子宮内膜症（子宮内膜症）とは.子宮の体外に子宮内膜組織（腺および間葉系）が存在し.妊娠可能な年齢の女性に頻発し.主に痛みと不妊を引き起こすこと.発症率が著しく高いこと.兆候と重症度が不釣り合いな症状.多様な形態を持つ病変が広く存在すること.浸潤度が高く広範囲かつ重度の癒着を伴うこと.ホルモン依存性が高くなりやすいなどの特徴を有していることです。 ホルモン依存性で.再発しやすい。
I. 子宮内膜症の臨床病理学的タイプ
1.腹膜内膜症：骨盤腹膜にできる様々な内膜症病変を指し.主に赤色病変（初期病変）.青色病変（典型的病変）.白色病変（古い病変）などがあります。
2.卵巣内膜症：嚢胞を形成することがあり.内膜症性嚢胞（通称「チョコレート嚢胞」）と呼ばれます。嚢胞の大きさや異所性病変の浸潤の程度により.以下のように分類されます。
I型：嚢胞の直径が2cm以下のものがほとんどで.嚢胞壁の付着力が弱く.手術で剥がすことが困難なもの。
タイプⅡ：さらにABCの3タイプに分かれる。
IIA型：卵巣皮質を巻き込んだ表在性の内封病巣で.嚢胞壁に達しておらず.機能性嚢胞と合併することが多く.手術中に剥離しやすいタイプです。
IIB：内膜着床病巣がチョコレート嚢胞の壁を侵食しているが.卵巣皮質との境界は明瞭で.手術中に剥離しやすい。
IIC：異所性インプラントが嚢胞壁に侵入し.周囲に進展している。 嚢胞壁は卵巣皮質に強固に付着しており.線維化や多発を伴う。 卵巣は骨盤外壁に癒着しており.サイズも大きいため.手術で剥がすことは困難です。
深在性浸潤性子宮内膜症（DIE）：深さ5mm以上に浸潤した病変が.子宮仙骨靭帯.子宮直腸溝.膣前庭.直腸膣中隔によく見られる。 もう一つは真性直腸膣中隔内膜症で.病変は腹膜の外側.直腸膣中隔内にあり.直腸膣子宮溝には明らかな解剖学的異常は認められません。
4.その他の部位の子宮内膜症：消化器系.泌尿器系（U）.呼吸器系（R）を侵し.瘢痕子宮内膜症（S）を形成するほか.稀に遠隔子宮内膜症を形成することがある。
エンドヘテロタキシーの病態について
子宮内膜症の病態は完全には解明されていないが.上皮化生と誘導というSampsonの説が有力である。
2.子宮内膜は.子宮腔外での接着・浸潤・血管新生の過程を経て.着床・増殖した後.発育する必要があります。
3.異所性子宮内膜におけるこれらのプロセスの完成には.全身および局所の免疫状態・機能.ホルモン.サイトカイン.酵素が重要な役割を担っている。
4.子宮内膜症の家族性集合体。
5.外部環境汚染（ダイオキシンなど）の影響も考えられます。
臨床症状および補助検査法
痛み：70～80％の患者さんが.病変の範囲と全く平行ではない程度の骨盤の痛みを感じています。{1} 月経困難症：典型的な二次的なもので.徐々に悪化します。{2} 月経時以外の腹痛：慢性骨盤痛）.{3} 性交痛.排便痛。{4} 卵巣内膜症嚢子の破裂で急性腹痛になることがあります。
2.不妊症：約50％の患者さんが併発して不妊症になります。
3.月経の異常。
4.骨盤内腫瘤。
5.子宮内膜症の特定部位：症状は周期的であることが多く.骨盤内膜症の臨床症状を併発することもある。 例えば.(1)胃腸内膜症：便の回数が増えたり.便秘になったり.便に血が混じったり.排便痛があるなどの症状がある。 (2) 尿路性器内膜症：頻尿や排尿痛.血尿.背部痛などがあり.さらには尿路閉塞や腎機能障害などを引き起こす。 (3) 呼吸器系の内異常：月経血喀出.気胸。 (4）瘢痕内膜異常症には.{1}腹壁：帝王切開などの手術後の切開痕に結節ができ.大きくなって月経時に痛む.{2}会陰：会陰切開痕や傷口に結節ができ.大きくなって月経時に痛む.などがあります。
6.婦人科検診：一般的に子宮は後方に位置し.可動性が悪いことが多い。子宮仙骨靭帯.直腸子宮陥没.後円孔に痛みを伴う結節.嚢胞性不活性子宮腫瘤が同時に存在することもある。
7.血中CA125検査：CA125値は通常軽度から中等度に上昇する。
