高齢者の高血圧患者は.複数の危険因子や標的臓器障害.併存疾患を抱えていることが多く.その治療率やコントロール率は低いのが現状です。 年齢層の異なる高齢の高血圧患者に対して.血圧の目標値を「一律に」達成することは単純すぎるが.その高血圧の特徴を踏まえ.併存する危険因子を総合的に評価し.疾患や標的臓器障害のリスク層別化を行い.個別化した治療を行う必要がある。
高齢の高血圧患者に対する薬物療法は.個別化.多様化.最適化.簡素化.安全性を重視する必要があります。 治療の目標をより明確にするために.家庭での血圧の自己測定を推進し.特定の個人に対しては治療中に必要に応じて外来血圧のモニタリングを実施する必要があります。
高齢者の高血圧治療は.早期介入と包括的な管理が重要
多様化とは.早期介入.包括的管理.様々な危険因子への介入.抗動脈硬化療法の併用を意味します。 高齢の高血圧患者さんでは.血圧を緩やかに下げることが望ましく.通常2～3ヶ月で血圧を標準に近づけることができます。 血圧の目標値は140/90mmHg未満または150/90mmHgで.患者さんによってはこれより低くなることもあります。 欧米の脳卒中ガイドラインでは.脳卒中や一過性脳虚血発作後の患者には血圧を下げて長期間モニターすることが推奨されており.平均10/5mmHgの低下が有意に有効であるが.血行力学的脳卒中や両側の頸動脈狭窄が疑われる場合には低すぎてはいけないとされている。
高齢者の高血圧治療における薬剤の併用について
降圧療法中の血圧値と心血管リスクの間には「J」字型の曲線があり.特に拡張期血圧が顕著である。 併用療法は.高血圧の治療パターンを最適化するための重要な戦略であり.グレード2以上の高血圧症例や目標値である20/10mmHgを超える症例に用いることが望ましい。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）と利尿薬.ACEIとカルシウム拮抗薬（CCB）.ARBとCCBの組み合わせは好ましい組み合わせレジメンと思われるが.高齢高血圧患者には異なる治療が必要であろう。 単剤または併用療法を開始するかどうかは.患者さんの基礎血圧値や臨床症状だけでなく.急激な血圧低下に対する患者さん個人の耐性を考慮して臨床的に決定されます。 高齢の高血圧患者においては.単独療法を開始した方がより安全である可能性があります。
高齢の患者さんでは特に服薬安全が重要
65歳以上の方の副作用の発生率は.16～64歳の方の2倍とされています。 薬物動態や薬効動態の変化は加齢に関係し.肝機能や腎機能は通常年齢とともに低下し.多剤併用は薬物-薬物相互作用を増加させる可能性があります。 そのため.高齢者は薬剤の投与量を調整し.副作用に注意する必要があります。 高齢者や体の弱い人には.「少量から徐々に増量する」という原則を守り.モニタリングを強化すること。
使用する薬剤のクラスよりも.血圧低下の度合いが重要
高齢者の高血圧治療によく使われる降圧剤には.利尿剤.CCB.ACEI.ARB.B-blockerの5つのクラスがあります。 高齢の高血圧患者の治療に適した降圧剤は.緩やかでスムーズな24時間の血圧降下が可能で.安全で副作用が少なく.服用しやすく.コンプライアンスが高いものでなければなりません。 高齢の高血圧患者の初期治療には.低用量利尿薬と長時間作用型CCBがより適している。
1.利尿剤
塩分感受性が高く.体積負荷が増加している高齢の高血圧患者は.利尿剤による治療がより適しています。 利尿剤がグルコース.尿酸.血中カリウムの代謝に及ぼす悪影響は.種類.投与量.治療期間.患者のベースラインの状態に密接に関連しています。
インダパミド普通錠（2.5mg/日）の長期服用により.血中クレアチニン及び尿酸の著しい上昇.血中カリウムの著しい減少が認められることがあります。 インダパミド（2.5mg/日）およびヒドロクロロチアジド（25mg/日以上）の臨床使用は.集中的に監視する必要があり.低用量.またはカリウム保護利尿薬/アルドステロン受容体拮抗薬との併用により.低カリウム血症および新規発症糖尿病の発生を減少させることができる。 チアジド系利尿薬はACEIやARBと併用して低用量で使用することがほとんどで.糸球体濾過量（GFR）が30ml/min?1.73m-2未満の場合はタブ利尿薬を使用します。
2.CCBについて
ジヒドロピリジン系CCBの長時間作用型製剤は.高齢者高血圧症に適しており.他の降圧剤よりも優れた脳卒中減少効果を有する。CCBは.動脈硬化.冠動脈疾患.末梢動脈疾患および糖尿病を合併した高血圧患者に使用できるが.心不全を合併した患者の治療に使用するべきではない。
