高血圧の管理で医師が犯しがちな間違いとは？
これは.新しい考え方や技術の認知・普及が進んでいないこと.標的臓器保護への配慮が不十分であること.基本的な血圧測定に対する誤解があることなどが原因であると考えられます。 高血圧の予防と管理の主戦場として.プライマリケア医は血圧測定法についてできる限り学び.外来血圧測定と家庭血圧自己測定の2つの「武器」にもっと注意を払うべきである。
高血圧の診断と治療に関する不適切な概念と方法
現在.中国では2億人近い高血圧患者の血圧遵守率が10％未満（2002年中国栄養保健人口調査）であるのに対し.米国や日本などの先進国では.近年.高血圧の抑制率が30～50％と徐々に高まってきています。 なぜ.中国では高血圧の抑制率が低いのだろうか？ いろいろな理由があると思いますが.医師の立場からすると.高血圧の診断・治療の考え方や方法はまだまだ不十分なのでしょうか。
筆者は.高血圧が正しく判断されているか.高血圧患者の血圧プロファイルや心血管疾患全体のリスクに深い注意が払われているかなど.中国における高血圧の臨床管理における医師の認識や取り組み方を把握することを目的に.中国全土の三次.二次.一次医療機関の医師 3,125 人を対象にアンケート調査を実施した。 という結果が出た。
(i) 大多数の医師（80％）は高血圧の診断を診察室血圧のみに頼り.外来血圧（ABPM）や家庭用自己測定血圧（HBPM）を診断や高血圧患者の効果判定に用いる割合はわずか（20％）である（9％）。
(ii) 患者の血圧を24時間（朝.昼.夜.早朝）.血圧プロファイルの特徴（スプーン型.非スプーン型）を細かくチェックしている医師はわずか13％であった。
(iii) 高血圧患者を治療する前に.様々な危険因子に基づく包括的な評価とリスク層別化を行う医師はわずか15％である。
このことは.多くの臨床医が高血圧症についてまだまだ認識不足であり.臨床診断や治療過程においても多くの誤解があり.高血圧症の予防や治療が非常に効果的でないことを示しています。
診察室血圧だけで血圧値を判断すること
臨床医が診察室で測定するのは.患者さんの直前の血圧であり.患者さんの本当の血圧の状態を反映していないことが多いのです。 それ以外の重要な時間帯（特に夜間や早朝）の患者さんの血圧を医師が把握していないため.血圧の把握に「盲点」があるのです。 早朝に薬を飲むと.午前中は血圧が正常でも.午後.夕方.夜.早朝と血圧が正常よりかなり高い状態が続き.高血圧が完全に安定してコントロールされているとは言い難い患者さんが多いことが確認されているのだそうです。 朝の診察室血圧のみによる高血圧の診断と有効性の評価は.極めて恣意的かつ一面的であることは明らかである。
24時間外来血圧測定は.白衣高血圧を発見する有効な手段です。 診療所では血圧が正常より高く.帰宅すると血圧が正常である患者さんは.「白衣高血圧」と呼ばれることが多いのです。 高血圧と診断し.長期間の服用を求める医師もいますが.これは極めて誤った認識であり.患者さんの精神的・経済的負担が大きいのです。 現在では.白衣性高血圧の患者さんでも.一定期間安静にしたり.精神的・感情的な刺激を取り除いたりすると.一般に血圧はすぐに正常値に戻ると考えられています。 外来血圧のモニタリングにより.このような一過性の血圧上昇から高血圧を特定し.過剰な薬物療法を避けることができます。
隠れ高血圧は.診察室での血圧検査で見逃されやすい
潜伏性高血圧は.「抗白衣性高血圧」とも呼ばれ.時々行われる診察室での検査では血圧が正常でも.24時間外来血圧や家庭での自己測定では正常より高くなる臨床症状で.高血圧を見逃す原因のひとつとされています。 潜伏性高血圧は.心臓.脳.腎臓などの重要な標的臓器に.持続性高血圧と同程度のダメージを与えることが研究で明らかにされています。 臨床医がこの臨床症状の重要性を認識していなければ.過小診断や過小治療が行われ.不必要かつ深刻な結果を招く危険性があるのです。
対応策：医師が患者さんの血圧を24時間体制で総合的に把握し.変化のパターンを把握することが重要です。 特に.外来血圧モニタリングは.患者の真の血圧値やサーカディアンリズムの特徴をより正確かつ包括的に評価することができ.白衣高血圧の特定や潜伏高血圧の検出を効果的に行うことができます。 これを降圧治療の指針として用いることで.血圧の一巡達成率をさらに向上させ.心血管・脳血管イベントを最小限に抑えることができ.重要な臨床応用価値を持つ。 したがって.この「武器」を十分に把握してこそ.臨床医は「盲点」を「明点」に変え.患者さんに正確な診断と適切な治療を施すことができるのです。
夜間高血圧や朝のピーク血圧への配慮が足りない
血圧のリズムの異常
多くの医師は.血圧の「スプーン曲線」と「非スプーン曲線」に注目していない。 正常な血圧はスプーン型で.夜間は昼間に比べて10％～20％血圧が低下する。血圧のリズム異常には.非スプーン型（夜間の血圧が10％未満低下）.深スプーン型（夜間の血圧が20％以上低下）.逆スプーン型（夜間の血圧が低下ではなく上昇する）などがある。
