原発性無月経とは.二次性徴が発現しているにもかかわらず16歳に達した女性に月経がないこと.あるいは14歳になっても月経がなく二次性徴もないことと定義される。原発性無月経の発症率は続発性無月経に比べて非常に低く.無月経の約5％を占め.下肢生殖器の異常発達が最も多い。
1.分類
1.1 無月経病変の部位による分類
1.1.1 下部生殖器および子宮の病変：下部生殖器の異常発達.子宮の先天性欠如.子宮内膜機能の欠如により無月経となったもの。浙江同徳病院産科婦人科 金美元
1.1.2 卵巣の病理：卵巣が機能していない.または機能が低いために無月経となるもの。
1.1.3 下垂体前葉病変：下垂体病変によるゴナドトロピン（Gn）の分泌異常で起こる無月経です。
1.1.4 中枢神経系（視床下部）病変：下垂体-卵巣軸の機能に影響を与える中枢神経系や視床下部の機能障害.脳の発達に伴う先天性疾患や奇形.腫瘍による視床下部ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）の分泌不全による無月経を指します。また.甲状腺.副腎.膵臓の機能異常も無月経の原因となります。
1.2 二次性徴の発現による分類
1.2.1 二次性徴があるために起こる原発性無月経。卵巣は正常に発育・機能するため.二次性徴の発現がある。例えば.ミュラー管低形成症候群.生殖器閉鎖症.卵巣不感症症候群.真性両性具有症などです。
1.2.2 二次性徴の欠如した原発性無月経：最も一般的には.原発性腺機能低下症と卵巣エストロゲン分泌不全に関連する。例えば.ターナー症候群.単純性腺低形成.稀な卵巣および副腎特異的17α水酸化酵素欠損症などである。また.嗅覚脱失症候群や体性思春期遅延も二次性徴異常として現れる。
2.病因
2.1 下部生殖器と子宮の無月経
2.1.1子宮閉鎖症（imperforatehymen）：不完全子宮として知られており.より一般的である。発育期に膣の先端にある尿路性器洞組織が非内腔化し.ミュラー管が正常に発達することで起こります。月経血が流れ出ないため.次第に膣.子宮腔.卵管に血液がたまり.やがて骨盤内血液貯留が形成されることがあります。
2.1.2 先天性膣欠乏症。ミュラー管の未発達や低形成.または膣腔の閉塞によって起こります。子宮の低形成や子宮がない.あるいは原始子宮のみを伴うことが多い。卵巣機能は通常正常で.尿路や脊髄の異常を併せ持つことが多い。
2.1.3 横隔膣式中隔（trausverseseptaeofvagina）：主に膣板の非内腔化によって起こり.膣内のどこにでも存在する可能性がある。上部膣中隔は不完全であることが多く.下部膣中隔は完全であることが多い。完全な横隔は.月経血の排出が妨げられるため.無孔性子宮に似た臨床症状を呈します。
2.1.4膣閉鎖症。ミュラー管は正常に発達しているが.尿路性器洞が膣下部の形成に参加できないためで.外性器低形成と合併することが多い。
2.1.5 子宮頸部閉鎖症：先天性異常によるもので.極めて稀です。子宮内膜がない場合は原発性無月経を呈するのみで.子宮内膜がある場合は先天性膣欠損症に似た臨床像となる。
2.1.6 先天性子宮欠如症。ミュラー管が発達していない.もしくは早期に発達が停止しているため.先天的に子宮がない状態です。膣がなく.卵巣の発育が正常で.第二次性徴があることが多いのが特徴です。
2.1.7 原始的子宮。原始子宮の両側は初期には正常に発育しますが.中期に合流するとすぐに発育が止まり.空洞のない細い繊維状の筋肉構造だけが残り.しばしば先天的に膣がない状態と組み合わされます。