少数の長時間作用型CCB製剤は.頭痛.潮紅.動悸などの初期副作用が24時間未満で.朝のピーク血圧を良好にコントロールできない。CCBによく見られる関連副作用は浮腫（主に足首）で.これはACEIまたはARBとの併用により防ぐことが可能である。
3.ACEI（エース
心不全.糖尿病.冠動脈疾患.微量蛋白尿を合併した高血圧患者に対する治療薬として選択される。 主な副作用は咳です。 ACEI.特にカプトプリルの使用中は.血液.血清カリウム.腎機能をモニターする必要があります。
4. ARB
ARBはACEIに比べ効果が穏やかで副作用（特に咳）が少なく.高齢の高血圧患者さんに適しています。 現在.主にACEIが適応とならない高血圧症や.タンパク尿と糖尿病性腎症の合併症に対する望ましい治療法として使用されています。 多くの臨床試験で特定のARBの優位性が強調されていますが.その降圧効果にはほとんど差がありません。 クロサルタンは.血中尿酸値を穏やかに低下させる唯一の降圧剤です。
5.β-ブロッカー
高齢の高血圧患者に対する第一選択薬としては推奨されない。複合心不全.急速な不整脈.狭心症などの特殊なケースにのみ使用する。 ビソプロロール.メトプロロールコハク酸塩徐放錠の効果は24時間持続し.メトプロロール酒石酸塩平板錠の半減期は8時間と短く.1日2回の経口投与では24時間スムーズに血圧を下げるという目的を達成することはできない。
6.α-ブロッカー
姿勢低下を起こしやすく.一般に高齢者の高血圧の第一選択薬としては使用されない。 しかし.BPHを併発した高血圧患者に対しては「二重苦」の効果がある。 投与量を少なくし.姿勢の低下を防ぐ必要があります。
高齢者高血圧のいくつかの特殊な臨床症状に対する薬剤の選択について
1.単純性収縮期高血圧症（ISH)
高齢者の高血圧の60％から80％を占めるISHの治療には.CCBと低用量利尿薬が有効である。 硝酸塩による収縮期血圧の低下の大きさは拡張期血圧の低下の大きさより有意に大きいが.頭痛の副作用が多く.薬剤耐性を非常に生じやすく.その長期有効性は信頼できないとの研究報告もある。 カルベジロールは.α受容体とβ受容体の両方の遮断作用を持ち.収縮期血圧を有意に低下させるが.拡張期血圧にはほとんど影響を与えない。
2.難治性高血圧症
高血圧患者は.20％～30％が頑固な高血圧であり.高齢者に多く見られます。 まずは.難易度の高い原因を突き止め.的を射た対策を講じることが重要です。
(1) 高齢.ベースライン血圧値が高い.肥満.高塩分食.慢性腎臓病.糖尿病.左室肥大は.難治性高血圧のリスクを高める。
(ii) 慢性腎臓病や腎動脈硬化に伴う腎動脈狭窄。
(iii) 睡眠時無呼吸症候群は難治性高血圧患者の83％に認められ.気道陽圧（CPAP）療法により高血圧の達成度が大幅に改善される。
(iv) 服薬アドヒアランスが悪く.治療レジメンが不適切である。
薬物（特にNSAIDs）の影響。
持続性高血圧の治療法としては.以下のようなものがあります。
減量・減塩ダイエット 塩分制限は収縮期血圧を5〜10mmHg.拡張期血圧を2〜6mmHg低下させることができます。
一般的に使用される降圧剤のうち.長時間作用型や配合剤などが使用され.利尿剤が必要となることが多い。
(iii) 多剤併用療法では.スピロノラクトンやアミロライドなどのアルドステロン受容体拮抗薬を使用して.患者の血圧をさらに下げることができる。
夜間就寝前に服用する降圧剤は.日中に服用するよりも大幅に血圧を低下させることができます。
3.高血圧揮発性
高血圧の変動.朝のピーク血圧.非アリトミック血圧は.高齢の高血圧患者に多く.早朝1回の投与で24時間安定した血圧低下を維持できないことがほとんどである。 難治性高血圧患者1306人を対象とした研究では.就寝前に少なくとも1種類の降圧剤を服用している人の24時間平均収縮期血圧と拡張期血圧が低く.非吸収者の割合は83％から40％に減少しました（p<0.01）。 薬物療法のタイミングは.各患者の日常生活や24時間の血圧変動に応じて選択する必要がある。 長時間作用型CCBとほとんどのACEI/ARBは.滑らかで長持ちし.血圧変動を改善することができる。 就寝前の投与により.外来血圧のコントロールが良好になり.非解析期血圧および心血管イベントの発生を抑制することができます。 しかし.高齢者や脳血管疾患が確立している患者では.脳血管の自動調節機能が低下しており.これらの患者での就寝時投与はデメリットが少ないと考えられる。