妊娠初期の合併症はよくあることです。 流産は身体的.心理的に重大な障害を引き起こす可能性がある。 子宮外妊娠は死に至る可能性があります。 妊娠初期の合併症の診断には.血清ホルモン値検査と超音波検査が重要であることを理解しておくことが大切です。 経膣超音波検査は特に好ましい診断手段です。 自然流産は.多くの患者において手術せずに管理することができます。 硝子体妊娠の場合は.子宮内容物が転移する危険性があるため.子宮内容物の外科的除去が必要となり.綿密な経過観察が必要となる。 子宮外妊娠の非手術的管理も一般的になりつつありますが.慎重な患者選択.厳密で確実な経過観察.手術が必要です。
I. 妊娠初期に関連するhCGとプロゲステロンの値
(I) 妊娠初期の出血
妊娠初期の出血には多くの原因があり.いったん妊娠初期に出血が起こると.流産.子宮外妊娠である可能性があります。妊娠絨毛性疾患.子宮頸がんなど.妊娠初期の出血はまれであり.その他は一般的ですが.子宮頸管ポリープ.易出血性など.婦人科検診を受けなければ見過ごされがちです. 子宮頸部外傷などである。
(B) 妊娠初期の検査
まず一番重要なことは.婦人科検診を受けることです。 例えば.子宮頸部の腫瘍は鑑別診断において非常に重要である。
正常な妊娠初期の検査指標.妊娠初期のβ～hCG値が妊娠週数に定量的に関連すること.特別な超音波検査。 少なくとも2-3日間隔で2回.β-hCG値をチェックすることは.妊娠が正常に進行しているかどうかを判断するのに役立ちます。 正常な妊娠初期では.定量的なβ-hCG値は2～3日ごとに2倍になり.数週間後には4～8倍に増加するはずです。β-hCG値の減少または変化は.異常妊娠の強い指標ですが.自然流産と子宮外妊娠を区別するものではありません。
妊娠8週目のプロゲステロン値も妊娠転帰の予測に役立ちます。 β-hCG値の上昇とは対照的に.プロゲステロン値は妊娠9～10週の間は安定しています。 β-hCGとは異なり.プロゲステロン値は1回で妊娠転帰を予測することができます。 プロゲステロン値が5ng/ml未満であれば.妊娠転帰が不良（自然流産や子宮外妊娠など）である可能性があり.一方.プロゲステロン値が25ng/ml以上であれば.生存可能な子宮内妊娠であることが示唆される。 超音波検査が利用できない地域では.連続したβ-hCG測定のために待機する時間は現実的ではなく.1回の血清プロゲステロン指標で妊娠が正常に進行しているかどうかを示すことができる。
（C）臨床検査と超音波検査の相関
超音波検査とβ-hCGの相関もまた.妊娠の状態を示している。 経膣超音波検査では.β～hCG値がIRP（国際単位）約1800mIU/mLに達すると妊娠嚢が確認できます。 β～hCG値が1800～3500mIU/mL IRP（国際単位）に達したとき.装置の感度とオペレーターの熟練度によりますが.経腹超音波検査で妊娠嚢を示すことができます。
例えるなら.患者が膣からの出血とけいれんで受診したと仮定し.超音波検査で子宮腔内の妊娠嚢が検出されなかった場合.βhCG検査値が5000mIU/mlであれば.経腹超音波検査でも経膣超音波検査でも.正常な子宮内妊娠であれば妊娠嚢を検出できるはずです。 子宮外妊娠やGTD絨毛性疾患の存在を示唆する。
II.妊娠初期の超音波検査
（I）妊娠初期の超音波検査の適応
妊娠初期の超音波検査 診断用超音波検査は.妊娠初期の研究において好ましい診断ツールである。 28の適応症のうち.半数近くが妊娠初期のものである。
超音波検査の適応：流産または死産の疑い.膣からの出血.妊娠週数（不明確またはサイズと週数の不一致）.絨毛膜絨毛生検などの特殊な手術.多胎妊娠の疑い.妊娠悪阻の疑い.子宮外妊娠の疑い.子宮内避妊具の位置確認.子宮異常の疑い.妊娠週数と子宮サイズの不一致.妊婦の臨床的に検出された骨盤内腫瘤の検査など。