2.1.8 ミュラー・アジェネシス・シン症候群：M-R-K-H症候群とも呼ばれ.ミュラー管の発達が異なる時期に停滞したり.非同期的に発達することで起こります。しばしば他の中胚葉性器官の発育障害を伴う。先天的に膣がない.子宮がない.原始子宮.各種の子宮奇形として現れ.しばしば泌尿器系の異常発達や骨格の奇形を伴います。卵巣は正常に発達しています。
2.2 卵巣性無月経
2.2.1 ターナー症候群。X染色体（核型45.X0）の1本の欠失または変異が原因です。卵巣の形成不全.第二次性徴の欠如.子宮の低形成が特徴である。患者は特徴的な身体的外観を持つ。泌尿器系や循環器系の異常を併せ持つことが多い[1]。
2.2.2 孤発性性腺機能低下症：核型が46.XXまたは46.XYの先天性卵巣機能低下症（すなわちSwyer症候群）である。原因として考えられるのは.妊娠初期のウイルス感染や代謝の影響で生殖腺が破壊され.それ以上の発育が望めない場合や.生殖腺の発達を決定する遺伝子が不活性化したことによる生殖腺低形成である。
2.2.3 卵巣抵抗性症候群(resistovarysyndrome)。卵巣不感症症候群.稀にある。卵巣にGn受容体がない.あるいはGn受容体の変異がある.あるいは卵巣局所調節因子の異常により内因性あるいは外因性Gnに対して有効な卵巣応答が得られないことが原因と考えられる。本症例は原発性無月経を呈し.成長発育は正常であった。核型は46,XXである。
2.2.4 アンドロゲン不感受性症候群（androgeninsensitivitysyn-drome）：男性の偽性両性具有症である。染色体は46.XYで.生殖腺は精巣であり.テストステロンを分泌するが.標的組織におけるテストステロン受容体の欠陥により生物学的効果を発揮しないため.テストステロンはエストロゲンへの芳香化により表現型上.女性となる。
2.2.5 卵巣酵素欠損症：17α水酸化酵素欠損症候群や17・20炭素鎖切断酵素欠損症候群など。17α水酸化酵素および17・20炭素鎖切断酵素は.アンドロゲン合成経路において重要な役割を担っており.先天的に欠損すると.卵巣エストロゲンおよびアンドロゲン合成が阻害され.卵胞発育が障害され.原発性無月経となる。高血圧.高カリウム血症.高プロゲステロン血症を併発することが多く.二次性徴は発現しない。
2.3 下垂体性無月経
2.3.1 下垂体単性Gn欠損症。下垂体は.Gnサブユニットまたは受容体の異常に起因するGn分泌不全を除いては正常である。血中卵胞刺激ホルモン（FSH）.黄体形成ホルモン（LH）およびエストロゲン値は低値である。主な症状は.原発性無月経.生殖腺.性器および第二次性徴の非発達です。
2.3.2 下垂体成長ホルモン分泌不全症：下垂体前葉の成長ホルモン（GH）の分泌が十分でないために起こります。患者さんは子供のような体型と外見で.身長は低いですが.均整がとれており.知能は正常です。思春期以降.内性器・外性器ともに発達せず.第二次性徴が発現し.原発性無月経となる。
2.3.3 プロラクチノーマ：プロラクチン（PRL）を分泌する下垂体前葉の機能性腺腫で.成長速度が遅く.よく見られる。臨床症状は.無月経と授乳期です。
2.3.4 成長ホルモン腫瘍。下垂体前葉の好酸球性腫瘍で.成長ホルモン（GH）を大量に分泌することがあります。成人前に発症した場合.性腺の低形成と原発性無月経を伴う巨人症として現れることが多いです。