8.画像診断：超音波検査は.主に卵巣内膜症嚢胞の診断に関連します。 典型的な超音波画像は.強い光点を持つ付属器領域の無響性腫瘤です。 磁気共鳴画像（MRI）は.骨盤外の子宮内膜症嚢胞や深部浸潤性病変の診断・評価に有用である。
9.その他：必要に応じて.静脈性腎盂造影検査（IVP）.膀胱鏡検査.大腸鏡検査等の補助的な検査を行う。
IV. 診断
1.痛み（月経困難症.慢性骨盤痛.性交痛など）.不妊症.骨盤内検査.画像診断.血清CA125検査などが重要な臨床診断の指標となります。
2.腹腔鏡検査は.現在.子宮内膜症の診断法として普遍的な方法である。 診断は主に腹腔鏡病変の形態に基づいて行われるが.そのすべてを病理学的に確認することは困難である。
3.特殊な部位：症状や対応する検査による。
V. 臨床病期
子宮内膜症の病期分類は.腹膜p卵巣病変の大きさと深さ.卵巣卵管癒着の程度と癒着の厚さ.直腸子宮溝の閉鎖の度合いに基づく1985年修正rAFS病期分類法が一般的である。 病期分類は.I期（顕微鏡的病変）：1～5点.II期（軽度）：6～15点.III期（中等度）：16～40点.IV期（重度）：40点以上の4段階に分類されます。
VI. 治療
治療の目的は.病変の縮小・除去.痛みの緩和・解消.生殖機能の改善・促進.再発の抑制・回避です。 治療において考慮すべき主な要素は.年齢.必要な妊孕性.症状の重さ.病変の範囲.過去の治療歴.患者さんの希望などです。 治療は標準化されたものと個別化されたものが必要です。 骨盤痛.不妊症.骨盤内腫瘤の治療は.別々に行う必要があります。 治療は.外科的治療.薬物治療.介入治療.生殖補助医療に分けられる。
1.外科的治療
-手術の目的は.病変を取り除き.解剖学的な構造を回復することです。 手術方法は.保存的手術.準根治的手術.根治的手術に分けられる。
-手術の種類と選択の原則
保存的手術：患者さんの生殖機能を維持するために.目に見える病変をできるだけ取り除き.卵巣内嚢胞の摘出や癒着の分離を行う手術で.若い患者さんや生殖機能の維持が必要な患者さんに適しています。
準急手術：子宮と病巣を切除するが.卵巣は温存する手術で.主に子供を望まないが卵巣の内分泌機能を温存したい方が対象です。
根治手術：子宮全体と両付属器.肉眼で見えるすべての病変を切除する。 生殖能力を必要としない高齢の患者さんで.症状が重い場合や.複数の治療がうまくいかなかった場合に適しています。
-補助的な手術：例えば.正中線の痛みに対するLUNAとPSNなど。
術前準備：術前の十分な準備と評価.手術のリスク.特に尿路や腸の手術損傷の可能性.腹腔鏡手術から開腹手術への転換の可能性などの十分な理解とインフォームドコンセント.特に病変が膣直腸領域に及ぶ深浸潤性内膜症に対する十分な腸の準備.深浸潤性の著しい副睾丸病変があれば術前に内膜の検査を行うなど。 尿管や腎臓に異常がないかを調べ.必要であれば泌尿器科や一般外科の補助が必要である。
-腹膜内膜症病変は可能な限り切除または破壊して縮小を図る。小さくて表層性の病変は焼灼または蒸散させるが.深い浸潤性の病変は切除する。
子宮内膜症嚢胞は.まず周囲の癒着を剥がし.嚢胞内のチョコレート状の液体を吸引して嚢胞壁を洗い流し.嚢胞切開部の周囲の線維性組織の輪を取り除き.正常卵巣組織をできる限り保護するために嚢胞壁をそのまま剥がす必要があります。 複合不妊症の場合は.子宮鏡検査と卵管洗浄を同時に行うことができます。
深く浸潤した子宮内膜症は.管理がより困難です。 病変が直腸や結腸壁に浸潤していない場合は.可能な限り病変を切除する。腸壁浸潤があっても腸管狭窄がない場合は.一般に腸壁や腸管の切除は勧められず.病変の縮小が望ましい。病変が大きく.腸管狭窄や腸管閉塞まで引き起こす場合は.腸管セグメントの切除や吻合を適切に実施する必要がある。
尿管内病変の場合は.病変の大きさに応じて.局所切除や膀胱部分切除が行われることがあります。
尿管内膜異常症は.病変の大きさや尿管閉塞の程度に応じて.癒着切除術や尿管部分切除術・吻合術が行われます。
瘢痕性尿管内膜疾患では.外科的治療が主体であり.薬物療法は無感覚なことが多い。