妊娠初期の超音波検査は.正確な診断を得るために.患者の病歴.身体診察.血清β～hCGやプロゲステロンなどの適切な臨床検査を統合する。 超音波検査は非常に有用であるため.多くの医師は.できる限り妊娠初期の合併症を評価する第一の手段として超音波検査を使用し.超音波検査の結果が疑わしい場合にのみ.第二の手段としてβ～hCGおよび/またはプロゲステロンを使用している。妊娠初期の超音波検査を行う際には.経腹超音波法と経膣超音波法を適用することができます。
経腹超音波検査は.より広い範囲と深い視野を提供し.検査者が骨盤の高い位置や深い位置にある所見を見逃すのを防ぐのに役立ちます。
経膣超音波検査は.経腹超音波検査よりも比較的感度が高い。
(ii) 正常な妊娠嚢
閉経5～7週では.経膣超音波検査で妊娠嚢.卵黄嚢.胚を順次検出することができます。 妊娠嚢は.β-hCGが1800mIU/ml IRPに達したときにのみ超音波で確認できます。 妊娠5週で初めて妊娠嚢が確認された場合.妊娠嚢は空っぽのように見え.子宮外妊娠で発生する「偽妊娠嚢」と区別するのは困難です。 正常な初期の妊娠嚢は丸く.眼底に位置し.エコーの「輪」に囲まれている。 閉経6週目に卵黄嚢が出現します。
卵黄嚢は妊娠嚢の中にあるエコーがない丸い構造です。
卵黄嚢は壁が薄く.側壁がビームと平行であるため.円形というよりは”=”のように見えます。 妊娠嚢がある場合.卵黄嚢はどのレベルでも見えるわけではないので.あらゆる角度から注意深く探す必要があります。 卵黄嚢は胚の構造であるため.その存在は子宮内妊娠を確認し.子宮外妊娠の偽嚢を除外します。 妊娠嚢内の液体は羊水ではなく.胚体外の体腔である
閉経7週目には胚が存在し.胎児の心拍が確認できる。 経膣超音波検査では.経腹超音波検査よりも1週間早く胎芽が確認できます。 胎芽は最初.卵黄嚢の片側にある小さな “点 “のようで.1日に1mmの割合で急速に成長します。 胎児の心拍は.頭部と臀部の長さが5mmになったときに見られることが多い。 胚の周りに膜が見られることがよくあります。 これは羊膜で.後期になると徐々に膨らみ.胎外の体腔に取って代わります。
(iii)頭-尻の長さによる妊娠期間の推定
胎嚢の直径は2cm以上であるべきで.胎芽の存在は胎嚢の中に検出されるべきである。 胎芽の長さが5mm以上であれば.超音波検査で胎児の心拍が確認できます。
閉経5～6週で.妊娠嚢はあるが胎芽が見えない場合.妊娠週数は.妊娠嚢の平均直径（長さ+幅+高さ/3）を測定するか.標準値の表を参照するか.超音波診断装置のソフトウェアを使用して推定することができます。 最新のリアルタイム経膣超音波検査では.6週目の胚を見ることができ.頭部と臀部の長さを直接測定することで妊娠週数を推定することができる。
また.妊娠8週から13週の間に受精卵を見た後.頭臀部の長さを測定することによって妊娠週数を計算することもできます。
(a) 流産の定義
流産の定義については.国内の教科書とアメリカの教科書では若干の違いがあります。 アメリカでは20週が標準ですが.中国では28週が標準になっています。 自然流産は妊娠20週以前の自然流産と定義されています。 子癇前症とは.子宮出血.子宮頸管の閉鎖.妊娠産物の欠如と定義されます。 不完全流産とは.妊娠産物のすべてが子宮を通過するのではなく.一部が子宮を通過することです。 不完全流産は.子宮頸管は開いているが.妊娠が排出されていない状態です。
閉塞流産とは.組織が排出されず.子宮頸管が閉じている死産のことで.多くの場合.子宮の大きさや胎児の心拍が増加しません。 感染流産とは.不完全流産の場合の上流感染です。 空卵とは.妊娠嚢と胎盤組織はあるが.胚がないことです。 絨毛膜下出血とは.絨毛膜と子宮壁の間に出血があることです。 また.絨毛膜下出血とは.絨毛膜と子宮壁との間に出血がある状態をいいます。 自然流産はまた.子宮奇形.母体のエチルエストラジオール（DES）への暴露.子宮筋腫.子宮頸管機能不全.黄体期不全によるプロゲステロン欠乏症.免疫因子などの内部環境因子とも関連しています。
