米国心臓協会.欧州高血圧学会.欧州心臓協会の様々なメタアナリシスでは.若年および高齢の高血圧患者において.特定の降圧剤ではなく.必要とされる血圧の低下の大きさが心血管リスクの低減の主な決定要因であることが合意されています。 ACCOMPLISH臨床試験では.アムロジピン＋ベラプリル（ローティン）は.ヒドロクロロチアジド＋ベラプリルと比較して.心血管リスクを約20％減少させることがわかったが.アムロジピン群で血圧がわずかに高かった可能性がある。 高血圧の患者さんの中には.基礎的な異常がある場合には.特定の血圧降下剤によって.状態を改善しながら血圧を下げることができる場合があります。例えば.心房細動の患者さんの心拍数のコントロールには.ジルチアゼム.ベラパミル.ベータブロッカーが使用されます。 また.以下の推奨事項は.この特殊な症状を持つ患者さんには適していません。 単剤治療（目標血圧20/10mmHgを超える場合） 目標血圧を20/10mmHgしか超えていない高血圧患者には.初期治療として単剤で治療することができる。 そのような薬剤は.1）低用量のサイアザイド系利尿剤 2）長時間作用型のアンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI.プリロセック）または3）アンジオテンシンII受容体遮断剤（ARBサルタン）または4）長時間作用型の二相性カルシウムチャネル遮断剤（Diphenhydramine）である。 I. ACEIまたはARB＋ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の併用療法が優先的に選択されることが多いことから.これらの薬剤のいずれかを最初の単剤療法として選択し.後で必要な場合に容易に併用療法ができるようにすることを推奨しています。 一般に.ACEIやARBは若い患者でより効果的であり.ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は高齢者や黒人でより効果的であるとされています。 次に.サイアザイド系利尿薬を選択する場合は.ヒドロクロロチアジドよりもクロロチアジドを推奨します。 米国の医師の多くは.クロロチアジドの使用経験がほとんどありません。 低カリウム血症のモニタリングについては.クロロチアジドとヒドロクロロチアジドは同じ原則に従います。通常3週間以内に.低カリウム血症がなければ.体はこの利尿剤に順応している。 初回治療でほとんど効果がなかった患者さんには.順次単剤療法を行うことを推奨しています。 併用療法 1.初期血圧が目標血圧より20/10mmHg高い患者さんには.併用療法を行うことをお勧めします。 例えば.長時間作用型ACEIまたはARB＋長時間作用型ジヒドロピリジン系CCB（ACCOMPLISH試験ではベラプリル＋アムロジピンを使用） ②非肥満者で既にACEIまたはARB＋サザイド系利尿薬を使用していて目標血圧に達した患者には.サザイド系利尿薬を中止し長時間作用型ジヒドロピリジン系CCBに切り替えることをお勧めします 肥満者向けには.以下の方法をお勧めします。 ACEIまたはARB＋サイアザイド系利尿薬の併用は継続する必要があります。 ACEIまたはARB＋サイアザイド系利尿薬で血圧が良好にコントロールされている患者には.治療法を変更する必要はないことを推奨します。 3.サイアザイド系利尿薬を単独で使用し.目標血圧に達しない患者には.サイアザイド系利尿薬の投与を中止し.長時間作用型ACEIまたはARB＋長時間作用型ジヒドロピリジン系CCBに変更することを推奨します（グレード2B）。 4.降圧治療が必要な患者さんには.早朝にすべての薬剤を服用するのではなく.少なくとも1薬剤は就寝時に服用することを推奨しています。一般に.夜間血圧は日中血圧に比べて平均15％低く.睡眠中の血圧低下が10％未満であれば.有害な心血管イベントのリスクファクターとなると考えられる。 少なくとも1種類の薬剤を就寝時に変更すると.睡眠後に正常な血圧を再確立するだけでなく.24時間の平均動脈圧を低下させることができます。 HOPEおよびEUROPAの臨床試験において.ACEIの就寝時服用は.プラセボと比較して心血管イベントの発生を有意に減少させることが示された。