特発性不妊症は.原因不明不妊症とも呼ばれ.利用可能な診断手段を用いても不妊の原因を特定できない不妊症の一種である。 男性不妊症の2389例（1996年）のグループを段階的に分析すると.精液異常が10％.精巣不全が9％.閉塞性6％.停留睾丸6％.精索瘤7％.その他7％.特発性25％となっています。 また.60％の症例で特発性であるという報告もあります。 診断のレベルはユニットごと.個人ごとに大きく異なることがわかる。 実は.この割合は科学技術の進歩とともに変化しており.特発性不妊の割合は時代の流れとともに確実に低くなっていきます。 一方.特発性不妊症は.あらゆるレベルの病院で設備が異なり.また.あらゆるレベルの医師が病因の診断にたどり着くための技術レベルが異なるため.確定的に受け入れられる診断のステップが難しいのです。 しかし.日常的な診断にもっと慎重な配慮と分析がなされ.可能な限り追加・改良された機器や技術が使用されれば.特発性不妊症の割合は確実に大幅に減少することができるだろう。 診断については.ケースバイケースで検討する必要がある。 I. 病歴から原因を探る 病歴には.不妊の素因となるものが反映されていることが多い。 例えば.性交渉の頻度と妊娠に必要な時間は比例する。 勃起不全（インポテンツ）.早漏（膣挿入前に射精してしまう）.不射精.逆行性射精などの性機能障害 ②職業歴 高温作業者.長距離運転手.放射線被曝歴.化学薬品被曝歴などは.精液品質に影響を与え不妊の原因になります ③疾病歴 おたふくかぜ睾丸炎.結核.チフス.インフルエンザ.梅毒などの疾病がある場合。 様々な手術が精子の発生や排出に影響を与える。 4.投薬歴 抗悪性腫瘍薬のシクロホスファミド.ビンクリスチン.サリチル酸アゾスルファジアジン.アンセリン.インスリン.コルヒチンなど精子の発生を阻害し生殖機能に影響を与える薬剤は数多く存在する。 多くの医師は.身体検査をせずに.単に病歴を聞いたり.精液検査で薬を処方したりしますが.これは絶対に間違っています。 身体検査は.病気の原因を知る重要な手がかりとなるため.①第二次性徴.②陰茎.③精巣.④副睾丸.⑤精管.⑥精索瘤を中心に.病気の原因となる細部を見逃さず.丁寧に総合的に行う必要があります。 3つ目は.精液分析で原因を探ることです。 精液分析は.精巣の造精機能に関する真の状態を知ることができるだけでなく.3ヶ月前の造精周期の開始時の状況を反映し.また副睾丸や副生殖腺の機能を知ることができるため.慎重に分析する必要があります。 しかし.多くのプライマリーケア病院で行われている精液分析は.あまりにも粗雑で簡素なものであり.分析的な判断を下すことはできません。 特発性不妊症の割合を減らすためには.精液検査を慎重かつ詳細に行い.各項目を検討し.必要であれば他の検査と組み合わせて原因を明らかにする必要があります。 精液のルーチン分析が正常で.女性パートナーの検査も正常な患者さんはたくさんいらっしゃいますので.精子の機能が正常かどうかを確認することが重要です。 現在.（1）精子と頸管粘液の相互作用試験.（2）精子膜の完全性.（3）タームヒューの反応評価.（4）精子と卵の相互作用の評価などが可能である。 1988年の世界保健機構の報告によると.男性不妊症6,407例のうち.検査により免疫学的要因と診断されたのは2,9％で.そのうち原発性不妊症の2,7％が免疫学的要因.続発性不妊症の4,0％が免疫学的要因によるものであった。 したがって.以下の条件を満たす原因不明の不妊症患者には.抗精子抗体を調べる必要がある：（1）生殖器管の損傷または感染歴.（2）精液分析異常：精子密度＜20×10/ml.生存率＜20％.正常形態＜70％.精子凝集.精液液化遅延.（3）非精液性疾患を伴う無精子症.（4）性交後試験不良.（5）透明帯への精子透過率 ハムスター卵試験における異常 6つ目は.精液の生化学的分析による原因究明です。 精液は.精子と精液漿の2つの部分から構成されています。 精液漿は.精巣上体.精嚢.前立腺.尿道球腺.傍尿道腺など.いくつかの副性器からの分泌物の混合物である。 それぞれ代表的な物質を持っています。 そのため.精液中のサイン物質を個別に測定することで.各臓器の機能を把握することができる。 1.果糖 精漿中の果糖は.精嚢から分泌される。 したがって.フルクトース含量の測定は.精嚢の機能の予備的な指標となりうる；2.酸性フォスファターゼとクエン酸 精漿中の酸性フォスファターゼとクエン酸は前立腺の特殊分泌物で.その含量の測定は前立腺の機能を判定できる；3.カルノーシン 精漿中のカルノーシンは主に副睾丸と精嚢から由来し.