【要旨】円錐角膜は.一般的な拡張型角膜疾患である。 角膜屈折矯正手術の導入に伴い.円錐角膜の診断は外科医からますます注目されるようになった。 術前に円錐角膜や不顕性円錐角膜のスクリーニングを行うことで.円錐角膜が認識されていない患者さんが術後に薬で円錐角膜を誘発する可能性を防ぐことができます。 円錐角膜は角膜肥大症の一般的な原因であるが.臨床の場では角膜肥大症を引き起こす可能性のある他の条件がある。 その特定は臨床を遂行する上で.広範囲に及ぶ意味を持つ。 [キーワード】 角膜過大症；円錐角膜；円錐角膜 はじめに 角膜屈折矯正手術.特にエキシマレーザー角膜切除術は.屈折異常の治療法として世間に受け入れられつつある。 角膜曲率が高い患者の中には.主に術後に医学的に誘発される角膜拡張症の発生率を低減するために.エキシマレーザー角膜切除術を見送ることを選択する人もいる。 エキシマレーザー手術後の重大な合併症であり.二次性円錐角膜とも呼ばれ.臨床症状としては.進行性の非炎症性中心角膜薄化.屈折率後退を引き起こす膨張.乱視の増大.最高矯正視力の低下.角膜トポグラフィー上の角膜曲率の増大などがあります［1］。 発生率は低いものの.重大な結果につながる可能性があるため.外科医からますます注目されています。 現在.術前のオカルト円錐角膜は.その発生要因として重要視されています。 角膜の高曲率は.円錐角膜や初期円錐角膜に多く見られますが.正常な角膜でも機械的あるいは人工的な要因で高曲率や円錐状の角膜トポグラフィーを持つことがあります。 一方では.円錐角膜の早期診断.特に不顕性段階での診断を改善し.硬質ガス透過性角膜コンタクトレンズによる早期治療を可能にし.良好な視力結果を得て病気の進行を抑制し.屈折矯正手術を受ける患者の角膜歪みの発生を低減することができる[2-4].他方では.非角膜患者の誤診を低減し.患者からの 一方：角膜以外の患者さんの誤診率を下げることは.患者さんにとって不必要な経済的・心理的負担を避けることができます。 本稿では.角膜肥大症の一般的な原因とその特徴をまとめ.円錐角膜やその他の角膜肥大症の鑑別の基礎とする。 I. 円錐角膜 円錐角膜（Keratoconus）は.一般的な非炎症性.慢性.進行性.局所的な角膜の拡張疾患であり.中心または副中心角膜間質の薄化.中心頂の円錐状の突出.角膜の正常な曲線の喪失.不規則な乱視.瘢痕形成によって特徴付けられ.角膜の光学特性が著しく低下している。 円錐角膜は通常.思春期に発症し.40歳前後で安定し.通常は両目を巻き込みますが.進行は両目で非対称であることが多い[5]。 人口における円錐角膜の有病率は.約2000人に1人です[6]。 円錐角膜に関する文献で報告されている疫学データは.データ間で大きく異なっています。 正確な病因は未だ不明であり.遺伝.代謝・発達障害.アレルギー反応 [7].外傷 [8]などの様々な要因との関連が示唆される研究もあります。 したがって.臨床医は病歴聴取の際に.患者の家族歴.アレルギー歴.目をよくこするかどうかなどに注意を払う必要がある。 1.円錐角膜の臨床的特徴 目の徴候と症状は.病気の重症度に関係します。 初期の臨床症状は主に近視と不正乱視で.角膜曲率は48D～50Dですが.進行すると視力が著しく低下し.フレームメガネでは視力が矯正できず.両目で非対称.屈折異常が顕著となり.角膜曲率はさらに大きくなります。 初期には.細隙灯検査で陽性反応が出ないこともありますが.眼鏡による検査で「油滴」反射が.顕微鏡による検査で「シザーシャドー」が見られることがあります。 中期から後期の錐体部では.次の徴候の1つ以上が観察される：角膜間質の菲薄化（中央または傍中央.大部分が下側または下側頭）.角膜の円錐状および著しい前凸.フライシャー環.マンソン徴候.ボクトの縞.リズーティ徴候。 病気の重症度によって.角膜は様々な形で傷つくことがあります。 一部の患者さんでは.急性円錐角膜：後弾性膜が急性に破れ.角膜間質および上皮に房水が入り.水腫や混濁.急激な視力低下.眼不快感.流涙を生じる。 2.円錐角膜の診断における角膜トポグラフィーシステムの活用 円錐角膜の早期診断において.角膜トポグラフィーは重要な参考資料となる。 早期円錐角膜の角膜トポグラフィーは.主に下部角膜.特に下側頭角膜の急峻化.角膜中心曲率の増大（一般に47D以上）.および両目間の角膜中心曲率の差の増大によって特徴付けられる [6,9,10]. 早期円錐角膜の診断基準は.国内外で普遍的なものではありません。ravinowitzの診断基準は.国内外の学者によって最も頻繁に引用されているものの一つです。ravinowitz［11］らは.正常角膜を対照として.その平均値から2標準偏差を基準として.早期円錐角膜のスクリーニング基準を.（1）角膜中心屈折 > 46.5D; （2） 角膜 下・上視度非対称（I-S値）＞1.26D.（3）同一患者の両目の角膜視度差＞0.92D.修正ラビノウィッツ・マクドネル法( 中心 K 読み.I-S 値） [12]: 中心角膜曲率 > 47.20 D および/または上下非対称性（I-S） > 1.40 D. この方法は感度（96%）が良く.特異度（85%）が悪い。 また.海外の研究者からは.専門家による自動診断システム.ニューラルネットワークによる分類システム.KISA%指数などの診断基準が提案されており.