痔は一般的で頻度の高い疾患である。 2006年7月.中国医師会大腸肛門外科グループ.中国中医薬学会.中国統合医療学会大腸肛門疾患委員会は.「痔の治療に関する臨床ガイドライン案」の原案に基づいて.痔の病態生理と治療プロトコルを議論しました。
I. 痔の分類
痔は.内痔核.外痔核.混合痔核に分類されます。 内痔核は肛門クッション（肛門管の血管クッション）.血管叢.動静脈吻合の支持構造の病的変化と変位であり.外痔核は歯状線遠位の皮下血管叢の拡張.血流停滞.血栓または組織の過形成である。病理組織学的特徴により.外痔核は結合組織.血栓.静脈瘤.炎症性の外痔核の4つに分類できる；混血痔は内痔核と外部の血管叢の対応部分の相互融解を示す
痔は内痔核と外痔核の組み合わせである。
II.痔の診断
（a）臨床症状
1.内痔核：主な臨床症状は出血と脱肛で.血栓症.インパクション.絞扼.排便困難などを合併することがあります。 内痔核の重症度は.その症状によって4段階に分けられます。 I度：血便.滴り落ちる血.便後に自力で止血できる.痔核の脱出はない。 II度：便に血が混じることが多い.排便時に痔核が脱出し.その後戻ることがある。 グレードIII：血便が出ることがある。排便時や長時間の立ち仕事.咳.労作.体重負荷の際に痔核が脱出することがあり.手で引っ込める必要がある。 グレードIV：便に血が混じることがあり.痔核が脱出し続けるか.または引っ込めた後も脱出しやすい。
2.外痔核：主な臨床症状は.肛門の軟部組織の腫瘤.肛門の不快感.湿ったかゆみや異物感.血栓や炎症が起こった場合の痛みです。
3.混合痔核：主な臨床症状は.内痔核と外痔核の症状が併存し.重症例では輪状痔核の脱出が見られる。
②検査方法
1.肛門の視診：内痔核の脱出.外痔核の静脈瘤.外痔核の血栓.肛門周囲の皮弁を確認し.必要ならしゃがみこむ。 脱肛した内痔核の部位.大きさ.出血.痔核の粘膜のうっ血.水腫.びらん.潰瘍を観察する。
2.肛門直腸触診：重要な検査方法である.i.ii度。
ほとんどの内痔核は指診で異常はありませんが.III度.IV度の脱肛を繰り返す内痔核では.指診で歯状線上に線維化した痔核組織を触知することがあります。 肛門腫瘍やその他の疾患は.肛門指診で除外することができます。
3.肛門鏡検査：内痔核の位置.大きさ.数.内痔核表面の粘膜の出血.水腫.びらんの有無などを明らかにすることができます。
4.便潜血検査：消化管全体の腫瘍を除外するための一般的なスクリーニングツールです。
5.全大腸内視鏡検査：血便を呈する方.消化器腫瘍の家族歴やご自身のポリープ歴がある方.50歳以上の方.便潜血検査が陽性の方.鉄欠乏性貧血の方は全大腸内視鏡をお勧めします。
III.痔の鑑別診断
痔があっても.大腸がん.肛門管がん.ポリープ.直腸粘膜脱.肛門周囲膿瘍.裂肛.肛門乳頭腫脹.肛門の性感染症.炎症性腸疾患との区別に注意が必要です。
4.漢方による痔の鑑別
1.腸靭帯の風損傷証：血の滴る.射る.または血便を伴う.真っ赤な血.便が乾く.肛門のかゆみ.口と喉が乾く。 舌は赤く.塗膜は黄色で.脈は浮いている。 治療は.血を冷やして止血することです。
2.湿熱煎の証：便の血は鮮やかな赤色で.量も多い。 肛門の腫れ.むくみ.灼熱痛.または養水。 便が乾くか緩く.尿が短くて赤い。 舌は赤く.皮膜は黄色で脂っぽく.脈は浮いている。 治療は.熱を取り除き.湿を乾燥させることです。