外的環境要因としては.喫煙.アルコール.薬物の使用.放射線被曝.感染症.職業上の化学物質への暴露などが挙げられます。 自然流産の発生率は.母体の年齢が高くなるほど高くなります。 早期の自然流産の病因は.臨床ではほとんど特定できません。
（C）臨床経過
妊娠はまず.閉経.典型的な症状.妊娠検査薬の陽性反応によって診断されます。 流産の初期には.hCG値は変化していないか減少しており.妊娠徴候は消失しています。 その後.膣出血が始まります。 膣からの出血は流産の可能性を示す最も一般的な症状で.全妊娠の30％に起こります。
出血した人の半数は流産し.残りは生存しますが.合併症の発生率が高くなり.出血しない妊娠よりも予後が悪くなります。 妊娠の予後が悪いことは.膣からの出血が起こって初めてわかります。 その後.下腹部痛や背部痛が頻繁に起こり.妊娠の予後が悪くなります。 最後に.妊娠産物の排出は.激しい膣出血を伴うけいれん性腹痛を伴います。
(D) 身体検査
腹部の検査では.痛みの場所.圧迫感.反跳痛.筋肉の緊張に特に注意を払う必要があります。 鏡検は.出血の子宮以外の原因を除外し.子宮頸管が開いているかどうかを明らかにすることができる。 子宮頸管の拡張は.楕円形の鉗子を用いてチェックします。楕円形の鉗子の先端は.正常で拡張していない子宮頸管では子宮口を通過できないからです。
また.子宮の大きさと付属器腫瘤の有無を確認するために.二卵性検査も行う必要があります。 経験豊富な検査者であれば.2週間以内の子宮の大きさから妊娠週数を推定することができますが.肥満.痛み.患者の協力が得られない場合.子宮が後方にある場合などは.正確性に影響を与えることがあります。 子宮が推定妊娠週より小さい場合は流産を示唆する
(v) 胎児心音
患者が妊娠9～10週で.胚が生存可能であれば.胎児の心臓はドップラーで聞くことができる。 胎児の心音を聞く感度は.子宮を両側から高くすることで高めることができます。 しかし.肥満の患者や子宮後屈の患者では.最終月経後11～12週まで胎児の心音が聞こえないことがあります。経膣的な組織の排出があれば.検査する必要がある。 この検査は非常に効果的で.外来や救急処置室で行うことができます。
多くの場合.重要な診断情報を提供します。 妊娠嚢.胚.絨毛組織が無傷であれば.流産を診断することができ.非常にまれな子宮内妊娠と子宮外妊娠の同時妊娠の場合を除いて.子宮外妊娠を除外することができます。 絨毛を調べるには.組織を生理食塩水に浸してすすぎます。 低倍率の暗視野で.可能な限り組織を探します。 排出された組織は正式な病理検査にも回され.疑わしい病歴の診断を明確にすることができる。
（Ⅵ）絨毛浮遊試験
頚管開口部に絨毛が見られた場合.流産は避けられません。 絨毛は楕円形の鉗子でそっと取り除きます。 さらに残った組織を取り除く手術を行う場合は.患者と相談し.麻酔薬や鎮静剤を使用する必要がある。
臨床所見で診断がはっきりしない場合.経膣超音波検査で診断をはっきりさせることができます。 誘発流産」の患者は組織を排出しません。 空の妊娠嚢は.健康な絨毛が周囲になく.エコーの輪として見ることができます。 胚がない場合もあります（「空卵」.「胚のない妊娠」.「胚の切除」）。 死産が見られることもあります。 平均直径2cmの妊娠嚢には芽があるはずです。 頭から尻までの長さが5mmの芽には.胎児の心臓があるはずです。
超音波所見に疑問があり.患者が安定している場合は.数日後に経過を観察し.再検討する必要があります。
(vii) 完全流産
完全自然流産では.子宮壁の組織が子宮壁の反対側に近づくように戻ったことを示唆する.はっきりとした「子宮内膜線」の存在によって子宮の排出が示されます。
(viii) 流産の管理
流産の可能性は.膣からの出血がある場合は50％で.腹痛を伴う場合はさらに高くなります。 超音波所見によって予後が変わります。 初診時の妊娠週数が遅いほど.胚が生存している可能性が高くなります。 胎児の心臓の存在は予後良好の徴候である。 超音波検査で胎児の心臓が確認された膣出血患者の流産の可能性は.2.1％（35歳未満）から16.1％（35歳以上）である。 したがって.妊娠初期の膣出血と胎児心拍のある患者では.妊活療法は慎重に行うべきである。
