びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）は.非ホジキンリンパ腫の中で最も一般的なサブタイプで.主に化学療法.リツキシマブを用いた免疫療法.放射線療法で治療される疾患です。 リンパ腫は放射線治療に対する感受性が高いため.その治療には古くから放射線治療が行われてきました。 リンパ腫治療の歴史的変遷を見ると.かつては悪性リンパ腫の治療は放射線治療が主流であったことがわかる。 化学療法剤の継続的な開発により.多剤併用化学療法は徐々に悪性リンパ腫の治療における重要な手段となり.放射線療法と化学療法の併用は.早期びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の治療における主要な戦略となっています。 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の放射線治療戦略の開発 リツキシマブの適用以前は.SWOG8736.ECOG1484.GELAのLNH93-1やLNH93-4などの古典的な研究が.びまん性大細胞型B細胞リンパ腫を主体とする侵攻性非ホジキンリンパ腫の早期段階において矛盾した知見を見つけることができました。 特にSWOG8736試験では.CHOPレジメンによる化学療法3コースに40～55Gyの関与照射野放射線療法を併用した場合.CHOP化学療法単独8コースよりも5年OSおよびPFSが統計的に高く.放射線療法の追加による生存率の向上が認められました。 一方.ヨーロッパで行われた後者の2つの研究では.60歳以上の高齢者において.CHOPレジメン化学療法3コースに放射線療法を併用した場合よりも.より強力な化学療法レジメンで長期生存率が向上した一方.CHOP化学療法4コースに放射線療法を併用するかしないかで統計的差異は認めなかったとされています。 しかし.SWOG8736試験では.CHOP化学療法コース8はCHOP化学療法コース3に放射線療法を併用した場合よりも心毒性と骨髄抑制が有意に高く.計画治療を完了しなかった31例のうち28例は治療毒性が原因で化学療法単独を完了しなかったことが判明しています。 NCI SEERのデータから.13,420例の早期DLBCL症例のうち5547例が1998年から2004年の間に放射線治療を受け.7873例が受けなかった。 長期追跡の結果.放射線治療群はOSとDSSの点で放射線治療なし群を上回り.P値は0.001未満であった。 また.放射線治療はI期.II期ともにOS.DSSで有効であることがわかり.GELA LNH 93試験における化学療法の放射線治療に対する優位性は.この試験では照射野が広いために放射線治療の毒性が強くなり.併用治療を受けた患者には効果が反映されないためと指摘された。 III/IV期のDLBCLにおける前向き・後ろ向き研究でも.化学療法前の腫瘍負荷が大きい患者（250px以上または150px以上の大きな塊）または化学療法後の完全寛解の患者において.放射線療法の追加による生存率の向上が認められています。 リツキシマブの時代になって.化学療法と免疫療法の併用が標準になり.その中での放射線治療の位置づけを再評価する必要がある。 リツキシマブ.CHOP化学療法.放射線療法の併用療法は.SWOG0014試験で初めて紹介されました。 リツキシマブ4コース.CHOPレジメン3コースの化学療法に40-46Gyの関与野放射線療法を併用し.良好な結果を得ました。 リツキシマブを使用しないSWOG 8736試験と比較して.SWOG 0014試験ではOSとPFSがさらに改善されたことが示されました。 しかし.SWOG 0014は60人の患者さんを対象とした小さなサンプル試験でした。 一方.M D Anderson Cancer Centreの研究結果は.2010年にJCOで報告されました。 この研究は.I/II期の190名とIII/IV期の279名のDLBCL患者を対象とした後ろ向き研究で.そのうち327名は標準R-CHOPレジメンの化学療法を6コース以上受け.142名は化学療法で完全寛解を得た後に30-39.6Gyを含む放射線療法を野原で受けました。 研究者たちは彼らをペアにし.同じ化学療法後に放射線治療を受けた患者と受けなかった患者の合計74ペアを調べ.そのうち44ペアが早期の患者であることを確認した。 その結果.放射線治療を受けた人は.受けなかった人に比べて.OSとPFSが有意に良好であることがわかりました。 2012年に発表されたDUKE大学の研究では.ステージIII/IVのDLBCLにおいて.化学療法後に完全寛解を達成した患者さんに中央値25Gyの放射線治療を行ったところ.放射線治療を行わない患者さんに比べて局所制御とEFSおよびOSが良好になったことが報告されています。 