1 便秘の概念
便秘は別名「閉鎖性」とも呼ばれ.便を出すことができない状態を指します。 外国の学者の中には.排便の勢いが通常より25％以上強い人.または／および排便が週に1回以下.または排便の間隔が2日以上ある人は.便秘とみなしてよいと考える人もいます。 便秘かどうかを判断するために.1日の排便量をグラム単位で計算する人もいるくらいです。
広東省中医薬病院肛門科 陳士維
排便に力が入る.排便間隔が長くなる.便意があるのに出ない.排便が不快.肛門が腫れているなどの場合.便秘と判断されることがあります。 逆に.1日に1回以上排便があっても.このような症状があれば.便秘と考えた方がよいでしょう。 場合によっては.腹部が膨満して満腹になり.イライラするが便意がない.あるいは便意のシグナルが弱いということさえある。
1年のうち12ヶ月のうち3ヶ月程度.継続的または断続的に便秘がある場合は.慢性便秘と考えることができます。
医学のパラダイムが従来の生物医学モデルから生物・心理・社会医学モデルへと移行する中で.「病気」と「病気でないもの」の概念も変化しています。 排便という生理現象に関しては.各人の生理的欲求によって決定され.食事や生活習慣.排便習慣.食品成分によって変化する。 排便の間隔が長かったり.排便回数が少なかったりしても.排便がスムーズで不快感を伴わなければ.一概に便秘とはいえず.個人の生理的な現象と考えるべきでしょう。
2 便秘の臨床症状
(1)便通が少ない.排便回数が少ない：このタイプの便秘は.遅発性便秘や出口閉塞型便秘に見られます。 前者は伝達が遅いため.便の回数や排便回数が少なく.排便が始まるまでの間隔が長い.便が乾燥して硬いことが多い.力強く排便すると便が排出されやすくなる.などの特徴があります。 後者は.感覚閾値が上がることで便意が起きにくくなるため.便の回数が減り.必ずしも乾燥した硬い便になるとは限らないことが多い。
(2)排便困難と排便努力：これは便の異常な通過困難によって強調され.両者とも出口閉塞性便秘がより多く見られる。 力任せに排便するときに腹筋の収縮力が弱いと.排便の困難さが倍増します。 第二の条件は.通過が遅く.便の水分が過剰に吸収され.乾燥した便.特に長い間排便がないため.乾燥した硬い便の排出が異常に困難となり.糞便インパクションが起こり得ることです。
(3) 排便不良：肛門の閉塞感があり.排便が悪いことが多い。 頻繁に便意があり.排便回数も少なくないが.努力してもなかなかスムーズな排便ができない。 このとき.痙攣や不快感などの肛門の炎症を伴うことがあります。 これらの患者は.しばしば感覚閾値の低下.直腸感覚に対する過敏性.あるいは直腸内うっ血や内痔核などの直腸の解剖学的異常を有している。 直腸知覚閾値の上昇を示す患者もまた.同様の症状を呈し.局所的な肛門の解剖学的変化の組み合わせと関連している可能性がある。 このグループの治療には.感覚閾値を上げること.排便回数を減らすこと.痔核由来の便秘の局所管理など肛門病変の治療が含まれる。
(4) 腹痛や腹部不快感を伴う便秘：IBSの便秘型に多く.排便により解消されることが多い。
3 便秘の危険性
人間の体は.日々摂取した食物や栄養素を複雑な変換プロセスによって成長活動に必要な成分に変換し.老廃物を排泄しています。 また.身体は日々.外的環境から多くの有害物質を吸収しています。 代謝産物や有害物質は.大腸.皮膚.呼吸器.尿路の4つの主要な排泄系を通じて排泄される。 この4つの排泄システムのうち.1つでも誤作動を起こすと.必然的に他のシステムへの負担が大きくなり.やがてこれらのシステムの機能不全や疾病につながり.自家中毒や健康被害が発生することになるのです。 これらの排泄系の機能が著しく低下したり.短時間で失われたりすると.呼吸不全や窒息.あるいは腎不全や尿毒症といった形で.直ちに生命を脅かすことになるのが典型的な例である。 この4大排泄器官のうち.大腸は最も重要でありながら.最も軽視されている排泄器官の一つである。 人間の病気の多くは.大腸の機能不全と関連しています。
大腸は消化管の下部にあたり.長さは約1.5メートルです。 生ごみは大腸に残され.一部は大腸粘膜で水分を吸収し.細菌による発酵・腐敗で糞便となり.生ごみのほかに脱落した腸管上皮細胞や多数の細菌が含まれる。 ヒトの糞便中の細菌は固形糞便全体の約20〜30％を占め.大腸内のpHや温度は細菌の繁殖に極めて有利なため.便秘患者の糞便中の細菌量や分解産物の含有量はさらに多くなることが考えられます。 糞便中には.硫化水素.アンモニア.メタン.二酸化炭素.ベンゼンなどの有害ガス.インドール.ボツリヌス毒素.カダベリン.マイコトキシン塩基.クレゾール.酪酸など約22種類の有害物質と.人体に有害な一部の重金属塩が含まれているという研究報告がある。