すべての症例で予後を予測することはできないので.妊娠継続を希望する患者をサポートすべきであるが.流産を予防する治療法はないことを説明すべきである。早期流産のほとんどは自然流産で.薬物療法や外科的介入を必要としない。 身体診察は.膣からの出血.感染症.有効な薬理学的または外科的介入を経験する可能性があるため.主に不完全流産患者を識別するために行われる。 流産後.患者は通常.次の妊娠をする前に一定期間避妊するよう勧められる。 流産率は妊娠終了後最初の3ヵ月間が高い。
長期の避妊を希望する場合は.自然流産や初期流産の直後に子宮内避妊具（IUD）を装着することができ.安全で効果的です。
手術に加えて.中絶に使用できる薬がいくつかあります。 以下の表は.ミソによる治療の成功率が手術による治療と同等であることを示しています。 MVAとは手動吸引のことで.注射器を通して陰圧吸引装置によって妊娠を終了させるものです。 胚移植の成功率も.Misoによる治療と外科的治療とでは同等である。
Ⅳ.子宮外妊娠
(Ⅰ)子宮外妊娠の定義
子宮外妊娠とは.子宮以外の場所.一般的には卵管での妊娠のことである。 米国における子宮外妊娠の発生率は.妊娠100件に対して1件です。 診断および治療技術が進歩しているにもかかわらず.子宮外妊娠は依然として妊婦の死亡原因の第2位を占めています。 また.傷害.不妊.生殖機能の障害につながることもあります。 早期診断は.重篤な合併症を予防するために必要であり.また.妊孕性を維持するための保存的治療法の使用を可能にする場合もある。 妊娠可能な年齢の女性を担当するすべての医療従事者は.子宮外妊娠の臨床経験を持ち.妊娠初期に膣からの出血や腹痛がある女性には.子宮外妊娠について強く警戒する必要があります。
(ii) 子宮外妊娠の危険因子
子宮外妊娠の危険因子には.子宮外妊娠の既往.卵管手術の既往.卵管の炎症の既往.黄体ホルモンのみの避妊.子宮内避妊具（IUD）の避妊.エチルエストラジオールへの子宮内暴露の既往などがあります。 子宮外妊娠は.危険因子のない女性にも起こる可能性があります！
（C）子宮外妊娠の病態生理と症状
子宮外妊娠は.受精卵が子宮に到達せず.他の場所.通常は卵管の1つに沈着することで起こります。 通常.最初は子宮内妊娠と区別がつきません。 また.閉経を呈し.妊娠していると感じ.妊娠反応が陽性となる。 しかし.卵管が伸びすぎて血管に侵入するため.妊娠は徐々に失敗します。
この時点で.胎盤と黄体の機能は徐々に低下し.血中ホルモン濃度は低下します。
黄体が分泌するプロゲステロンによって支えられていた妊娠の内膜である胎脂が剥がれ落ち.出血し始めます。 時には.管状胎便と呼ばれる大きな胎便が排出されることもある。 この時.胎盤から分泌されるβ～hCGは変化しないか減少します。
妊娠物質は卵管壁や血管に侵入し.腹腔内出血を引き起こすことがあります。 出血は破局的であったり.緩徐であったりします。 子宮外妊娠は.自然消失.卵管末端での排出流産.慢性血腫の形成.あるいは妊娠産物の再移植による腹部妊娠など.さまざまな挙動を示します。 痛みと膣からの出血は.子宮外妊娠の典型的な症状です。
痛みはほとんど普遍的で.通常は下腹部で片側性です。 短期閉経後の膣出血も一般的です。
(D) 子宮外妊娠の診断
1.臨床検査
臨床検査は非常に有用です。 血清β～hCGは短期間正常に上昇し.その後変化しないか低下します。 系統的なβ-hCG検査では.48時間以内に2倍まで上昇しません。 これは妊娠の失敗を予測することはできますが.流産や子宮外妊娠を特定することはできません。 血清プロゲステロン値が異常に低い場合も妊娠の失敗を示唆しますが.妊娠部位を示すことはできません。
2.超音波検査は診断に非常に役立ちます