同様に.RICOVER-60試験では.187.5px以上の腫瘍を有するサブグループについて.R-CHOP14化学療法を6コース行った後.306名の患者さんに36Gyの線量で放射線治療を行い.166名の患者さんに放射線治療を行いませんでした。 その結果.大きな腫瘍を有する患者さんの18ヶ月後のPFSは放射線治療を行った患者さんが77％.行わない患者さんが67％となり.P値として.1． 0.123であり.統計的に有意な差はなかった。 一方.化学療法後に完全寛解に至らなかった患者さんでは.放射線療法を行った方が行わなかった方よりもPFSが高く.統計的に有意であった。 化学療法後にCRが達成された場合.両者のPFSに差はなかった。 しかし.放射線治療を行った場合と行わなかった場合では.全生存期間に差はありませんでした。 このようにRICOVER-60試験から.R-CHOP14化学療法6コース後にCRまたはCruを達成した高齢患者には.さらなる放射線治療の効果はないこと.化学療法後にPRを達成した患者であって腫瘤が大きい場合には放射線治療によりEFS.PFS.OSが改善すること.放射線治療の追加は治療毒性や治療関連死亡率を増加させないことが明らかになったのです。 要約すると.リツキシマブ治療の時代において.早期びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の治療における化学療法後の強化放射線療法は依然としてかなりの位置を占めているが.有益性のある集団をさらに細分化する必要がある。一方.ステージ III/IV DLBCLの治療では放射線療法は依然として緩和的だが.さらに治療成績を改善する可能性があると考えられる。 2010年に発表された研究では.I/II期のDLBCL患者15454人のうち.6021人が放射線治療を受け.9433人が受けていないことがわかりました。 単変量解析でも多変量解析でも.放射線治療を受けた患者の方が放射線治療を受けなかった患者よりも心臓関連の死亡率が低いことがわかった（p<0.0001）。 これは.放射線治療を受けなかった患者は.アントラサイクリンを含む化学療法を多く受けたためであると考えられる。 < span=""> 放射線治療標的領域.線量.放射線治療技術の変化 放射線治療標的領域の変化 放射線治療の領域は.放射線治療単独の初期の頃は全リンパ節照射または亜全リンパ節照射で.その範囲は両側頸部.腋窩.縦隔.後腹膜.腸骨血管.鼠径リンパ節および脾臓で.大フィールド.高線量.通常45Gy以上であった。 放射線治療の大量・高線量に伴う長期的な毒性は無視できず.主に心血管疾患や二次性原発腫瘍の発生率が増加する。 その後.併用療法が導入され.照射野が徐々に狭まり.線量も徐々に減少していきました。 共通するのは照射野の減少で.領域照射野.関与照射野.そして2007年に欧州で提唱された侵襲的結節放射線治療（INRT）.2013年に米国で提唱された侵襲的部位放射線治療（ISRT）と段階的に縮小している。 予備調査では.照射野サイズの縮小は.照射野内および照射野マージンでの局所再発を増加させないことが確認され.放射線治療範囲の縮小が局所制御に影響を与えないことが示唆されました。 2011年に発表された第III相無作為化臨床試験では.1,001人の大規模サンプルが.低悪性度群では24Gyと40-45Gyの線量群に.中悪性度群では640人の患者さんに30Gyと40-45Gyの線量群に無作為に振り分けられました。 の投与群。 その結果.悪性度に関わらず.低線量群と高線量群の間でOS.PFS.LCに統計的な差がなく.放射線治療の線量を従来の40～45Gyから悪性度に応じてそれぞれ30Gy.24Gyに低減できる可能性が示唆されました。 リツキシマブは投与されなかった。 放射線治療技術はここ10年ほどの間に向上し.放射線治療全体に大きな変化をもたらしています。 固形がんに対する3次元コンフォーマル・強度変調放射線治療が優れた結果をもたらし.リンパ腫の放射線治療領域が縮小するにつれて.リンパ腫の放射線治療領域は固形がんに類似したものとなってきています。 また.近年では.リンパ腫に対する陽子線治療の適用も検討されています。 陽子線治療は.光子線よりも標的への適合性・均一性に優れ.正常組織への線量が極めて低いという特徴があります。 ホジキンリンパ腫に対する陽子線治療の研究では.心臓とその下部構造への線量を分析し.陽子線変調放射線治療が心臓とその下部構造への線量を大幅に減少させ.心臓を保護し.これまで批判されてきた放射線治療の長期毒性の一つである心血管疾患の発生率を大幅に低減できることが明らかにされました。 また.呼吸制御装置により.呼吸が放射線治療標的領域の移動に与える影響を可能な限り小さくし.正常組織.特に心臓や肺への線量を低減することができます。 以上のように.標的領域の縮小.線量の低減.放射線治療技術の開発により.放射線治療の有効性を維持しながら.さらに毒性を低減することが可能になりました。