3.気滞と瘀血の証拠：肛門の外側に突出した腫れ.水腫.内部血栓症.または巻き込み.紫色の表面.浸食.にじみ.激しい痛み.明らかな圧痛.肛門管の締め付けがあります。 腸の便秘.排尿の不自由がある。 舌は紫色で暗色.または点状出血を伴い.脈は厳密または収縮している。 治療は.血を活性化させ.腫れを鎮めることである。
4.脾虚気滞証：腫れが肛門の外に脱出し.容易にリセットできず.肛門が痙攣して腫れ.排便は弱く.便の血は淡い。 顔色は華美でなく.めまいがして疲れやすく.少食で脱力感があり.息が少なく.ことばがなまめかしい。 舌は淡く太く.毛は薄く白っぽく.脈は弱い。 治療は気を益して上げることである。
V. 痔の治療
治療原則：無症状の痔は治療の必要がありません。 治療の目的は.痔の症状を取り除き.緩和させることです。 痔の症状の緩和は.痔の大きさを変えることよりも意味があり.治療効果の基準として考慮されるべきです。 医師は.患者さんの状態や経験.病状に応じて.合理的な非外科的治療や外科的治療を行う必要があります。
(i) 一般治療
食事の改善.腸を開かせる.肛門周囲の清潔に気をつける.座浴などは.どのタイプの痔の治療にも有効である。
(ii) 薬物療法
薬物療法は痔の治療の重要な方法であり.I度.II度の内痔核の患者さんには優先的に行うべきものです。
1.外用薬：坐薬.クリーム.ローションを含む。 ケラタン酸粘膜修復保護成分や潤滑成分を含む坐薬やクリームは.痔の治療効果がより高い。 ステロイド誘導体を含む薬剤は.急性期の症状を緩和することができますが.長期的な使用や予防的な使用は避けた方がよいでしょう。
2.全身薬物療法：一般的に使用される薬剤は.静脈強化剤.抗炎症剤.鎮痛剤です。
（1）静脈増強剤：一般的に使用されるのは.微粉化精製フラボノイド成分.草花木果液錠.イチョウ葉エキスなどで.急性期の内痔核の症状を緩和することができますが.いくつかの静脈増強剤を組み合わせても明らかな優位性はありません；
（2）消炎鎮痛剤：内痔核または血栓性外痔核による痛みを有効に緩和できます；
（3）中医学の対処方があります。
（3）硬化療法
粘膜下硬化療法は.内痔核の治療によく使われる有効な方法で.主にI度.II度の内痔核に有効であり.最近の効果は大きい。 合併症としては.局所の痛み.肛門部の灼熱感.組織の壊死潰瘍や肛門狭窄.痔核血栓症.粘膜下膿瘍.硬化などがあります。 外痔核や妊娠中の痔核は禁忌とされています。
(iv) 器械的治療
1.結紮療法：あらゆる程度の内痔核と混合痔核の内部.特に出血や脱出を伴うII度.III度の痔核に適用する。 合併症として.直腸の不快感や腫れ.痛み.カラーのずれ.出血遅延.肛門皮膚水腫.血栓性外痔核.潰瘍形成.骨盤内感染などがあります。
2.中国式薬用糸結紮術：絹糸や薬用絹糸.紙に包んだ薬用糸を痔核の根元に巻きつけて.痔核を壊死させて脱落させ.傷を修復して治癒させます。
3.理学療法：レーザー療法.凍結療法.直流療法や銅イオン電気化学療法.マイクロ波熱凝固療法.赤外線凝固療法など。 主な適応症は.I度.II度.III度の内痔核です。 主な合併症は.出血.浮腫.創傷治癒遅延.感染症です。
(v) 手術療法
適応症：III度.IV度に進行した内痔核.または重度の出血を伴うII度の内痔核.急性埋没痔核.壊死痔核.混合痔核.著しい症状や兆候を伴う外痔核.手術以外の治療が無効で手術の禁忌がない。
痔の手術は以下のカテゴリーに分けられます。
1.痔核切除術：原則として核を完全または部分的に切除し.以下の手術方法が一般的です：
（1）外剥離と内結紮による開放外傷（ミリガン・モルガン）手術.
（2）半開放外傷（パークス）手術.
