生活習慣の改善や3種類の降圧剤（利尿剤を含む）の適量・適正量投与に注意しても.目標値以上の血圧が続く.あるいは基準値に近づけるために少なくとも4種類の薬剤を必要とする血圧は難治性高血圧（または難治性高血圧）と呼ばれ.高血圧患者の約15～20％を占めている。 1.考えられる原因（1）疑似難治性高血圧：血圧測定の方法が不適切（測定時の姿勢が悪い.上腕が太い人に大きなカフを使用しないなど）.簡易オフィス（白衣）高血圧.家庭血圧の自己測定や外来血圧測定と組み合わせることで血圧測定結果をより本物に近づけることが可能です。 (2) 薬剤に関連する原因：患者のコンプライアンス不良（服薬が守られない）.降圧薬の不適切な選択（低用量.不適切な組み合わせ）.血圧を上げる薬剤の使用（経口避妊薬.副腎ステロイド.コカイン.甘草.エフェドラなど）などが挙げられる。 (3)生活習慣の悪化のまま.あるいは変化しない（体重増加や肥満.喫煙.大量の飲酒）。 (4) 体積過剰（利尿剤治療が不十分.塩分摂取量が多い.腎不全が進行している）。 (5) 慢性的な痛み.慢性的な不安などを伴うもの。 (6) 二次性高血圧は.上記の原因のいずれにも該当しない場合は除外する必要がある。 (2)長期服薬のコンプライアンスを向上させ.ナトリウム摂取量を厳格に制限するよう患者とコミュニケーションをとる (3)適切な併用療法を選択し.まずはACEI（またはARB）＋CCB＋サイアザイド利尿剤などの3剤併用.あるいは血管拡張剤.心拍数低下剤.利尿剤の3剤でターゲットとなりうる組み合わせを選択する。 (4)これまでの併用療法が無効となった場合.経過を見ながら別の治療法を再開できる (5)一次性高血圧症は治癒することはなく.長期あるいは生涯にわたって治療が必要である (6)高血圧症の場合 (6) 腎性高血圧の治療には.ACEI.ARB.CCB.α・βブロッカー.利尿剤など腎臓を保護する最も有効な降圧剤を使用すること.経皮的腎バルーン血管形成術やステント治療により腎動脈狭窄を効果的に治療することができます。 (8) 褐色細胞腫や副腎髄質過形成は血漿・尿中カテコールアミンが増加し.CTスキャンは局所診断に有用である。 (9) 抵抗性動脈および小動脈の平滑筋細胞膜のイオンチャンネルは血管緊張の調節に重要な役割を果たし.イオンチャンネルはCa2+輸送および膜電位の制御により血管緊張の生成と調節に関与しているので.難治性高血圧治療の基本薬となる。 (10) β遮断薬および非ジヒドロピリジンCCBは.心拍出量の増加に対して利用できる。 (11) ACEI.ARB.ジヒドロピリジンCCB.ヒドラジジアジンは高い末梢血管抵抗に対し利用し.タブ利尿薬またはチアジド利尿薬は増加血漿量負荷に対し利用すべきであり.CCBおよびCCGは血管の緊張と調節に重要である。 (血漿カテコールアミン増加にはα1遮断薬.β遮断薬.血漿レニン活性増加にはACEI.ARB.血漿・尿中アルドステロン増加にはスピロノラクトンを用いる；（12）抗α1アドレナリン抗体陽性にはα1遮断薬.抗AT1受容体陽性にはARBが妥当な選択；（13）患者への健康教育を行い催促する (13) 患者さんに減量計画を立て.適切な食事や生活習慣を守るように促す健康教育など。