糞便中には多くの分解代謝物や有害物質が含まれており.排泄が間に合わないと.その一部が大腸粘膜から吸収され.門脈系を経て肝臓に入ることがあります。 一方では.肝臓の負担を増やし.肝臓の解毒酵素系を枯渇させ.肝機能を損なう。他方.血液中に入った有害物質は.胃腸神経障害.大腸がん.心臓や脳血管疾患の発作誘発.性生活障害.脳機能に影響を与え早期の老化を招く.神経内分泌障害や気分の低下などの精神・感情障害など人体の各臓器やシステムに深刻な障害を引き起こす可能性を持っています。 気分の落ち込み.うつ状態.不注意などの情緒障害.あるいは同僚と.さらには家庭不和.夫婦の危機.うつ状態.あるいは焦りやイライラ.物をぶつけたり壊したりする.自殺傾向.さらには精神分裂病などです。
4 便秘の診断
2002年に南昌で開催された第1回便秘に関する全国シンポジウムでは.Rome II基準の使用が推奨されました。
過去12ヶ月の間に.以下の症状のうち2つ以上が.継続的または断続的に12週間以上存在すること。
(1)排便時の負担が1/4以上あること。
(2) 速い便や硬い便の塊が1/4以上あること
(3)排便が不完全な感じが1/4以上あること
(4) 排便時の肛門閉塞感又は肛門閉塞感が1/4以上あること。
(5)1/4以上の頻度で.排便に手動の介助を必要とする感覚がある。
(6)1/4以上の頻度で排便がある＜週3回＞。 便が緩くなくても.IBSの診断基準を満たすことはありません。
5 便秘の分類
慢性便秘は.機能性便秘と器質性便秘に大別される。 従来は検査方法の限界や認知度の低さから.典型的な器質性便秘以外は内科医に紹介されることが多く.治療漏れが多く見受けられました。 近年.検査方法や機器の改良により.便秘.特に機能性便秘の診断が急速に発展しています。 機能性便秘という言葉は.ローマⅡによると
の便秘は.Rome II 診断基準によると.上記の診断基準を満たすことに加え.機能性便秘では.腸内または全身の器質的原因の除外と薬物療法も必要とされます。
機能性便秘は大腸だけの機能障害ではなく.粘膜脱出.こむら返り.恥骨筋肥大など.大腸や隣接構造物にさまざまな程度の器質的変化を伴うものが多く.区別して理解する必要がある。
6 よくある機能性便秘
(1) 大腸性便秘：臨床像は.腹部膨満感.腹痛.腹部不快感.排便がない.または排便信号が悪い.排便間隔が長い.数日間または10日以上排便がないなどである。 大腸性便秘の原因は.大腸の動的な障害である。
大腸の遅発性透過障害。
(2) 大腸麻痺：大腸の重度の遅発性伝達障害を大腸麻痺といいます。
(2)直腸性便秘：便意がある.あるいは便意が頻繁にあるのに出にくい.あるいは出せないというのが臨床症状である。
(i) 直腸の内出生。
(ii)直腸の脱出。
(iii) 骨盤底ヘルニア。
骨盤底筋スパズム症候群。
5.恥骨筋症候群（ちこつきんしょうこうぐん
(vi) 会陰降下症候群。
(vii) 内括約筋の損失遅延。
(8）孤立性腸管潰瘍症候群
7 機能性便秘の付帯治療。
(1)デフェコグラフィー
(2) 大腸菌感染症試験
(3)バリウム浣腸
(4) その他：(1)大腸マノメトリー検査.(2)肛門筋電図検査.(3)バルーンフォースアウト検査.(4)内視鏡検査
8 便秘の治療法
便秘の治療原則： (1) まず.厳密な非外科的治療。 a. 胃腸の通過と排便の生理に適合するように生活習慣を改善する。 b. 食物繊維の摂取と水分摂取を増やす。 食物繊維の摂取と水分の摂取を増やし.良い排便習慣を身につけましょう。 運動量を増やす b. 正常な腸反射の確立を助けるために心理状態を調整する c. 便秘の治療を促進するために原疾患と併存疾患を治療する d. 薬物誘発性便秘を減らすために薬理学的要因をできる限り避ける e. 便秘を引き起こす病態生理に対する薬物治療を選択し下剤乱用を避ける f. 不適切で効果のない排便動作を矯正するバイオフィードバック治療 g. 中医療法。(2) 外科的治療は.厳密な非外科的治療が有効でない期間後.種々の特殊調査により明確な病理学的 解剖と機能異常の決定的部位が示された場合に検討することができる。 手術の適応を慎重に把握し.病変に適した術式を選択する必要があります。
8.1 保存的治療