超音波検査は診断に非常に役立ちます。 経膣超音波検査は経腹超音波検査よりも診断価値が高い。 もしβ～hCGが1,800mIU / ml IRP以上になっても.胎嚢が見えない場合は.子宮外妊娠の可能性が高いです。 子宮内妊娠と間違われます。
これは.子宮内の小さな半透明の領域で.過度の刺激を受けたメコンや子宮内膜によるものです。 鑑別診断の特徴は.絨毛絨毛の周囲にエコーリングがないこと.卵黄嚢や胎芽がないことである。 第二に.黄体によるものである。 黄体が破裂していない場合.付属器に嚢胞性の腫瘤が認められ.胎嚢と間違われることがある。黄体が破裂している場合.光沢のあるエコー領域.時には付属器の複雑な構造.骨盤内の遊離液として現れる。
現在の子宮外妊娠の診断と鑑別診断には.腹腔鏡検査がゴールドスタンダードであり.最近では.腹腔鏡検査の低侵襲性のため.より多くの病院が子宮外妊娠に対処し.診断するための非常に良い方法となっています。
(1) 子宮外妊娠～子宮外腫瘤
超音波検査の結果.子宮腔内に何も見られず.子宮外に低エコーの腫瘤が見られた場合.子宮外妊娠腫瘤の存在を警告する。
（2）子宮外妊娠の子宮外超音波所見
超音波所見 子宮外妊娠のリスク
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腫瘤なしまたは遊離液 20％
多少の遊離液 71％
混合エコー腫瘤 85％
多少の遊離液 95％
腫瘤なしまたは遊離液 95％
腫瘤なしまたは遊離液 中等度から多量の液体 95%
液体を伴う混合エコー性腫瘤 100%
3.後房穿刺
もう一つの診断検査で.以前はよく行われていましたが.超音波検査が行われるようになってからは減少しています。 18本または20本の針のついた注射器を膣後壁に挿入し.液体を吸引します。 ヘマトクリット値が15％以上の血性液であれば.活動性腹腔内出血が疑われ.緊急の処置が必要である。 卵巣嚢腫の破裂に伴う小さなピンク色の液体は期待療法で対処可能であり.子宮外妊娠の破裂は外科的介入が必要である。
腹腔鏡検査はしばしば診断のゴールドスタンダードとして使用され.腹腔内出血が疑われる場合には必ず適用されます。 ほとんどの場合.診断を確定し.外科的治療を行うことができる。 しかし.臨床検査と超音波検査のみで.適切に選択された未破裂の子宮外妊娠患者には.薬物療法も適切である。
(V) 子宮外妊娠の治療
1.期待療法
子宮外妊娠の治療には現在.期待療法.薬物療法.腹腔鏡手術.開腹手術の4つの方法が適用されている。 腹腔鏡手術は.ほとんどの卵巣妊娠女性にとって最も適切な治療法です。 期待療法や薬物療法は.血行動態が安定しており.一定の基準に従って慎重に選択され.説明を受けている患者に対する治療法です。期待療法は.β~hCG値が1000以下で低下している女性に適しています。
1955年に実施された無作為化試験では.卵巣妊娠の一部は自然に流産または吸収される可能性があるため.期待療法で治療した患者の半数は手術を必要としなかったことが示されています。 子宮外妊娠の診断は通常.上記の基準から推測に過ぎません。
妊娠の場所が不確かな場合.通常.待機療法が行われます。 超音波検査では診断の証拠が得られず.患者は無症状である。 流産と子宮外妊娠の吸収を区別する唯一の検査は.掻爬に絨毛があるかどうかを調べる拡張掻爬（D&C）です。 この侵襲的な検査は.臨床的な必要性に応じて実施または延期することができます。
2.薬物療法：メトトレキサート
適切に選択された患者に対するテトラヒドロ葉酸阻害剤であるメトトレキサート（MTX）による保存的治療は.無作為化試験で安全かつ信頼できることが示されている。 これらの患者は.複雑なフォローアッププログラムを遵守し.この治療に伴う骨盤痛を管理できなければならない。 MTX 治療の成功の鍵は.患者の選択にある。