2.3.5空鞍症候群：腫瘍によらない空鞍の異常がある場合.空鞍症候群である。これは鞍部中隔の先天性欠損で.くも膜下腔が下垂体窩に落ち込み.腺下垂体が押し出され視床下部から分離し.無月経や授乳期として発現する。また.手術.放射線療法.下垂体腫瘍梗塞に続発することもあります。
2.4 視床下部性無月経：低Gn分泌性無月経の一般的な原因であり.一般に診断を確定するためには下垂体病変の除外を必要とする。中枢神経系の器質的または機能的障害の結果として.視床下部におけるGnRHパルスの分泌異常が原因であることが多い。臨床的な特徴としては.Gnが低いか正常.PRLが正常.翼状鞍が正常であることである。
2.4.1 神経性食欲不振症(Anorexia nervosa)。非常に重篤で.致命的ともいえる食行動障害である。病因は不明であり.現在では生物学的.社会的.精神的要因によるものと考えられている。
2.4.2 競技性無月経：競技者や長距離ランナー.ダンサーに多く.ほとんどが二次性無月経である。
2.4.3 カルマーム症候群：GnRHの分泌不足による性腺機能低下と性腺機能低下症で.嗅覚の喪失や低嗅覚を伴う疾患である。原発性無月経.非発達性または二次性徴の発達不良.低Gn値.超低E2値などの症状が現れる。正常な女性の核型.小児期からの嗅覚の喪失または低嗅覚.特に香りとコーヒーの区別がつかない。
2.4.4 頭蓋咽頭腫 好発部位は翼状鞍部上の下垂体茎の漏斗部前部であり.視床下部腫瘍としてよく見られるものである。この腫瘍は.下垂体茎の圧迫により.頭蓋内圧亢進.視力障害.視床下部および下垂体の機能異常などを引き起こすことが多い。発症は.思春期前の原発性無月経.性的幼児化.成長障害として現れ.肥満生殖機能不全症候群を引き起こすこともあります。
2.4.5 ローレンス・ムーン・ビードル症候群：ビードル・バルデ症候群とも呼ばれ.常染色体劣性遺伝性疾患である。臨床症状は.肥満.性腺の低形成.網膜色素変性症で.多くは多指症を伴う。血族結婚の子孫に多く見られる。
2.5 その他
2.5.1甲状腺機能低下症。幼少期に発症したものはクレチン病と呼ばれ.典型的な男根の特徴を持つ。血清T3.T4は低下し.甲状腺刺激ホルモン(TSH)は著しく上昇する。臨床症状はほとんどが原発性無月経である。甲状腺機能亢進症で原発性無月経になることは稀である。
2.5.2 先天性副腎皮質過形成症：一般的な原因は.1つ以上のホルモン合成酵素の欠損であり.副腎皮質ホルモンと卵巣ホルモンの合成に障害があることである。最も多いのは2l水酸化酵素欠損症である。
2.5.3 1型糖尿病：すなわち.インスリン依存性糖尿病である。原発性無月経の発生率は非糖尿病患者の4〜6倍で.10歳以前に発症したものでは.正常な女子に比べて初潮が1〜3年遅れる。2型糖尿病が原発性無月経を引き起こすことはほとんどない。
3.治療法
3.1 下部生殖器と子宮の無月経。まず婦人科検診を行い.無孔性子宮.膣の欠如.横膣中隔.子宮頸部または子宮の先天異常などのミュラー管期異常の有無を確認する。稀な子宮異常（子宮腔がない.子宮内膜がない腔）を除き.このタイプの閉塞は膣.子宮.腹部への血液の蓄積による腹痛で見られることが多いようです。ミュラー管閉塞の最下部で早期に切開・排液を行い.生殖管の開存性を回復させる必要があります。女性生殖器管遠位閉塞の治療が遅れると.子宮内膜症や骨盤内炎症性疾患を引き起こし.最終的には不妊につながるため.診断後できるだけ早く手術を行う必要があります。すべての手術の中で.膣形成術はより複雑で困難な手術です。現在.一般的に使用されている方法は.腹膜.S状結腸.大腿部フラップ.外陰部フラップ.羊膜膣補綴などです。近年では.膣の陥没が十分深い場合（2～4cm）には.膣形成術ではなく.漸増的拡張術（頭頂部圧迫術）を行うことが.非侵襲的で成功率が高いことから.治療の第一選択として提唱されています。子宮がない場合や原始子宮の場合は有効な治療法がなく.子宮移植が理論的に可能なだけである。周期的な腹痛や子宮腔内に血液の貯留を伴う始原子宮や子宮頸管の無症状では.子宮の摘出が必要である。
