I. 子宮内膜症の病期分類
RAFS病期分類（1985年）スコア
Stage I（顕微鏡的）-腹膜と卵巣の表層病変で.癒着が少しある。 (1～5点)
II期（軽度）-腹膜の深部病変.両卵巣の表層病変.右卵巣の癒着。 (6～15点)
III期（中等度）-腹膜の深部病変.直腸子宮陥没の部分閉鎖.左卵巣の深部病変など。 (16〜40点)
あるいは表在性の腹膜病変.卵管両側の癒着.左臍端の密な癒着.左卵巣の深部病変などです。
ステージIV（重度）-腹膜表層病変.卵巣深部病変.卵管・卵巣への密な癒着。 (40点以上)
直腸トラップ完全閉鎖.左卵管卵巣に密な癒着.右卵巣に癒着.左右に深い卵巣病変がある。
第二に.子宮内膜症と不妊症の関係はよく知られています。
EMTではほとんどの骨盤内癒着の結果.卵管閉塞により排卵.採卵.精子の卵管内輸送が阻害されます（一般的に認められている病因です）。
EMTの腹水は精子の運動性を著しく阻害し.受精を阻害する可能性があります。 また.卵管臍の機能を弱め.採卵を弱め.卵胞発育に影響を与え.排卵を阻害し.溶質を促進し.不妊の原因となる可能性があります。
EMT関連不妊症の治療法
国内外で行われている治療法としては.薬物療法.手術療法.妊娠支援療法などがありますが.いずれも子宮内膜症を完治させることはできていません。 治療の主な目的は.妊娠率の向上.痛みの緩和.再発の可能な限り遅らせることです。
1.期待療法 子宮内膜症の患者さんは.自然妊娠が可能です。 統計によると.5～12カ月経過した軽度の子宮内膜症患者の50％が自然妊娠し.保存的手術や薬物療法の効果に匹敵するとのことです。
現在.EMT関連不妊症の薬物療法は.プロゲステロン.偽妊娠療法.偽閉経療法.ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRH-a）などのホルモン療法が主体となっています。
手術 診断の明確化.病変の範囲や種類の推定.病変の除去.骨盤の異常な構造の修正.骨盤環境の改善.妊娠の手助けなどを行います。 手術によってより早く生殖能力を回復できることは研究で確認されていますが.生殖能力の回復は術後時間が経つにつれて減少します。
4.生殖補助医療技術
(1）現在.排卵制御（COH）と子宮内人工授精の組み合わせ（COH+IUI）として多く提唱されているIUIは.高い妊娠率を実現することができます。
(2) IVF-ET（体外受精・胚移植法）.体外受精（IVF）とも呼ばれる。 2002年.DmowskiらはIUIとIVFを比較し.EMT患者におけるIUIの成功率は32-7％（212/648）.IVFの成功率は79-9％（111/139）であったことを報告した。 したがって.重度のEMT不妊症に対する妊娠補助法としては.IVF-ETが望ましいとされています。
(3) 最近.海外の学者は.卵子の質が悪いためにEMT関連不妊症の一部の患者の治療において.ICSI（顕微授精）が検討できると考えています。 胚の品質が悪いのは.EMTによる卵子の品質が悪いからです。
より高い妊娠率を得るために.体外受精の前に長期のGnRH-a治療を行うことが多く.自然のLHピークをコントロールし.EMT患者の骨盤内患部生殖器の状態を改善し.卵子の「産生」.質.受精率.胚品質.着床率を高め.最終的に満足のいく妊娠率を得ることができます。 GnRH-aの使用は.不妊症を伴うステージIII-IVのEMT患者における体外受精の成績を改善することが示されており.体外受精治療前の6ヶ月間のGnRH-a投与は.排卵.胚移植および妊娠率を改善し.早産流産の発生率を減少させることが示されています。
GnRH-a+IVF-ET レジメンは.外科的治療後の EMT 患者にも適しています。 従って.GnRH-aの使用が体外受精の成績を向上させることは議論の余地がない。
IV.EMT関連不妊治療の原則
以上の臨床データから.筆者はEMT関連不妊症の治療の原則を次のように提案する。まず.他の不妊症の要因を除外するために.包括的な不妊症検査を行うべきである。 原因不明の不妊症の患者さん.特にステージIまたはIIのEMTが疑われる患者さんには.腹腔鏡検査が望ましいと思います。 腹腔鏡検査は.治療と同様にEMTの診断のためのゴールドスタンダードである。 無症状または軽度の不妊症の患者さんには.腹腔鏡下で卵管ルミネセンス検査を行い.必要に応じて卵管の癒着や歪みを解除し.早期妊娠に導く治療や.COH+IUIプログラムによる治療があります。 子宮内膜症関連不妊症のステージIII～IVと確定診断された患者.または重度の臨床症状（性交痛.月経困難症など）を伴うステージIまたはIIのEMT患者において.他の不妊要因を除外した上で手術を検討することがあります。
妊娠率向上のための手術は.開腹手術と腹腔鏡手術の間に大きな違いはなく.それぞれの症例に応じた手術が可能です。 腹腔鏡手術は一般的に.ダメージが少なく回復が早く.比較的安全であることから好まれています。 術後24週で高い妊娠率が報告されています。 若年者では6ヶ月の経過観察を考慮し.指導を行い.それでも妊娠しない場合は.GnRH-a+IVF-ET療法で妊娠を目指すことが推奨される場合があります。
高リスク因子（35歳以上.3年以上の不妊.特に原発性不妊.重度のEMT.骨盤内癒着.病変の不完全切除）を持つ患者に対しては.年齢とともに自然流産の割合が増え.生殖能力が低下するため.GnRH-aで3〜6ヶ月間治療した後.COH/IUIやIVF-ETなどの生殖補助技術や直接生殖補助を検討してもよいでしょう。 結論として.治療法の選択は.患者の年齢.不妊期間.家族歴.骨盤痛などを考慮し.患者とのコミュニケーションを適時とりながら.個々にあった治療計画を立案し.妊娠率を向上させることが必要である。