に応じてさまざまな体位を選択する必要があります。
側位：通常.左側位を使用しますが.手術に必要な場合は右側位を使用することもあります。 正しい側臥位は.腰をベッドサイドに近づけ.上側の腰と膝を90度に.下側の腰と膝を45度に曲げた状態です。この姿勢は.軽度の肛門手術や重病.高齢.虚弱な患者さんに適しています。
膀胱切開位：仰臥位で両足を屈曲させ.左右のレッグラックで上方に上げ.腰をベッドサイドに移動させるか.患者自身の手で大腿部を保持する。 肛門が完全に露出している。 この体位は.手術中に術部の露出をよくするもので.通常.検査体位としては使用されない。
胸膝位：両膝を曲げてベッドに膝をつき.肘と胸をベッドに近づけ.腰を高くしてうつ伏せになる.一般的な検査姿勢ですが.持続性はなく.重病人や高齢で体の弱い人には使用しないほうがよいでしょう。
しゃがむ姿勢：患者さんがしゃがんで深く呼吸をし.圧力をかけて腹圧を高める。脱腸.直腸ポリープ.痔の患者さんの検査に適している。
椅子に座ったまま前かがみになる：90度以上前かがみになり.両手で椅子を持ち.臀部を露出させる。
腹臥位：手術台に横たわり.臀部を高くして頭部と両下肢を下げた状態で.手術に適した体位です。 図版
6.なぜ男性より女性の方が肛門疾患にかかりやすいのでしょうか？
1977年の国勢調査では.18の省.市.自治区の57,292人を対象に.肛門疾患の発生率は59％.女性は67％.男性は53.9％で.女性の方が男性より13.1％高いことがわかった。
なぜ女性の方が肛門疾患にかかりやすいのか？ これは.女性は生活の中で骨盤臓器の圧迫や血流障害の機会が多いため.常に骨盤臓器のうっ血や打撲が起こり.肛門の血行にも影響を与え.直腸が圧迫されて便の通過障害が起こり.排便が悪くなるためである。 これらはすべて.肛門疾患発症の引き金となるものです。
月経や妊娠は肛門の負担を大きくするため.月経や妊娠中は排便の間隔が長くなり.2～3日おきに排便があり.排便困難となるケースがよくあります。 妊娠中期になると.胎児の肥大によって直腸が圧迫され.排便が困難になると同時に.直腸や肛門への血液の静脈還流が妨げられ.痔になりやすくなるだけでなく.既存の痔を悪化させることもあります。
産後は腹腔内が空っぽで排便感覚が鈍くなり.弛緩した腹壁の活動が低下するため.脱力感や排便困難の症状が増し.数日続くことも少なくありません。 便が腸内に長く留まり.硬度が高いため.無理に排便すると肛門を傷つけ.肛門疾患の原因となる。
上記の妊婦.出産経験者に加え.女性は閉経を迎えると.ほとんどの筋肉が弛緩して弱くなり.括約筋.肛門皮弁.恥骨筋などの肛門機能に関わる組織も弱くなり肛門機能が低下します。 同時に.女性は更年期になると内分泌や神経の機能低下を起こすことが多く.イライラして排便が終わらないため.トイレに行く回数が多くなり.それが肛門疾患の引き金になることもあるのです。