いずれも良好な感度と特異性を有している[13-15]。 近年.Orbscan IIやPentacamなどの新しい検査が登場し.角膜後面の情報.コンタクトレンズの長期装用による角膜変形.涙の分布.眼窩高など.正確に測定できない従来の角膜トポグラフィの欠点を補っているものもあります[16-17]。 円錐角膜の初期には後方間質層のみに多数の暗色構造が束状に認められるが.円錐角膜の中期・後期には後方間質層の暗色線が初期に比べて徐々に増加・肥厚し.明らかに進行傾向を示し.デスメ膜は病状の悪化に伴い徐々に薄くなる。 ]. 眼反応分析装置は.角膜に触れることなく角膜ヒステリシス（CH）と抵抗因子（CRF）を測定し.角膜の生体力学的特性を反映させることができます。 中国や海外の研究により.円錐角膜と正常角膜の間には角膜バイオメカニクスに違いがあることが示されており.円錐角膜や不顕性円錐角膜の診断のための情報を提供することができます[19-20]。 しかし.上記2つの検査はまだ研究段階であり.臨床で広く利用されるには至っていない。 第二に.偽円錐角膜と単純角膜過曲線 正常な角膜でも.場合によっては.円錐角膜に似た角膜形状を呈することがあり.これを偽円錐角膜と呼ぶ。 最も一般的なのは.角膜コンタクトレンズ（硬質・軟質）を装着している場合で.角膜トポグラフィは下角膜の急峻化として現れ.円錐角膜の角膜トポグラフィと区別することは困難である[21-22]。 しかし.その角膜トポグラフィは装用を中止すると元に戻るので.角膜コンタクトレンズを装用している患者は.干渉を除外するために検査を受ける前に少なくとも3週間は装用を中止する必要があると推奨されている[23]。 ドライアイ患者は涙液の量や質が悪く.角膜前面に影響を与え.角膜トポグラフィーに干渉し.円錐状の角膜変化に似た高い角膜曲率を生じるが.下部曲率の特定の増加はない[24]。 また.目の下の圧迫感や視線の悪さなど.角膜トポグラフィー時の不適切な姿勢も.結果を阻害する可能性があります。 その結果.角膜曲率が高い群（≧46D）の角膜厚と眼圧値は正常群（角膜曲率＜46D）より低く.角膜曲率が高い群の最大子午線屈折力（Simk1）.垂直子午線屈折力（Simk2）.最小子午線屈折力（Mink）は正常群より高いことがわかりました。 また.角膜乱視（△k）.角膜表面規則性指数（SRI）は正常群より大きかった。 しかし.単純性角膜過敏症に特有な臨床的特徴は報告されていない。 単純角膜過形成.偽角膜.円錐角膜の区別とその臨床応用 単純角膜過形成.偽角膜.円錐角膜の区別は.エキシマケラトミルーシーの選択において一定の臨床的意義がある。 表1は.この3つの特徴をまとめたものであり.鑑別診断の根拠となるものである。 単純角膜過角度症.偽角膜.円錐角膜の鑑別には：まず角膜コンタクトレンズ装用歴.ドライアイ疾患歴.眼科手術歴などの包括的な病歴が必要である。 そして.検査の正確性を確保するために.できるだけ雑念を排除するようにします。 その後.包括的な病歴.臨床像.各種眼科検査を行い.円錐角膜や不顕性円錐角膜の有無をスクリーニングします。 不顕性円錐角膜の徴候や症状は進行性であるため.初期に非定型であった患者さんも.経過観察中に円錐角膜と診断されることがあります。 したがって.角膜曲率が高く.判別が困難な一部の患者については.経過観察中の角膜曲率の変化に注意を払うことが重要である。 K値が徐々に上昇する患者については.手術後の角膜の膨隆や医学的に誘発される円錐角膜の発生を軽減・回避するために.円錐角膜や潜在性角膜の可能性を排除するために詳細な観察を行うべきである[26-27]。 角膜曲率が高い（47D以上）患者で.角膜屈折矯正手術を希望する場合.偽角膜の要因や円錐角膜や潜在性円錐角膜の可能性を除外した上で.術後に角膜拡張を起こす他の危険因子を十分に評価する必要があります。 現在認められている危険因子には.[28-29]：高近視.術前の薄い角膜厚（角膜厚は500μm以下）.レーザー切断後の薄い残存間質床（現在認められている安全な残存間質床厚は250μm以上）.角膜トポグラフィの異常がある。 角膜トポグラフィーの異常としては.forme fruste keratoconus.clear corneal limbal degeneration.asymmetric lower corneal steepening.asymmetric bowtie with vertical meridian up and down the oblique axisなどが知られています。 その他の危険因子としては.慢性外傷.円錐角膜の家族歴.屈折不安定.男性であること.若いこと（25歳未満）などがあります。 しかし.これらの因子はいずれも術後の角膜拡張の可能性を決定的に予測するものではなく.これらの危険因子がない場合でも角膜拡張が起こることを示す症例もあり.これは角膜間質の弾性線維の強度などの生体力学的因子に関連している可能性があります。 Condon[30]らは.単曲率のみでは術後角膜拡張のリスクファクターにならないことを示しており.円錐角膜や潜在性円錐角膜を除外した角膜曲率の高い患者の場合.術後角膜拡張のリスクが低いと判断されれば角膜拡張も選択肢に入る可能性があります。