妥当な基準としては.バイタルサインが安定していて症状が軽微であること.MTX投薬の禁忌がないこと（肝酵素.血球数.血小板数が正常であること）.子宮外妊娠が破裂していないこと.胎児心拍がないこと.子宮付属器腫瘤が4cm以下であること.初期のβ-hCG値が5,000mIU/ml以下であること.などが挙げられます。
MTX療法には.以下のようなさまざまなレジメンが発表されています。 単回または大量筋肉内注射.または腹腔鏡検査による子宮外妊娠塊への直接注射。 単回筋肉内注射のレジメンは.1mg/kgまたは50mg/cm2で計算されることが多い。 血清β-hCG値は.治療後4日目と7日目にチェックされ.その後5mIU/mlに下がるまで毎週繰り返され.3～4週間かかることがあります。β-hCG値は.最初は穏やかに上昇しますが.4日目と7日目の間に15％低下するはずです。
MTX療法は.手術が推奨される前に一度だけ繰り返すべきです。 血清プロゲステロン値は.β～hCGを除いて経過観察すべきである；1.5mg/mlまで低下することが治療成功の目標であり.2～3週間でしばしば起こる。 多くのMTXレジメンがあり.一部の患者は効果が得られず.最終的に手術が必要になることもあるため.MTXを適用する医師は.さまざまな治療法から選択し.患者のフォローアップを行い.必要であれば手術を行う能力を備えていなければならない。
3.外科的管理
子宮外妊娠の外科的治療は.長年にわたり治療の主流であり.現在も主要な選択肢となっています。 保存的手術と根治的手術に分けられます。 保存的手術とは卵管を温存することです。 根治的手術とは卵管の摘出を意味します。 どちらの手術も.患者の状態.術者の技量.公的基準.実現可能性に応じて.腹腔鏡でも開腹でも行うことができる。 外科的治療の基準には.患者のバイタルサインの不安定性.または腹腔内出血の徴候.
不明な診断.子宮外妊娠の進行（高いβ-hCG値.大きな腫瘤.胎児心拍の存在）.信頼性の低いフォローアップ.期待療法やMTXの禁忌などが含まれます。一部の子宮外妊娠（子宮角.間質.子宮頸部.慢性広靭帯など）は特に危険で.治療が困難である。 手術以外の治療にはカウンセリングが不可欠である。
V. 妊娠性絨毛疾患
(a) 妊娠性絨毛疾患の概念
妊娠性絨毛疾患（gravidarium）には.3つの基本的な形態がある：完全絨毛疾患.部分絨毛疾患.転移性絨毛癌に進行する可能性のある再発性絨毛疾患である。 妊娠初期の出血の原因としてはまれな疾患であるため.確認されない限り.この疾患は鑑別診断に考慮すべきである。完全なブドウ球菌は.胎児および癒着胎盤がないものと定義される。 胎盤絨毛は腫大し.ブドウの房に似ている。 ほとんどの完全悪阻は染色体構成が46,XXであり.完全父系である。
部分妊娠は.妊娠＋生存不可能な胎児と定義されます。 染色体構成は69, XXYである。 疫学 アメリカにおける絨毛性疾患の発生率は.妊娠1000～1500分の1である。 他の国々.特に東南アジアでは非常に一般的である。 絨毛性疾患になりやすい2つの要因：生殖期の終わりでの妊娠（特に45歳以上の女性）.および過去の妊娠歴＜br /＞ （ii）妊娠性絨毛性疾患の臨床症状＜br /＞ 絨毛性疾患の患者は.頻度の差はあるが.以下の特徴によって特徴づけられる：妊娠初期または妊娠初期から中期にかけての膣からの出血で.しばしば暗褐色を呈し.貧血を引き起こす。 妊娠中期まで進行すると.ブドウのような小胞を排出する。予想よりも高いβ～hCG値.妊娠週数よりも子宮が大きく.胎児の心音が聞こえない。妊娠初期に発症する重度の妊娠性嘔吐.妊娠悪阻および/または甲状腺機能亢進症.および高レベルのhCG値による卵巣の過剰刺激により.卵巣の肥大として現れる黄体化嚢胞が生じる。
（C）妊娠悪阻の超音波診断
早期診断は高度な用心深さに依存する。 超音波検査は.胎児のいない子宮内に複数の小さな小水疱を示す.診断のゴールドスタンダードである。 嚢胞性卵巣の増大は一般的である。
図：悪阻の超音波画像
(iv) 治療