3.2 卵巣無月経：病因は不明なので.治療は主に対症療法となる。ターナー症候群の患者には成長促進療法を行い.早ければ5～6歳で成長ホルモンが使用でき.ホルモン補充療法（HRT）が必要である。Y染色体を持つ生殖腺は.腫瘍やアンドロゲンの発生を防ぐために外科的に切除する必要があります。例えば.XY単純性腺機能低下症の患者では.低形成または異常な位置にある精巣が腫瘍を発症する可能性が高いため.外科的に切除する必要がありますが.XX単純性腺機能低下症の患者では.一般的に腫瘍を発症する可能性が低く.手術の必要はありません。各種先天性卵巣低形成と17α水酸化酵素欠損症の患者は.HRTを長期間使用して女性の第二次性徴の発達を促し.人工月経を誘発し.骨粗鬆症を予防して循環器を保護し.ドナー卵による体外受精胚移植で妊娠させる必要があります。
3.3 下垂体性無月経症
3.3.1 単発性Gn欠乏症。生殖能力を必要としないものにはHRTを.生殖能力を必要とするものには外因性Gn排卵治療が行われる。
3.3.2 成長ホルモン欠乏症：成長ホルモンを適用し.治療開始時期が早いほど効果があります。
3.3.3 プロラクチノーマ：薬理学的治療。ブロモクリプチンが望ましく.初期量は1日1.25mgを経口投与し.違和感がなければ徐々に増量し.通常1日5.0~7.5mgとします。経口反応がひどい場合は.膣剤を使い.通常1日2.5~5.0mgとします。手術の適応は.明らかな圧迫症状があり服薬できなかった方.服薬に耐えられない方.脳脊髄液鼻漏を伴う浸潤性下垂体腺腫.非機能性腫瘍.下垂体腫瘍の再発の方です。一般に.経洞的アプローチが用いられる。放射線治療は.薬物治療や外科治療が無効な患者さんや薬物の副作用に耐えられない患者さん.浸潤性腫瘍.術後残存腫瘍や再発腫瘍.手術禁忌の患者さんや手術拒否の患者さんに使用されています。
3.3.4 成長ホルモン腫瘍：成長ホルモン阻害剤アナログ（SSTa）.下垂体GH腺腫の治療に広く使用されている[4]。また.手術または放射線療法が行われることもあります。
3.3.5下垂体破壊。生殖能力を必要としない人にはHRTを行い.生殖能力を必要とする人には外因性Gn排卵療法を行うことができる。
3.4 視床下部の無月経
3.4.1 機能性視床下部性無月経：精神的な慰めと指導を行う。神経性食欲不振症では徐々に食べるように促す。運動性無月経では運動を控え.栄養を補う。エストロゲンとプロゲステロンの連続した人工的なサイクルは.視床下部-下垂体-卵巣軸を刺激して正常な機能を回復させることができます。
3.4.2オールマン症候群。生殖腺はまだGnに反応しているので.外因性Gnの適用で排卵を誘発することができますが.クロミフェンには効果がありません。この患者には.生涯エストロゲンとプロゲスチンの補充による治療を行う必要があります。低血糖症に対する有効な治療法はない。
3.4.3頭蓋咽頭腫。診断されたら.直ちに手術または放射線療法を行うべきである。
3.5 その他の内分泌疾患。原疾患の治療がメインとなります。