(1)心理的治療：慢性便秘の一部として.心理的な問題は以前から認識されていた。 認知行動療法.個別心理療法.催眠療法.ストレス緩和活動などの心理的治療。 患者さんには.良い習慣を身につけ.仕事と休養を適度に取り.明るい気分を保ち.不安や緊張を和らげるよう勧めています。
(2)正しい排便観：従来の考え方では.患者は必ず朝起きて排便するように指導され.その結果.多くの人が排便の意思を持たずに便を待ったり.中にはトイレにしゃがんで新聞を読んだりして.腹圧上昇.骨盤底筋の過剰伸展.骨盤の鬱血などを引き起こし.必然的に骨盤底筋が緩んで会陰降下.直腸粘膜と筋肉層の癒着を緩める.粘膜脱出や重積内痔核.外痔核.脱肛などの原因となります。 これは.腸閉塞を引き起こしたり.悪化させたりする可能性があります。 正しい排便習慣とは.「気が向いたときに排便する」「流れに身を任せる」「その場をしのぐ」「待たない・我慢しない」であるはずです。
(3）食事療法：様々な野菜.果物.粗粒.雑穀など.食事中の繊維含有食品を増やし.より多くの水2000〜3000ミリリットルを飲む。食事療法食物繊維は便と排便習慣の性質を変えることができ.繊維自体は吸収されていない.便を膨らませることができ.大腸のダイナミクスを刺激することができます。 食物繊維の摂取量が少ない便秘患者には有効ですが.腸閉塞や巨大結腸.神経性便秘の患者には.緩下目的のために食物繊維を増やすことができず.腸の内容物を減らす必要があります。
8.2 西洋医学の治療：便秘のための多くの下剤があり.次のカテゴリーに分けられる： a. 寒天などの容積性下剤 b. ドクセートまたはカリウムなどの軟化性下剤 c. パラフィンなどの潤滑性下剤 d. 硫酸塩などの塩類下剤 e. フェノールフタレインなどの刺激性下剤 f. グリセロール.ラクツロースなどの高張性下剤 基本効果は分泌促進.腸の内容物を減らすことである。 基本的な効果は.分泌を促して吸収を抑え.腸管内腔の浸透圧と静水圧を高めることだが.国内外の専門家は.長期使用によって一連の全身症状や消化器症状が出るのは間違いなく.中には深刻な二次症状を引き起こす人もいるとみている。 そのため.長期間の使用は避け.医師の監督のもとで使用する必要があります。
8.3 漢方薬による治療：漢方薬は便秘の治療に数千年の歴史がある。 漢方では.便秘を虚証.陰虚.陽虚と.熱.湿.寒.滞り.瘀血などの実虚.さらには虚実混交.熱邪共存に分類しています。 例えば.漢方薬には毒性副作用がないと思って.センナ.ルバーブ.麻黄附子細辛湯.牛黄解毒湯などのカプセルを長期間服用し.次の薬で体液や水分を失い.苦寒で脾臓を傷つけ.ますます便秘になる結果になることを知らない患者さんがいます。 患者さんの中には.最初は少量の下剤でよいのですが.後に量を増やしても効果がない.それが原因だとおっしゃる方もいます。 下剤を使うと大腸の神経や筋肉が傷ついて便秘が悪化するという原則を医師は理解していないので.ほとんどの医師は下剤を中心に便秘を治療しています。
8.4 機能性便秘または機能不全性便秘の外科的治療。
外科的治療の適応：(1)重度の排便障害の既往がある場合。 (2) 6ヶ月以上の長期保存的治療及び肛門科の正式な全身治療が奏功しない場合。(3)患者さん自身が手術を希望する強い意志を持っていること。
(直腸前突：①閉鎖縫合修復 ②切開修復 ③経膣直腸前突フチなし縫合 ④経膣直腸前突折り返し縫合 ⑤後膣壁三角切開直腸前突修復
(2) 直腸内ステープリングと脱腸の治療：①多列縫合固定 ②多点接着リング結紮 ③硬化療法注射固定 ④粘膜縦縫い重ね底部硬化療法注射
(直腸筋スパズム症候群：①恥骨筋の後方切断 ②恥骨筋の側方切断
8.5 大腸性便秘の治療法
難治性便秘.特に遅発性大腸性便秘は.常に臨床上困難な問題であり.経腹手術による治療は1902年に始まり.1980年代以降.徐々に臨床外科医に受け入れられてきた。 手術の適応：①重度の排便障害の既往歴がある ②6ヶ月以上の長期保存療法が無効で.肛門科の薬による定期的な全身治療が無効である場合。 (3) 大腸無気肺が明らかであること (4) 出口閉塞性疾患がないこと (5) 肛門管の緊張が十分であること (6) びまん性腸管運動障害症状.過敏性腸症候群がないこと (7) 患者が自ら手術を希望する強い意志を持っていること。
難治性大腸性便秘の治療には.回腸直腸吻合を伴う大腸全摘術が標準術式として認められています。 大腸全摘・亜全摘は排便回数が増えるものの.長期的には（1）癒着性腸閉塞（2）下痢（3）肛門失禁の3つの問題があります。