非匙状高血圧や夜間高血圧は.慢性腎不全.難治性高血圧.糖尿病.自律神経失調症.睡眠時無呼吸症候群.メタボリック症候群など様々な臨床事象と関連しています。 非スプーン型高血圧の患者は.スプーン型高血圧と比較して.心血管イベント.腎臓および血管の標的臓器障害がより深刻で.予後が悪い。 一部の研究では.ノンスプーン血圧やカウンタースプーン血圧は.他のタイプの血圧に比べて.心血管イベントや脳血管イベントの発生率が高いことが確認されています。 したがって.高血圧治療では.昼間の血圧を下げるだけでなく.夜間の血圧をスムーズにコントロールし.一日を通して血圧が正常なリズムパターンに従うようにし.高血圧に伴う危険性を最小限に抑える必要があるのです。
”早朝の危険”
早朝の6時〜10時は.交感神経系.レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系.カテコールアミンの分泌が活発に行われる重要な時間帯です。 交感神経系の活動が亢進すると.心拍数と血圧が上昇する。レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化により.血漿中のカテコールアミンとアンジオテンシンII濃度が上昇して血管収縮が起こり.血圧は上昇する。 ACAMPA研究（ABPM評価による）.J-MORE研究（HBPM評価による）ともに.院内高血圧をコントロールしている患者の約6割が早朝に血圧を有効にコントロールできておらず.脳卒中や心筋梗塞（特に.心筋梗塞）が早朝に起こりやすいことが確認されました。 心筋梗塞（特に脳卒中）の発症率は早朝時間帯に有意に高く.すなわち早朝高血圧は心血管および脳血管イベントのリスクを有意に増加させることがわかった。 早朝リスクはスプーン型高血圧患者だけでなく.非スプーン型高血圧患者にも発生する。
対応策：臨床医は患者の早朝血圧に注意を払う必要がある。 早朝高血圧は24時間外来血圧モニターで検出でき.医師は高血圧のクロノセラピー原則に基づいて降圧薬の適用を調整し.24時間血圧を正常範囲に制御して正常スプーンパターンを回復すれば.患者は早朝リスクと共存して心血管および脳血管イベントの発生をさらに抑制することができる。
心血管疾患リスク全体への配慮が不十分である
中国の「高血圧予防および治療ガイドライン2010」では.高血圧は臨床的な「心血管症候群」であると明記されています。また.2007年には欧州高血圧学会が.高齢.肥満.運動不足.高脂血症.糖尿病.早期発症の心疾患.心疾患の家族歴など血圧以外のさまざまな危険因子の高血圧治療について重要な参考文献として発表しています。 例えば.高齢.肥満.運動不足.高脂血症.糖尿病.早期発症の心血管系疾患の家族歴などです。
これらの勧告はすべて.高血圧の治療は血圧そのものに対処するだけでなく.患者の心血管疾患リスク全般を評価する必要があることを臨床医に示唆しています。 残念ながら.今回の調査では15％の臨床医しか行っていませんでした。
対応策
明確なリスク層別化：高血圧の診察の前に.臨床医は患者の様々な危険因子.標的臓器の障害.併存疾患に応じてリスクを層別化し.高.中.低リスクの評価を行う必要があります。 低リスクおよび中リスクの患者（グレード1または2の高血圧に2つ以下の危険因子を併せ持つ）は.数週間のライフスタイルの変更を行っても血圧が正常化しない場合.薬物治療を開始すべきである。高リスクの患者（グレード1または2の高血圧に2つを超える危険因子を併用する.グレード3の高血圧または標的臓器障害を併用する）には.最初に薬物治療を行うべきである。 高血圧の管理に関する国内外のガイドラインでは.高リスクおよび超高リスクの患者にはより厳格な血圧管理を行うこと.糖尿病.腎機能不全.脳卒中.心筋梗塞を合併した高血圧患者には130/80mmHgに厳格に血圧をコントロールすることを一貫して推奨しています。
長時間作用型の降圧剤が推奨される：臨床医は患者の特性に合わせて適切な薬剤.組み合わせ.用量を選択する必要がある。 通常.4週間以上使用したファットハイバーネートが推奨されていますが.これは簡単に言うと.長くて硬い血管の人は目標に到達するまでの時間が長く.短くて軟らかい血管の人は目標に到達するまでの時間が短くなるということです。
その他の危険因子の是正：心血管イベントのリスク低減という点では.どの降圧剤もほぼ同様であり.降圧治療の主な効果は.実は血圧そのものを下げること.すなわち「血圧目標がハードターゲットである」ことに注目すべきです。 しかし.血圧を下げるだけでなく.他の危険因子を是正することも重要です。 高血圧患者においてこれらの危険因子が共存する場合.血圧異常と代謝性危険因子は互いに寄与し合い.心血管疾患リスクに重畳的に作用する.すなわち.個々の危険因子の合計よりも全体の心血管疾患リスクの方が大きくなる場合が多い。 したがって.すべての危険因子を統合的にコントロールし.血圧の基準を厳密に満たすことによってのみ.標的臓器を保護し.心血管および脳血管イベントを減少させるという最終目標を達成することができるのです。