手術で取り除くことが困難な病変や.重要な臓器に損傷を与える危険性がある場合には.ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRH-a）などの薬物を手術前の3～6ヶ月間使用することが可能です。
癒着を切り離したり.子宮を切除して子宮血管や靭帯に対処する際には.尿管解剖に注意し.必要であれば尿管カテーテルを留置することを適応とする。 また.術後の患者さんには癒着防止剤を投与することも可能です。
2.薬物治療
治療の目的は.卵巣機能の抑制.尿管内炎の進行停止.尿管内病変の活動性低下.癒着形成の抑制などである。
選択の原則は.(1)基礎的な診断がついた症例に使用し.長期の「実験的治療」には使用しない.(2)標準的なプロトコルはない.(3)各プロトコルの効果は基本的に同じだが副作用が異なるので.薬の副作用を考慮して選択する.(4)患者の希望と経済的手段も考慮する.となっています。
使用可能な薬剤は.経口避妊薬.効果の高い黄体ホルモン.アンドロゲン誘導体.GnRH-aの4種類に大別されます。 代表的な薬物療法とその作用機序.副作用は以下のとおりです。
経口避妊薬：排卵を抑制するために合計6ヶ月間継続的または周期的に使用し.消化器症状や肝機能異常などの副作用は少ない。
プロゲステロン：1日20～30mgを2～3回に分けて6ヶ月間投与 MPAは効果の高いプロゲステロンを合成し.子宮内膜組織の形質転換を起こし.最終的に萎縮させるとともに.視床下部-下垂体-卵巣軸へのネガティブフィードバックを起こす。 副作用には.破綻性出血.乳房圧痛.体重増加.消化器症状.肝機能異常などがあります。
ダナゾール：1日600～800mgを2～3回に分けて6ヶ月間経口投与する。 ダナゾールは.アンドロゲン誘導体で.月経途中の黄体形成ホルモン（LH）の上昇を抑制し.排卵を抑制します。また.ステロイド合成に関与する各種酵素を阻害し.血中のフリーテストステロン濃度を上昇させる作用があります。 副作用は.毛髪の増加.気分の変化.声の肥大化など主に男性的な症状であり.リポタンパク質代謝への影響.肝障害.体重増加の可能性もあります。
Pregnatrienone：2または5mgを2～3回/週.6ヶ月間経口投与する。 プレグネノロンは.19-ノルテストステロンの合成誘導体で.プロゲステロンとエストロゲンに拮抗し.性ホルモン結合蛋白のレベルを下げ.血中の遊離テストステロンのレベルを増加させます。 副作用は主に抗エストロゲン作用とアンドロゲン作用で.基本的にはダナゾールと同じですが.重篤なものではありません。
GnRH-a：製剤により.月1回.3～6ヶ月間皮下及び筋肉内注射を行う。
GnRH-aは下垂体機能をダウンレギュレートし.その結果.薬剤が一時的にデポし.体内のエストロゲンが低下した状態になることがあります。 副作用は.ホットフラッシュ.膣乾燥.性欲減退.不眠.抑うつなど低エストロゲン血症による更年期症状が主であり.長期使用により骨量減少が起こる可能性があります。
-GnRH-a + Add-back：エストロゲンに対する感受性が組織ごとに異なるという「エストロゲン窓用量理論」に基づき.体内のエストロゲン濃度を.更年期症状や骨量減少を引き起こすことなく子宮外膜の増殖を刺激しない範囲（エストラジオール値30～40pg/ml）に維持すること。 これにより.治療効果を損なうことなく.副作用の軽減や治療期間の延長を図りながら.治療を行うことができます。
-アッドバックレジメン
エストロゲンとプロゲストゲンの併用療法：エストロゲン（CEE, Pemetrix）0,3～0,625 mg + プロゲステロン（MPA）2～4 mgを1日1回投与。
ティベロン（レビトラ）：1日1,25mg。
アッドバックに関する注意事項：アッドバックはGnRH-aを3ヶ月以上使用した場合に推奨され.症状の重さに応じて治療開始2ヶ月目から開始することができる；投与量は個別に決定し.可能であればエストロゲン値をモニターする。
3.月経困難症の治療について
