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要旨: 患者は5年前から活動後に息切れを訴え.4日前から咳で悪化し.夜間は横になれなくなった。 30年の高血圧の既往があり.断続的に経口降圧剤を服用していたが.普段からコントロール不良であった。 この患者さんは20年来の喫煙歴がありました。 心不全.肺水腫.高血圧の診断が関連する検査により確認された。 心不全の改善や抗炎症など原疾患に対する積極的な治療により.臨床的にコントロールされていた。
[基本情報】女性・70歳
疾病の種類】心不全.肺水腫.高血圧症
病院】ハルビン医科大学第二病院
相談日】2019年1月
治療方針】薬物療法（ニフェジピン徐放錠＋アミオダロン塩酸塩注射液＋デアセチルトリコテセン注射液＋フロセミド注射液＋アモキシシリンカプセル）＋酸素吸収法
[治療期間】10日間入院
効果】状態はコントロールされており.すべての指標は改善されている
I. 初回相談
救急外来から病棟に車椅子で来院した。 家族から5年前から断続的に活動した後に息切れがし.4日前から咳が出て夜間横になれないと悪化したとの報告を受けた。 患者は5年前.風邪による活動後の息切れをきっかけに.地元の病院で高血圧性心疾患と心不全と診断された。 さらに治療のために来院した患者は.呼吸困難と肺感染症で救急外来に入院した。 診察：心拍数135回/分.血圧182/95mmHg.唇ややチアノーゼ.頸静脈充満.肝頸部逆流（-）.両下肺に乾湿ラ音聴取.左下心縁拡大.第1心音の強弱変動.短脈.両下肢に陥没浮腫を認めない。 心電図で心房細動を確認。 心臓超音波検査：両側心房の拡大.僧帽弁領域の中程度の逆流.大動脈および三尖弁領域の軽度の逆流.胸部X線写真から心陰影の拡大.肺水腫が示唆される。 肝機能：グルタミン酸トランスアミナーゼ.グルタミン酸シュウ酸トランスアミナーゼが上昇.心筋酵素プロファイルは正常.トロポニンがやや上昇.グルコース電解質は正常であった。 考慮すべきこと：心不全.肺水腫.高血圧症。 患者は30年来の高血圧の既往があり.断続的に降圧剤を内服し.通常はコントロール不良であり.20年来の喫煙の既往があった。
II.治療歴
入院時.綿密なモニタリング（心電図.BNP.血液ガス分析など）.主な原因に対する積極的治療：血圧コントロール.ニフェジピン徐放錠の経口投与.心房細動迂回と心拍数のコントロールにアミオダロン塩酸塩注射液静注.心原性肺水腫に対して心筋強化（デアセチルトリコテセン注）.利尿（フロセミド注送）.発熱に対して感染抑制にアモキシシリンカプセル.低酸素状態の改善.など。 組織への酸素供給：酸素補給.体液管理（水分摂取をできるだけ制限し.患者の症状.尿量.BNPに応じて摂取量と排出量をコントロールする）。 肺CT再検査：心陰影の増大.両肺の肺門部に滲出性病変.両側の小胸水が認められる。
III.治療成績
心筋梗塞（デアセチルトリコテセン注射）.頻呼吸ポンプ.血管拡張による心肺水腫で2日後に呼吸困難が軽減.ニフェジピン徐放錠内服で血圧が145/85mmHgに徐々に回復.アミオダロン静注で心房細動が洞調律に戻り.感染対策でアモキシシリンカプセル4日間で体温が正常に.水分摂取は極力制限されたことで 夜間の横になっていられない状態は徐々に緩和され.10日間の入院が終わるころにはすべての指標が効果的に改善され.退院となりました。
IV.注意事項
治療により症状が改善されたことは喜ばしいことですが.原疾患のコントロールに全般的に注意を払わない状態が続くと.この患者さんのように再発を繰り返すことがあります。 したがって.肺水腫を再発させず.病気の進行を防ぐためには.次のようなことにも注意する必要があります。
1. 血圧のコントロール.不整脈の予防とコントロール.再発した頻脈性不整脈は一度元に戻すようにし.元に戻せない場合は心室拍動の頻度を積極的にコントロールします。
2.禁煙に加えて.患者さんは辛いものや油っこいものを食べ過ぎないなど.軽い食事にも気を配る必要があります。
3. 日常の適切な運動など抵抗力を積極的に高め.気候の変化が激しい冬から春にかけては.窓を開けて室内の空気を循環させ.風邪をひかないように注意すること。
V. 個人の洞察力
この患者の治療を通して.肺水腫は死亡率の高い比較的重篤な疾患であり.臨床的には心原性肺水腫と非心原性肺水腫に分けられ.時には肺の画像変化でも肺感染症と誤診されやすく呼吸器科に入院することが認識されています。 心原性肺水腫は.通常.心臓に戻る血液量や右心拍出量の急激な増加.あるいは左心拍出量の急激な減少により.肺循環に大量の血液が貯留し.肺循環がうっ血して肺毛細血管壁の透過性が亢進することで起こります。 臨床的には.高血圧性心疾患.冠動脈疾患.重症不整脈.心臓弁膜症.各種前駆症状による急性または慢性の肺水腫でよく見られます。
また.非心原性肺水腫は.ARDS（急性呼吸窮迫症候群）のほか.有害ガスの吸入.アレルギー反応.放射線肺炎.尿毒症.肝・腎疾患による低蛋白血症.複視.プラトー肺水腫.神経原性肺水腫などによく合併しますので.鑑別に注意が必要です。