（3）閉鎖外傷（ファーガソン）。 (4) 硬化療法注射を伴う外部剥離・内部結紮術；
(5) 半閉鎖的円形痔核切除術（Toupet法）.閉鎖的円形痔核切除術（白斑法）などの円形痔核切除術ですが.これは合併症を多く含むため臨床ではほとんど放棄されています。 手術の際には.皮膚橋や粘膜橋の合理的な保存に留意することが重要である。
2.脱出痔に対する円形ステープリング術（脱出痔の処置.PPH）：吻合部を用いて.肛門から直腸粘膜と粘膜下組織の一部を円形に切除する方法です。 円形脱出を伴うグレードIII.IVの内痔核.出血を繰り返すグレードIIの内痔核に適している。 術後は出血.腫脹.肛門狭窄.感染などの合併症を予防・管理するためのケアを行う必要があります。
3.マルチスペクトルガイド下痔核動脈結紮術：マルチスペクトルプローブを用いて歯状線から2～3cm上方に痔核上動脈を検出し.直接結紮して痔核への血液供給を遮断して症状を緩和する。 II度からIV度の内痔核に適しています。
4.その他：内括約筋が過緊張状態にあるI度.II度の出血性内痔核の患者さんでは.内肛門括約筋を標的とした外科的処置として.肛門拡張や内肛門括約筋の後方または側方切開を.操作またはバルーンデバイスを使用して行うことができる。 合併症としては.肛門管の粘膜裂傷.粘膜脱落.肛門失禁などがあります。
痔の周術期管理：
必要な身体検査や検査は.手術前に定期的に行う必要があります。 術前の腸の準備は.経口腸管洗浄液.浣腸または他の腸の促進によって行うことができます。 術前に抗生物質を予防的に投与することができる。
術後合併症の予防と管理：
1.出血：出血はすべてのタイプの痔の手術で起こりうるもので.患者によっては術後に遅発性出血を起こすことがあります。 手術中および術後観察中は緊密な止血に注意し.必要に応じて外科的止血が必要である。
2.尿閉：術前に膀胱を空にしておくこと.注入量や注入速度をコントロールすること.適切な麻酔形態を選択することで尿閉の発生を予防することができます。 もし尿閉になった場合は.関元.三陰交.至陰のツボへの鍼灸治療や.耳つぼ.漢方薬の内服.必要に応じてカテーテル治療が行われます。
3.痛み：局所粘膜保護剤と鎮痛剤の使用は.痔の手術後の痛みを軽減することができ.複合リドカイン.複合メントールなどの粘膜保護剤の外用.解熱坐剤.ニトログリセリンクリーム.自己制御鎮痛ポンプの使用.漢方薫蒸で血液を活性化し腫れと痛みを軽減し.歯肉溝.二白.白毫.周皮電気刺激なども治療に使用することができる。
4.肛門縁浮腫：座浴.薬の外用.必要であれば外科的治療。
5.肛門狭窄：痔の手術後に肛門狭窄を起こす可能性があるため.手術時には肛門管の皮膚の保存に注意する必要があります。 治療法としては.肛門拡張術や肛門管形成術があります。
6.肛門失禁：過度の肛門拡張.肛門括約筋損傷.内括約筋切開などの治療後に肛門失禁が起こりやすくなります。 肛門管機能障害.過敏性腸症候群.産科外傷.神経障害などの既往がある患者さんは.肛門失禁のリスクを高める可能性があります。
7.その他の合併症として.手術創の治癒遅延.直腸粘膜外反.肛門周囲皮膚の冗長.感染症などがあり.予防と治療が必要である。
（6）特殊な患者の管理
1.急性埋没痔核：これは痔核の緊急症例である。 患者の状態に応じて.手技による体位変換か手術のどちらかを選択することができます。 早期の手術が手術や合併症のリスクを高めることはありません。埋没してから時間が経っている人や.表面のびらんや壊死がある人には.括約筋の痙攣を解除する薬剤を局所的に塗布します。埋没痔核を操作で再配置できなかった人や.埋没してから時間が経って絞扼壊死がある人には.埋没解除.壊死組織の除去.感染予防のために外科的処置を行うべきです。
2.血栓性外痔核：痔核の急性型です。 発症が早く.痛みが強く.腫瘤が縮小する傾向がない場合は.緊急手術の適応となります。 発症から72時間以上経過している場合は.保存的な治療が望ましいです。
3.妊娠中や産後早期の痔核：保存的治療が望ましい。 痔の合併症がひどく.薬物治療がうまくいかない患者さんでは.簡単で効果的な手術を選択すべきです。 硬化療法注射は禁忌である。
4.貧血を合併した痔核：貧血の原因となる他の疾患の除外に注意し.硬化療法注射や手術などの治療を積極的に行う必要があります。
5.免疫不全を合併した痔核：免疫不全（エイズ.骨髄抑制など）がある場合は.硬化療法注射や輪ゴム結紮の禁忌となる。 外科治療中は予防的な抗生物質を使用する必要があります。
6.高齢.高血圧性疾患.糖尿病患者の痔：非外科的治療が主体である。 重症例では.関連疾患の治療に取り組み.安定した後に簡単な外科的治療法を適宜使用することが必要である。