口腔インプラント治療の長期的な成功は.移植される骨床の質と量に大きく依存する。 上顎後方に歯がない場合.様々な理由でこの領域の骨量が不足し.インプラント治療の可能性が制限されることが多い。 上顎洞底挙上術の初期の設計や記述は.現在と全く同じではありません。 1987年以降.新しい技術や器具.材料が導入され.Summersが提唱したオステオトームテクニックなど.上顎洞底挙上術は低侵襲な方法へと改善されています。 特に.超音波オステオトームの使用により.上顎洞底挙上術の成功率が上がり.合併症の数も減少しています。
上顎洞底の骨の高さには4つのタイプがあります。
1.骨の高さが8～12mmある場合.上顎洞底のリフトは必要なく.日常的にインプラントを埋入することができます。
2.骨の高さが6～8mmあり.上顎洞底に不整がなく良好で.ボーンチゼルテクニックで洞底を軽度に上昇させて同時にインプラント埋入ができる場合
3. 4-6mm.上顎洞底挙上術を行い.残存歯槽骨密度が良好であれば.同時にインプラント埋入を検討することができます。
4.骨の高さが4mm以下の場合.インプラント手術の6ヶ月後に上顎洞底挙上術を行います。
上顎後部の骨の高さが6～8mmで.骨の質が良く.上顎洞底に凹凸がない場合.ボーンチゼルテクニックで洞底を2～3mm軽度挙上し.10mmの長さのインプラントを選択し.同時に埋入を行うことが可能です。 エレベーションは粘膜の破裂を招きやすい。 これは上顎洞の粘膜過形成や慢性炎症が原因と考えられ.手術前に総合的に判断する必要があり.やみくもに行うべきではありません。 また.顎間距離が正常で.噛み合わせが軽い場合は.インターナルリフトテクニック自体の繊細さを避けて.ショートインプラントを埋入することも可能です。 骨コラーゲンにはコラーゲンに富む成分が多く含まれ.新生骨の形成を促進するため.上顎洞底内方挙上術などの骨移植に骨コラーゲンを使用することを推奨する学者もいます。 他の学者は.骨の高さが2～3mm上がれば.骨移植はできないとしています。 また.上顎洞底腔にも新しい骨が形成されます。 また.術後に上顎洞に感染する可能性も低くなります。 骨内上顎洞リフトでは.骨の高さを4mm以上上げないと.穿孔のリスクが高くなるため.上げないことが望ましいとされています。 上顎洞内側リフトに自信がない場合.上顎洞側壁リフトが選択肢となります。
外上顎洞底リフトとも呼ばれる外上顎洞リフトは.直視下で行われ.術者は上顎洞の粘膜の色や弾力から状態を判断し.上顎洞の大きさや形が歯槽堤から上顎洞底の骨の厚さまで大きく異なり.卵殻から数ミリの差があることを考えて必要に応じたリフトの高さを決定することが可能です。 切開のデザイン.開口部の位置や大きさ.インプラントを同時に埋入するかどうかなどを測定する必要があります。
II.上顎洞側面窓の反省
上顎洞形成術が考案された当初.開口する上顎洞の骨窓は通常.鋭角な直線的な長方形でした。 このデザインの鋭角さと骨に穴を開ける動作により.上顎洞の粘膜を裂く傾向があったのです。 そのため.上顎洞窓のデザインは常に変更され.半円形の窓の上にリーム軸をつけたものでは.まだ満足のいくものではありませんでした。 通常このデザインでは.ボーンアイランドはその下の粘膜骨膜や上顎洞粘膜にも付着しており.これを剥がして上方や内側に向けたり.時にはアイランドを剥がして顆粒状に粉砕して移植材の一部とすることもあります。 したがって.現在確立されている方法は.基本的に骨を楕円形に開くことであり.骨の島と粘膜を上方・内側に向けることを好む学者もいれば.骨の島を剥がし.骨移植材の一部としてペレット状に粉砕することを好む学者もいる。 また.剥離した骨島を骨窓の表面にin situで移植する方法も好まれています。しかし.この方法では.骨島がしっかりと固定されていないと.骨島片が動くと感染しやすくなります。 術者の経験により.1本欠損の臼歯部には円形に開窓することが慣例となっています。 窓はできるだけ小さくします。 開口部が大きすぎると隣接歯に影響を与えるので.避けることが重要です。 しかし.開口部が小さいとどうしても視野が狭くなり.上顎洞底や口蓋部の粘膜を剥離する際に盲検化が必要になってしまいます。 そのため.上顎洞底の粘膜が簡単に割れないように.術者の手元に合った特殊ストライカーを選択することが肝心です。 上顎洞底の粘膜に100％自信がない場合は.開口部を広げ.直視下で剥離することも可能です。 また.開口部を小さくすることで.術後の反応がマイルドになるというメリットもあります。 そのため.術後の水腫や患者さんの痛みも軽減されます。