精液中のカルノーシン量を観察すれば副睾丸と精嚢の機能を判定できるが.現在は臨床的には副睾丸機能の把握に多く使用されている。 精液中のカルニチンの定量は.フルクトースの定量と組み合わせれば.精巣上体の機能.精嚢の機能の臨床的評価や閉塞部位の判定に一定の価値がある。4.精巣上体のグリコシダーゼは活性が高いので.精液中のˉglycosidase活性の定量は精巣上体の機能検査指標となる。 男性の生殖活動に関係するホルモンは.視床下部.下垂体.精巣から分泌されます。 静的試験や加振試験で測定することができる。 前者は.卵胞自発ホルモン（FSH）.黄体形成ホルモン（LH）.プロラクチン（PRL）.テストステロン（T）.エストラジオール（F2）の血中濃度を測定し.不妊症の原因を特定します。 後者は.内分泌異常の部位をさらに詳しく知ることができる。 精巣生検から原因を探る 精巣生検は.精子形成の機能や精子障害の程度.精巣のアンドロゲン合成能力.その障害の原因などを直接評価することができます。 そのため.精巣生検は男性不妊症の診断に直接役立つだけでなく.治療法の選択や予後の根拠となる多くの有用な情報を提供することができます。 近年.精巣生検は再認識され再評価され.ホルモン測定や染色体解析の進歩により.特定の生検の適応が減少しましたが.組織学的に直接証明できることから.依然として貴重な診断方法です。 精管切除は男性不妊症の診断においてルーチンな検査ではありませんが.特定のケースでは診断の判断に決定的な役割を果たすことがあります。 精巣機能不全も精管の閉塞を引き起こしますが.画像診断の必要はありません。 精管の数珠状の変化は結核の病理であり.血管造影では不規則な縁と拡張した部分を持つ内腔の拡大が確認される。 精管や精嚢の石灰化は.高齢者.特に糖尿病の方.また精管感染症の方にも見られます。 統計によると.男性不妊の原因のうち.細胞遺伝子の異常は約10〜25％を占めています。 健康であっても.生殖腺に影響を与える染色体異常や遺伝子異常があり.不妊症になる人もいます。このような人は.結婚して普通の性生活を送ることができますが.子供を持つことはできません。 したがって.特発性不妊の場合は.染色体検査を行う必要があります。 不妊症の原因となる染色体異常は.数的異常と構造的異常に分けられる。 染色体が46本より多いか少ない場合は.数的異常とみなされます。 2.構造異常 染色体が破壊され.修復酵素の働きで再び接着された結果.構造異常が発生する。 男性不妊症や配偶者の習慣性流産に大きな意味を持つ。 あらゆる種類の異常が正常な精子形成過程に影響を及ぼし.不妊の原因となる。 無精子症や乏精子症では.構造異常の発生率が高くなります。 分子生物学的には.Y染色体長腕に精子形成に関わる遺伝子が存在することが確認されており.その遺伝子が欠損すると無精子症や高度乏精子症になることから.Azoospemia factor（AZF）と名づけられた。 したがって.無精子症や高度乏精子症の患者に対してAZFを検査することで.これらの「原因不明」な症例の原因を明らかにすることができます。 生殖能力を得るためには.精子は有効な運動装置（尾部）.無傷の先体.無傷の核を持ち.さらにセグメントがうまく結合している必要があります。 しかし.これらの構造の完全性と機能は.精液分析用の通常の顕微鏡では測定が困難である。 そのため.透過型電子顕微鏡を使って精液中の精子を観察することで.細胞内構造の異常が多く見つかり.不妊症の真の原因を解明することができるのです。 精液の電子顕微鏡検査が必要な条件とは？ 不妊症には多くのバリエーションがあり.確定的な適応を行うことはできませんが.以下のことを考慮する必要があります：（1）精液検査で正常密度.正常運動性.「正常」形態を示すが.不妊が長引く.および/またはハムスター卵子貫入試験で陰性となることが繰り返しある.（2）「正常」形態で精子活性がないまたは異常である.（3）精子活性がない。 (2) 精子が本当に死んでいるのか.それとも尾部超微細構造の欠陥のために運動性が損なわれているのかを区別するために.「正常な」形態を持つ不活性または異常運動精子； (3) 精液分析で見られる正常な頭部の形と大きさを一般に欠く精子.例えば.未発達の先体.異形成または切断した先体を除くための小さな頭部； (4) 数ヶ月または数年の間隔で精液検査で変化がない.あるいは…. (5)精液の品質が悪い原因を正確に知りたい場合。 電子顕微鏡検査で異常が見つかり.精液検査を繰り返したり.さらなる調査を行った上で.治験治療を終了し.他の治療法を選択するよう患者さんに勧めることもあります。