内分泌疾患の中でもより複雑な疾患の一つである無月経の診断と治療には.詳細な病歴と医師による綿密で慎重な評価が必要です。本日は.無月経の診断と治療についてご紹介します。
臨床では.無月経で来院した患者さんに出会い.原発性・続発性無月経を判断した後.まず妊娠.授乳.閉経.避妊薬.外因性アンドロゲン使用などの生理的無月経を除外する必要があります。病的無月経の主な原因としては.流出路異常.卵巣.下垂体.視床下部などの内分泌腺機能異常があげられる。病歴データの分析（表1）に基づき.身体検査と補助的な検査を組み合わせ.甲状腺.身長.体重.第二次性徴の発達.多毛症.にきび.生え際.血圧.骨盤検査での子宮.膣.子宮口の発達を重視し.検査は血液.性ホルモン.甲状腺機能（表2）の定期検査.特に頭蓋MRIと骨盤超音波を行う。
病歴と補助的な検査に基づいて.無月経の病因の診断を下すことは一般的に難しくなく.対応する治療法は病因によって異なる。
解剖学的異常
ミュラー管低形成症候群-正常核型.主に開始子宮または無子宮.無膣.正常乳房発育を呈し.子宮閉鎖症.横膣中隔（しばしば月経血貯留による急性骨盤痛を伴う）である。
外科的治療が推奨されます。
アンドロゲン不応症-正常な乳房.少ない陰毛と腋毛.男性器の存在.血清アンドロゲンレベルが男性の範囲.46XYの核型であることが多いのです。
悪性腫瘍を避けるために.精巣の切除が推奨されます。
子宮の癒着・・・重症の場合は腹痛を伴う月経量の減少。
子宮鏡下で癒着部を剥離し治療する。
原発性卵巣機能低下症
早発性卵巣機能不全：卵胞ポエチンが閉経域にあり.40歳以前に無月経または希発月経が起こります。発症率は約1％で.その90％は放射線.放射線治療.自己免疫過程などの後天的要因によるもので.不妊症の原因にもなる。
骨粗鬆症.虚血性心疾患.更年期症状の発生を抑えるために.運動やカルシウムの補給と合わせてホルモン補充療法が推奨されています。
ターナー症候群。核型は45Xまたはその変種であり.頸部網状.低毛髪線.心臓障害.リンパ浮腫などの特異的な表現型がある。低身長のみを呈する患者もおり.卵巣機能の欠損は様々である（受胎可能な場合もある）。
ホルモン補充や成長ホルモンによる治療が行われます。このような患者は.大動脈弁狭窄症.腎臓奇形.難聴.甲状腺機能低下症などのスクリーニングが必要である。
視床下部の要因
視床下部機能性無月経は.体重減少.過度の運動.ストレス.摂食障害.吸収不良症候群に続発することが多く.エストロゲンやゴナドトロピン値が低くても.器質的疾患がない場合に発症する。
治療には.原因となる因子を見つけ.エネルギーの不均衡を是正し.骨密度を評価してカルシウムとビタミンDを補充することが必要である。現在の研究では.機能性視床下部性無月経の治療におけるレプチンの有効性も確認されています。
血清プロラクチン値
薬物の影響.下垂体腺腫.甲状腺機能低下症.視床下部の抑制機能低下により上昇することが多い。
下垂体のMRIは日常的に推奨されるが.薬物の影響やPRL＜100ng/mLが明確に確認された場合は省略することもある。プロラクチノーマが見つかった場合はドーパミン作動薬で治療し.重症例には外科的切除を検討する。
中枢神経系に病変がある場合
中枢神経系の感染や損傷.下垂体の自己免疫破壊により.無月経になることがあります。原発性思春期遅延と機能性視床下部性無月経の区別に注意。いずれも低ゴナドトロピン性性腺機能低下症で.前者は二次性徴の欠如.後者はしばしば二次性無月経になる。視床下部先天性ゴナドトロピン放出ホルモン欠乏症も.嗅覚性欠乏症の場合と同様に考慮する必要がある。
多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)
高アンドロゲン.多嚢胞性卵巣.無排卵を特徴とする多因子性内分泌疾患です。アンドロゲン値は通常.正常上限の2倍以下であり.高すぎる場合は他の原因を考慮する必要がある。このような患者さんでは空腹時血糖値やインスリン分泌検査を行う必要があり.無排卵が長く続くと子宮内膜がんのリスクが高くなります。
患者さんには積極的な治療と.妊娠を助けるための指導を行うことをお勧めします。第一選択治療は体重コントロールと運動で.薬物療法は月経を調節しアンドロゲンを低下させる低用量避妊薬と.インスリン抵抗性と排卵を改善するメトホルミンを使用します。
妊娠・避妊について
妊娠はまず除外し.腹痛がある場合は子宮外妊娠を除外する必要があります。レボノルゲストレル子宮内遅延放出システム（Mannorrhea）などの長周期避妊薬も無月経の原因になることがあるので注意が必要である。
甲状腺・副腎障害
重度の甲状腺機能亢進症は.無月経を引き起こす可能性が高い。遅発性の先天性副腎皮質過形成.アンドロゲン分泌腫瘍.クッシング症候群は.PCOSにおけるアンドロゲン過剰性の無月経と区別する必要がある。アンドロゲンレベルの有意な上昇または症状の急激な発現には.副腎または卵巣腫瘍を考慮する必要があります。クッシング症候群によるコルチゾールの増加は.無月経を引き起こすことは稀である。
要約すると.無月経の患者はすべて.妊娠を除外し.誤診を避けるために病因を明確に診断して治療する必要があるということである。