複数の臼歯が欠損している患者さんの上顎洞底挙上術では.楕円形や長方形の開口部を選択し.開口部の高さはCTで示した歯槽骨の高さで決定し.低いまたは高い開口部は避け.通常は歯槽骨から2～3mmの高さにすることが可能です。 上顎洞底に骨隔壁があり.それがちょうど開口する窓の真ん中にくるような場合は.小窓を2つ開ける方法を選択するとよいでしょう。 中隔の骨壁は.移植材を収容する役割を果たします。 頬側の骨壁が厚く.窓の開口部が比較的大きいため.上顎洞の粘膜が裂けやすい場合は.再度.窓を別々に開け.粘膜を剥がした後に継続すると.上顎洞粘膜の完全性が十分に確保されます。 特に.上顎洞底の挙上において.超音波骨刀を使用することにより.粘膜穿孔の発生率を効果的に低減することができる。 超音波骨刀は.水平方向に60～200μm.垂直方向に20～360μmの超音波周波数で振動し.軟組織を切らずに鉱化組織を選択的に切断します。
上顎洞側壁挙上術における骨移植材の選択と適用について。
骨移植の材料は多くの種類から選択することができます。 一部の学者は.脱灰した凍結乾燥皮膚髄自家骨粒子と自家骨と1：1で混合した人工材料非再燃性多孔性水酸アパタイト（HA）の使用を示唆している。
すべての自家骨と同種骨は程度の差こそあれ吸収を受けるので.移植骨に非吸収性HAを加えることで.ある程度骨の吸収を補うことができるのである。 また.X線を遮断する性質があるため.その後のX線検査が容易になります。
使用可能な高さが4～6mmの場合.残存歯槽骨の密度が良好であれば.上顎洞底挙上術とインプラント同時埋入を検討することができます。 インプラント同時埋入を選択した場合.上顎洞底の粘膜に触れると穿孔しやすくなるため.パイオニアドリルやリーミングドリルの深さに注意して空洞を形成する必要があります。 最も確実な方法は.パイロットドリルやリーミングドリルが歯槽骨を貫通する際に.ドリルビットがはっきりと感じられるように.ストリッパーを使用して上顎洞底の深部に侵入し.ドリルビットによる上顎洞粘膜の穿孔を回避することである。 インプラント埋入の選択には.口蓋側に可能な限り部分骨または自家骨を埋入し.その後インプラント埋入を行い.最後に頬側に骨材を継続して埋入することが必要です。 この方法では.インプラントを先に埋入する必要がないため.骨材を埋入できない空洞ができる可能性がありません。 また.骨補填材を先に埋入し.その後インプラントを埋入した場合.上顎洞粘膜の破裂のリスクも回避できます。
IV.上顎洞底挙上術に関する手術合併症
上顎洞底挙上術後の反応は重く.感染予防のために手術30分前に抗生物質を投与し.手術後48時間は定期的に抗生物質を静脈内投与し.必要に応じて72時間に延長して感染予防することが提唱されています。 局所的な痛みがある場合は.鎮痛剤を経口または静脈内投与することができます。 手術中に上顎洞の粘膜が破れた場合は.点鼻が必要です。
上顎洞粘膜の穿孔は.主に手術中に不適切な操作や.上顎洞粘膜の薄さや上顎洞粘膜の炎症による粘膜の弾力性や癒着が低下することで起こります。 喫煙は上顎洞粘膜の脆さを増大させ.上顎洞粘膜穿孔のリスクも高くなります。 上顎洞粘膜の不用意な剥離による小さな粘膜裂傷は.バイオフィルムでカバーして継続することができます。 穿孔が大きい場合は.上顎洞内の炎症を確認し.炎症がある場合は術後のグラフト感染不全を防ぐため.処置の中止をお勧めします。
上顎洞リフトの術後感染は.リフトの失敗につながりやすくなります。 手術中に上顎洞粘膜に穿孔があると.感染の可能性が高くなります。 また.手術適応の不適切な選択もその一因となります。 上顎洞底挙上術を必要とする患者さんの中には.上顎洞に粘液嚢胞があったり.上顎洞に慢性炎症があり.粘膜が肥厚している方もいます。 上顎洞内の粘液嚢胞を除去せずに上顎洞床リフトを行った場合.感染のリスクが高まるため.Linno教授は3ヶ月間嚢胞を除去してから外上顎洞床リフトを行うことを勧めています。 上顎洞底挙上術が必要な患者さんは.手術前に必ず全身検査や局所検査などの精密検査を受け.必ずCBCTを撮影して上顎洞の異常を除外することを推奨しています。パノラマフィルムでは細部が不明瞭なため.上顎洞の粘液嚢胞や粘膜の異常を見落とすことが多いからです。 CBCTを参考に上顎洞底の粘膜の厚さに応じて隆起の高さを選択しますが.充填量が多すぎると上顎洞裂孔の閉塞を起こしやすくなります。 これは二次感染につながる可能性があります。
上顎洞底挙上術の開発は.特に新しい機器と移植材料の革新により.現在非常に成熟しており.挙上後の長期成績は優れています。