子宮の迅速な排出が初期治療である。 完全に子宮を摘出した後.すべての患者は1年間避妊し.半年から1年間β～hCG値をモニターしながら経過観察する必要があります。 β~hCG値が変わらないか上昇した場合は.病気が再発したとみなし.化学療法（MTX）を行う。 この病気は比較的まれで.合併症の可能性が多いため.カウンセリングが推奨される。 フラビン化嚢胞は治療の必要はなく.胎盤が排出されれば自然に消失する。 完全なブドウ膜嚢胞の約20％は.子宮筋層への浸潤やブドウ膜のさらなる転移を伴って再発する。
部分的なブドウ膜腫は完全なブドウ膜腫よりも少なく.再発のリスクも低い。将来の妊娠に対する予後は.再発の可能性は1～2％あるものの.ほとんどの患者は妊娠を継続し.正常な胎児を出産することができます。 再発の治療に使われる化学療法剤は.将来の妊娠には影響しません。 臨床医にとって特に難しいのは.この危険な状況に巻き込まれることによる心理的影響である。
VI 妊娠初期の出血に対する処置
VII 吸引（D&C）
(a) D&Cを行う適応
臨床的に安定した流産患者は外科的緊急事態ではない。 以前はすべての初期流産に対してD&Cが重視されてきたが.最近では安全性と費用対効果の観点から.期待的治療.すなわち自然流産を許容する考え方が主流である。D&Cの適応：大量の膣出血がある場合；患者が安定している（出血や腹痛がない）が.胚死滅が確認され.患者が自然流産を待ちたくない場合；子宮外妊娠を除外する必要がある場合。 子宮外妊娠と子宮内妊娠の鑑別は.臨床的には通常困難である。
D&C組織で絨毛が確認されれば.子宮内妊娠です。 ごくまれに.子宮内妊娠と子宮外妊娠が共存することがあり.臨床管理が難しく危険です。D&Cの禁忌：医学的禁忌はまれですが.骨盤内感染症や凝固障害.患者.医師.またはその両方が胚の死亡を十分に確認できない場合.患者が何らかの理由（宗教的信念.費用.外科的操作を受けたくないなど）で自然流産を待つことを選択した場合などがあります。
(ii) D&Cは必要ない
D&Cは以下の場合には必要ありません：小さくて硬い子宮。 膣からの出血がほとんどない。 組織が排出されておらず.検査が可能で組織が無傷である。 患者の経過観察が確実である。 超音波検査（経膣が望ましい）で子宮腔が空であることが示唆される。
(C) D&C手術
静脈アクセスを開く；ヘマトクリット.Rh血液型をチェックする；オキシトシン20IU/L液を投与する；鎮静剤/麻酔を投与する；子宮の大きさ.位置をチェックする；鏡で子宮口を露出させ.子宮頸管クランプを装着する；傍子宮頸管ブロック麻酔を行う；必要に応じて子宮頸管を徐々に拡張する；子宮の方向を注意深く探る；子宮軸に沿って吸引を挿入する；吸引チューブを装着する. 掻爬を繰り返し.鋭利なヘラを選択し.膣壁に触れないように陰圧を解除し.出血を観察し.Rh陰性の場合はRh免疫グロブリンを投与する。
機械による吸引のほかに.手で操作する陰圧吸引器（MVA）を使用することもできます。 この装置は安価で使いやすく.電気を必要としない。 ごく初期の妊娠を終了させるのに適している。 吸引装置がない診療所では非常に適している。 電気が利用できない発展途上国にも適している。
(iv) D&Cの合併症
すべての外科手術と同様に.D&Cでも合併症が起こることがあります。 合併症は.取り扱いに注意し.必要であれば経験豊富な医師に相談し.合併症のリスクのある人を認識することで予防することができる。 穿孔.不完全な吸引.出血感染.晩期合併症（子宮内癒着.うつ病.心理的問題）
VIII. 多くの女性は.自分の行動の一部が流産の原因や一因になっていると考えている。
悲しみは時間とともに和らぎます。 ほとんどの患者は正常な妊娠の可能性があります。 流産の回数が3回以下であれば.将来流産するリスクは一般の人より高くはない。 家族や友人が妊娠を知っている場合は.指定された人にその知らせを伝えてもらう。 そうすることで.同情を示し.記念日現象について患者に警告し.精神的なサポートを提供することができる。
また.流産の日や記念日に悲しみがぶり返すこともあります。