治療方針：（1）不妊症と結節や付属器腫瘤が合併している場合は手術が望ましい.（2）合併症のない不妊症で付属器腫瘤がない場合は投薬が望ましい.（3）投薬がうまくいかない場合は手術も検討できる.などです。
治療法：手術：患者の状態に応じて保存的手術.半永久的手術.根治的手術を行い.適宜LUNAやPSNを使用する。
よく使われる薬物療法
-第一選択薬：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）または経口避妊薬のいずれか。 経口避妊薬は周期的または継続的に使用することができ.効果がある場合は継続し.効果がない場合はセカンドラインに切り替えることが可能です。
セカンドライン：プロゲスチン・アンドロゲン誘導体・GnRH-aがあり.GnRH-a＋Add-backが望ましいとされている。
長期使用による副作用を抑制するために使用することができます。
第二選択薬が有効でない場合は.手術を考慮する必要があります。
術前投薬：手術が困難な重症病変や重要な臓器を損傷する可能性がある場合.手術の難易度を下げるために3ヶ月の短期間.術前投薬を行うことができます。
術後の薬：具体的な状況に応じて.病変が軽い場合や手術が完了した場合はしばらく薬を使用せず.骨盤の病変が重い場合や病変が完全に切れない場合は.痛みの症状の有無に応じて3～6ヶ月間薬を使用することができます。
4.不妊症の治療
(3)腹腔鏡検査により.内膜症の病変と病期を評価できる (4)若年者で軽度から中等度の内膜症では.術後6ヶ月間は自然妊娠を期待し.妊活の指導を行う (5)ハイリスク因子（35歳以上.卵管癒着.低機能スコア.3年以上不妊.特に原発性不妊）を持つ患者には.腹腔鏡検査で内膜症が発見された場合。 (5) 高リスク因子（35歳以上.卵管癒着.機能スコアが低い.3年以上の不妊.特に原発性不妊の場合.中～重度の子宮内膜症.骨盤内癒着.病変の切除が不完全）を有する者には.生殖補助技術を積極的に用いて妊娠を補助すること。
アプローチ：保存的腹腔鏡手術により.病変を可能な限り除去し.癒着を切り離して解剖学的な修復を行います。 子宮内膜症性嚢胞を摘出する際には.正常な卵巣組織を保護するために特別な注意を払う必要があります。 卵管の開存性を確認するために術中卵管洗浄を同時に行い.子宮腔の状態を確認するために子宮鏡検査を実施します。
生殖補助医療：排卵制御/人工授精（COH/IUI）.体外受精-胚移植（IVF-ET）.患者さんの個々の状況に応じて行います。
-IUI。
COH/IUIの適応：軽度または中等度の子宮内膜症.軽度の男性因子（軽度の乏精子症など）.子宮頸管因子.原因不明の不妊症など。
IUI成功率と治療コース：1サイクルの妊娠率は約15％.3-4コースで不成功の場合.妊娠のモードを調整します。
-IVF-ET:
体外受精-ETの適応：重度の子宮内膜症.他の方法（自然妊娠.排卵誘発.IUI.術後治療を含む）の失敗.長期にわたる高度不妊症。
IVF-ET前のGnRH-a治療：妊娠の成功率を高めるために.IVF-ETの2～6ヶ月前にGnRH-aの前処置をすることが推奨されています。 治療期間は.患者さんの子宮内膜症の重症度や卵巣予備能によって調整されます（図1）。
VII.子宮内膜症患者におけるホルモン補充療法
ホルモン補充療法は.閉経後や根治手術後に患者のQOL向上のために行われる。ホルモン補充療法は患者の症状に応じて個別に行われる。子宮を摘出していても.内膜症巣が残存している場合は黄体ホルモンとともにエストロゲン補充療法（ERT）が推奨される。残存巣がない場合はERT単独でもよい。エストロゲンレベルに合致するよう.可能ならば血中E2レベルをモニターすべきである E2値は.エストロゲン値が「2高1低」の原則.すなわち子宮内膜症の症状を起こさず.再発もしない程度に高く.骨量減少を起こさない程度に低く.を満たすようにモニターする必要があります。
8.子宮内膜症の再発
手術及び標準的薬物治療により病変が縮小・消失し.症状が寛解した後に.臨床症状が治療前の水準に戻る.あるいは悪化する.あるいは子宮内膜症病変が再発することです。
