鼻漏は耳鼻咽喉科の救急疾患としてよく知られており.その多くは鼻の前面にあります。 持続性鼻出血の多くは.鼻腔深部の小動脈からの出血が原因であり.従来の方法は盲目的で.合併症も多く.治療成績も芳しくありません。 現在では.鼻腔内視鏡の技術により.正確な局在診断と低侵襲な治療で止血することが可能です。 患者.女性.67歳。 1週間前から左鼻腔からの出血を繰り返し.その量は多く.なかなか止まらない。 20年前に左鼻副鼻腔腫瘍切除術と左上顎骨大転子術を施行され，2回の前鼻孔タンポン，血管造影，選択的上顎動脈塞栓術で止血できず，緊急で当院に紹介された． 15年前から高血圧の既往があった。 患者は介助を受けながら入院し.非常に緊張して不安な様子だった。 医師：入院時.意識はあり.衰弱しており.左鼻腔にオイルガーゼが充満している状態である。 体温37.8度.血圧150/90mmHg.ヘマトクリット9.6g/dl。副鼻腔CT：左副鼻腔の側壁に術後変化.有意な腫瘍の再発や他の占拠病巣なし.外傷性病巣もなし。 患者：鼻腔腫瘍の手術と放射線治療を20年間行い.術後の定期的な見直しは今のところ良好。 週間前に突然左鼻腔から多量の出血があり.1日に6.7回出ることもあり.いつも詰まっているのですが.原因は何でしょうか？ 医師：鼻漏は耳鼻咽喉科で最も多い救急疾患であり.一般的な原因は局所的な要因と全身的な要因.あるいは複数の要因に分けられる。 外傷.手術.炎症.鼻中隔偏位や穿孔.腫瘍などの局所的要因.心血管疾患（高血圧）.血液疾患.急性感染症.内分泌疾患.重度の栄養障害.ビタミン欠乏症などの全身的要因など。 鼻出血の多くは鼻中隔の下部（リトルエリア）に起こり.小児の鼻出血のほとんどは鼻腔前部に起こります。40歳以上の中高年では.高血圧や動脈硬化に伴う鼻出血が多く.鼻腔後部に認められます。 局所的な疾患による鼻出血は.ほとんどが片方の鼻腔にとどまりますが.全身的な疾患（血液疾患など）による場合は.両鼻腔に交互に.あるいは同時に出血することがあります。 患者の現在および過去の病歴と出血の特徴から.局所的な要因と全身的な要因の両方を考慮し.出血部位は鼻腔内の深部にある小動脈であるべきである。 患者：鼻の血管が切れているのなら.鼻の詰め物を2回して動脈塞栓をしても.なぜ出血が止まらないのでしょうか？ 医師：鼻血の主な治療法は.出血箇所を見つけ.速やかに止血することです。 鼻タンポナーデは最も一般的な止血法である。 前鼻出血に対しては.前鼻鏡の直視下で油を塗ったガーゼ.止血嚢.膨張剤を塗布し.48～72時間後に除去するとより効果的である。 しかし.後鼻出血の場合.翼口蓋動脈の分枝に多く見られ.太く出血が激しいため直視が困難で前鼻のカシメを介して盲目となり.鼻副鼻腔の手術歴があり.出血側の鼻腔が拡大し.カシメが固定しにくく圧迫効果が悪いため繰り返しカシメても出血が見られます。 カシメや内視鏡による局所止血が無効な症例や.外傷や手術で太い血管を損傷した症例には.ラジオ波による動脈塞栓術を選択して止血しますが.内頚動脈の分枝である前・後篩骨動脈による鼻出血には効果がありません。 副鼻腔腫瘍や放射線治療の既往があり.鼻動脈は変化が大きいため.動脈塞栓術では末端の責任血管を塞ぐことが難しく.効果も低い。 患者：地元の病院での治療が困難なため.ここに紹介されて鼻腔内視鏡止血術を受けることを勧められましたが.この方法は信頼できるのでしょうか？ 医師：経鼻内視鏡的止血術は.鼻粘膜の表面に麻酔薬のタンポンを塗布します。 経鼻内視鏡とビデオ監視システムの助けを借りて.鼻腔深部を慎重に検査し.出血箇所を見つけます。 止血が正確であれば.鼻腔内を未充填のまま.あるいは部分的に少量の充填で.止血も正確.鼻腔粘膜の損傷も少なく.痛みも少ない。 局所治療に続いて.全身性関連疾患（高血圧など）のコントロールと.全身性の抗炎症・支持療法の補助が行われ.成功率は一般に90％以上です。 予後：手術室入室後.左鼻中隔の後上翼突骨動脈枝からの出血を止めるため.バイポーラ内視鏡的電気凝固術を行い.再発なく退院した。 医師からのアドバイス：難治性鼻出血とは.前鼻孔栓.後鼻孔栓を繰り返しても治らない深部鼻出血のことです。 患者さんの多くは中高年で.高血圧や動脈硬化などの心血管系疾患を抱えている方がほとんどです。 出血箇所の多くは鼻腔の奥.後端部にあり.翼口蓋動脈分枝からの出血が最も多い。 従来の前鼻孔・後鼻孔充填は.鼻腔の内部構造が複雑であることや.ブラインド操作であることから.所定の位置に充填することが困難な場合が多く.長期間の充填や繰り返し充填による苦痛が大きく.感染や局所壊死性癒着.中隔穿孔などの合併症を起こしやすいという欠点がありました。 経鼻内視鏡が登場して以来.鼻腔内や各鼻腔管の深部に直接入り込むことができ.キャビティ内照明と局所拡大により.直視下で正確な位置決めができ.患者さんの苦痛も少なく効果の高い低侵襲な治療が可能となり.持続性鼻出血に対する治療として日常的に使用できるようになりました。