高血圧患者の大半は.最新の降圧剤を用いた合理的な治療により.目標値以下に効果的にコントロールできる。HOT試験では.平均3.8年の降圧治療後.92％の患者の拡張期血圧が90mmHg以下になることが確認された。 しかし.高血圧の患者さんの中には.血圧のコントロールが困難な方が少なからずいらっしゃいます。 持続性高血圧症または難治性高血圧症とは.利尿剤を含む3種類以上の適切な用量の降圧剤を組み合わせて治療したにもかかわらず.目標血圧値を達成できない場合.または単純収縮期高血圧症の高齢者において.収縮期血圧を目標値まで下げられない場合と定義されます。 難治性高血圧の原因 1.不適切な食事。 高血圧の患者さんの中には.不適切な食生活の結果.高血圧になっている方もいます。 つまり.高血圧に悩まされた後.血管のけいれんをもたらし.血管の弾力性に影響を与える動脈硬化を悪化させる.食事を制御するために注意を払っていない.血圧が高くなることができますので.降圧剤を取ることは有効ではありません。 2.薬物の不適切な使用。 また.薬物による総合的な治療を無視して.単一の薬物を使用することも.高血圧が長期間下がらない原因であることが多いのです。 したがって.高血圧患者さんは薬剤の併用に注意する必要があります。 同時に.また.薬を止めるために良いどちらも見える.薬に付着するように注意を払う必要があります.また.血圧の長い治療のために低下し.治療をあきらめることはありません。 3.体重の減少が悪い。 肥満型高血圧の場合.肥満の程度と血圧が釣り合っていることが多く.このような高血圧患者は純粋に降圧剤治療に頼れば.体重は減りませんが.血圧の低下は理想的ではないので.降圧治療の遵守に加えて.これらの患者は体重減少にも注意する必要があります。 4.メンタルヘルスの不調 血圧の上昇は.感情の不安定さ.緊張状態の交感神経のために.貧しい精神状態と密接に関連しているので.体内のカテコールアミン分泌が増加し.収縮の状態で血管.したがって血圧が低下しない.したがって.高血圧患者は.自己調停に注意を払う必要があります幸せな気分を維持し.焦りを克服するためです。 5.運動量が少なすぎる。 一部の高血圧患者は.運動が好きではない.運動量が少ない.食べて寝る.寝て食べる.薬物降圧治療だけに頼っている.血圧が下がらないことが多い.したがって.高血圧患者は運動を強化する必要があります。 体を動かすことは.血圧を下げるだけでなく.脂肪を落として体重を減らしたり.心理的なバランスを整えたり.精神的な緊張を改善する効果があります。 患者さんはこれらの原因を同時にいくつも抱えている可能性があり.同時に以下の主な原因に注意する必要がある。血圧管理は診療所の血圧測定に大きく依存しており.血圧測定の正確性の有無が非常に重要であることは当然である。 よく見られるエラーは.不適切なカフサイズ.上腕周径の大きい人に通常のカフを使用.弾性抵抗のある衣服（ジャンパー）の外側にカフを装着.急速に収縮.聴診器のボディピースをカフの内側に装着.聴診器のボディピースを過度に下方に圧迫などである。 動脈硬化や石灰化が進んだ高齢者では偽高血圧になることがあり.上腕血圧の測定には動脈内腔より高いカフ圧が必要で.血流が遮断される。 1.標的臓器に障害がないのに血圧が著しく上昇する場合.偽高血圧を疑う必要があります。 2.過度の血圧低下がないのに.降圧療法後に著しいめまい.脱力感等の低血圧症状があること。 3.上腕動脈での石灰化の証拠。 4.上腕動脈血圧は下肢動脈血圧より高い。 5.重症の単純性収縮期高血圧症。 白衣高血圧とは.診療所でのみ測定した場合に血圧が高く.診療所以外での自己測定値や外来血圧が正常である場合を指します。 薬物相互作用：降圧剤の作用を阻害する薬物の併用は.高血圧患者において血圧のコントロールを困難にする.より狡猾な原因の一つです。 非ステロイド性抗炎症薬（フォタラリンなど）は.水やナトリウムの貯留を引き起こし.血圧上昇ホルモンに対する血管収縮反応を増強し.カルシウム拮抗薬を除く様々な降圧薬の効果を打ち消す可能性があります。 体積過多：食事からの過剰なナトリウム摂取は降圧剤の効果を打ち消し.カルシウム拮抗剤を除くすべての降圧剤は.より顕著な降圧効果を得るためにナトリウム摂取の制限が必要です。 肥満.糖尿病.腎障害.慢性腎不全の場合.体積過多となることが多い。 併用療法を行っても血圧がコントロールできない患者さんの中には.利尿剤を使用していない.あるいは利尿剤の選択と用量が妥当でないことがしばしば見受けられます。 24時間尿中ナトリウム量と血漿量を測定することにより.体積過剰の程度を知ることができ.集中利尿療法を行う目安となる。 これを判断するために.長時間作用型のサイアザイド系利尿薬と短時間作用型のタブ系利尿薬を組み合わせて短期間の集中利尿療法を行い.治療効果を観察することも可能です。 インスリン抵抗性：インスリン抵抗性は.肥満や糖尿病患者における難治性高血圧の主な病態生理的原因である。 二次的な高インスリン血症は.交感神経活動の亢進.水やナトリウムの貯留.抵抗血管平滑筋細胞の肥厚をもたらすことがあります。 二次性高血圧：難治性高血圧の10〜30％は二次性高血圧であり.腎動脈狭窄症と原発性アルドステロン症が原因として多く.特に高齢者では原発性アルドステロン症の約1/3が難治性高血圧を呈し.その多くは低カリウム血症を伴わないことが知られています。 特に.高血圧の高齢者では.潜伏性甲状腺機能低下症が増加しています。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群.過度の飲酒.多量の喫煙も難治性高血圧の一因とされています。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者さんでは.夜間の交感神経活動が亢進し.血圧が著しく上昇し.血圧の概日リズムが失われています。 高齢者の血圧低下の目標と速度；高齢者高血圧は140/90mmHgまで下げる必要はなく.一般的には150/95mmHgまで下げる。 収縮期血圧と拡張期血圧が10-30mmHg低下すれば十分とされる。 同時に.高齢者の血圧は急激に下げると失神や脳梗塞.狭心症発作の引き金になるため.下げ過ぎないことが大切です。 したがって.高齢者の血圧は.心臓.腎臓.脳の血流に適応するために.平均的な正常生理血圧のやや高めのレベル.一般に正常血圧値の70～80％以下に調整する必要があります。