治療の原則：一次治療の基本原則に従うが.個別対応とする。 卵巣内膜症嚢胞は.手術または超音波ガイド下穿刺と術後の薬物療法で治療することができます。 月経困難症の薬物療法後に再発した場合は手術を検討し.薬物療法が無効の場合は手術を検討し.高齢で不妊治療を必要とせず.症状が重い場合は根治手術を検討します。 複合型子宮内膜症嚢胞を有する不妊患者には.外科的治療または超音波ガイド下穿刺を行い.GnRH-aを3ヶ月投与した後にIVF-ETを行うことができます。複合型卵巣内膜症嚢胞を持たない患者には.GnRH-aを3ヶ月投与した後にIVF-ETを行うことが可能です。
IXp 子宮内膜症 悪性腫瘍
子宮内膜症に悪性腫瘍が発生することがあり.その発生率は約1％です。 (1)嚢胞径が10cmを超えるか.短期間に著しく増大する場合.(2)閉経後に再発する場合.(3)痛みのリズムが変化する.月経困難症の進行または持続する場合.(4)画像で固い構造または乳頭状構造を示し.カラードプラ超音波で病変部への血流が豊富.抵抗指数（RI）が低い場合.(5)血清CA125が著しく上昇（200U/ml超）の場合には悪性を疑ったほうがよいでしょう。
1.診断基準：{1}癌組織と子宮内膜症組織が同一病巣部位に共存している.{2}子宮内膜間質・腺などの組織学的相関がある.または古い出血がある.{3}他の原発腫瘍の存在が除外されている.または癌組織が子宮内膜症病巣に発生し他の部位から転移しない.{4}形態的に子宮内膜症から悪性腫瘍へ転移の証拠があるか.良性の子宮内膜症が存在し 子宮内膜症が他の部位から転移していないこと。
2.異型内皮腺トロフィー：{1}病理組織学的診断では.異型内皮腺上皮の異型または核異型の変化を指すが.基底膜を突破していない。 {2}診断基準は.濃く染色されたまたは淡い色調の核で.中程度から重度の不均質性があり.核/パルプ比が増加し.細胞が密集.複合またはクラスター化していることです。 3}の非定型内皮疾患の意義は.前癌状態.あるいは接合部腫瘍の状態である可能性がある。
悪性腫瘍の発生部位は主に卵巣で.膣直腸中隔p腹部や会陰切開部など他の部位に発生することはあまりありません。
4.治療：卵巣がん治療の原則に従う。
子宮腺筋症
子宮内膜腺と間充織が存在し.ホルモンの影響により出血や筋繊維結合組織の増殖が起こり.びまん性あるいは限局性の病変を生じる。
病因は不明で.主に子宮内膜浸潤説.その他に血管リンパ播種.上皮化生.ホルモンの影響などがあります。
臨床症状：{1}月経困難症：半数以上が進行性の悪化を伴う続発性月経困難症.{2}月経異常：過多月経.生理期間の延長.不正出血.{3}不妊.{4}子宮腫大.ほとんどが均質で球状だが.不均一で固く盛り上がることもある。
診断：初期診断は.症状.骨盤内検査.および以下の補助的検査に基づいて行うことができる：{1} 超音波検査では.後壁でより顕著な筋層の肥厚と子宮内膜線の前方移動を伴う子宮の拡大を認める。 MRIでは.子宮内のp信号強度が低く.境界のはっきりしない病変を示し.T2強調画像では.信号強度の高い病変と12mm以上の子宮内膜-子宮筋層接合部の拡大を示すことがある。 3}血清CA125値はほとんどの場合.上昇する可能性がある。 {病理検査は.診断のためのゴールドスタンダードである。
4.治療：{1}期待される治療：生殖能力を必要としない無症状の患者を観察することができます。 {手術療法が主で.子宮摘出術が根治的な治療法である。 生殖能力を維持する必要がある若年者では.局所切除や楔状子宮摘出術を行い.さらにLUNA.PSN.子宮動脈閉塞術を補助的に行うことができる。 月経量が増えても不妊治療の必要がない方には.子宮内膜除去術を行うことができます。 {3}薬物療法：子宮内膜症の場合と同様です。 {4}インターベンション治療（DSA）。 {不妊症の場合.妊娠補助前にGnRH-aで3～6ヶ月間治療.限局性病変や腺筋腫の場合.妊娠補助前に手術＋GnRH-aで治療すること。